張鴻雁趙云霞

1）駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店463000 2）鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052

腦癱高危兒是臨床懷疑腦癱而又不能明確確診的一種臨床過渡性診斷，是嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一大類綜合征。這種現(xiàn)象是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒各種原因引起的腦部非進行性損傷所致，臨床表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種癥狀［1］。目前主要指6月齡以內(nèi)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的高危嬰兒，是目前新生兒科較常見疾病之一，神經(jīng)元損傷是其重要的病理機制［2］，可導致患兒多重功能問題，如果不能得到有效治療，甚至可影響兒童及成年期［3-4］。腦癱高危兒的診斷依賴于神經(jīng)系統(tǒng)評估、神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)和臨床危險因素識別的組合［5-7］。因此，診斷通常很復雜甚至延遲，通常發(fā)生在1～2歲或更大的年齡。因此，需早期預警、確診和治療，從而在大腦快速生長和神經(jīng)可塑性期間得到部分或完全改善，使患兒更好地融入社會。

近年來，在腦癱高危兒中優(yōu)先使用神經(jīng)電生理評估整個聽覺通路功能，尋找聽神經(jīng)周圍及中樞性損害的證據(jù)，對于圍生期大腦有可能受到影響的嬰幼兒，兒童神經(jīng)學家特別建議堅持系統(tǒng)檢測和全面聽力學評估［8］，不論是否存在并發(fā)癥和運動損傷。聽性腦干反應（auditory brainstem response，ABR）作為神經(jīng)電生理評估的重要工具已廣泛被認可。ABR是醫(yī)學聲源刺激聽神經(jīng)后通過特殊方式記錄到的神經(jīng)生物電信號，主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波組成，其出波情況、潛伏期、波幅等情況均可反映聽通路由周圍到中樞的神經(jīng)纖維的傳導狀態(tài)和神經(jīng)元的同步化情況，對于嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育成熟度評估具有重要意義。研究認為ABR在腦癱高危兒聽力損害及預后方面能有效反映腦癱高危兒腦損害嚴重程度，可作為聽力損失、腦損害程度評估及預后的有效手段［9］。

本文主要研究ABR針對腦癱高危兒中樞性損害的協(xié)同診斷價值。與其他作者對于Ⅴ波潛伏期［3］以及Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間期研究［10］不同，本文對引起腦癱高危兒ABR中樞性損害的各種因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017-01—2019-12駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室進行篩查的2 177例臨床診斷為腦損傷綜合征嬰幼兒的ABR結果，年齡18 d～3歲。其中ABR正?；純? 586例，異常591例。ABR異常患兒中呈現(xiàn)中樞性損害283例，男224例，女59例；周圍性損害237例；混合性（中樞并周圍）損害71例，男59例，女12例。本研究對象為ABR中樞性及混合性（中樞并周圍）患兒，共354例。

1.2 主要檢查設備和方法ABR測試儀器為日本光電MEB-9404C誘發(fā)電位儀。所有測試患兒均使用10%水合氯醛［11］灌腸誘導入睡后家長懷抱進行測試。記錄電極貼于記錄側(cè)乳突位置（A1、A2），頭頂正中（Cz）貼參考電極，接地電極置于頭部以外任何皮膚裸露處或前額（FPz）。電阻＜20 Ω，帶通0.1～3 kHz，掃描時間10 ms，耳機給聲，按Click刺激方式［12］，極性交替，采用的刺激強度為聲壓級（SPL），常規(guī)一般為105 dB，作為掩蔽的對側(cè)耳為減去40 dB的白噪聲，波形分化差或不能引出的采用120 dB。刺激頻率11 Hz，靈敏度采用μV級，常規(guī)0.5 μV，疊加至波形穩(wěn)定為止，必要時調(diào)節(jié)增益。分化差或重復性差者需要多次重復測試，直至確定為準確的結果；觀察指標為ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，是否出波良好、重復性、波潛伏期（PL）、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ的波峰間期（IPL）以及Ⅴ波閾值，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ比值，左右耳PL及IPL的雙側(cè)耳間差（ILD）；Ⅴ波閾值從高到低進行采用預估法測評，每5 dB作為一個階梯，以Ⅴ波消失的上一階段作為閾值，Ⅴ波閾值≤30 dB SPL為正常指標。各年齡段正常范圍參照本實驗室標準。

1.3 分類標準制定根據(jù)本實驗室標準，將ABR異?；純悍譃橐韵?種類別：周圍性損害、中樞性損害及混合性損害。確診ABR中樞性損害標準：Ⅰ波分化良好，波幅、潛伏時均在同年齡段正常值范圍；Ⅲ、Ⅴ波中1～2個波分化不良或Ⅲ、Ⅴ波潛伏時明顯長于同年齡段正常值，或Ⅲ～Ⅴ波峰間期延遲，或Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ＞1；混合性損害：同一患兒周圍性損害與中樞性損害并存者；包括同一側(cè)或雙側(cè)耳中樞合并周圍性損害，或一側(cè)耳中樞性損害合并另一側(cè)耳周圍性損害。所有包含ABR中樞性損害的患兒納入本研究標準。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料以率（%）進行統(tǒng)計描述。Ⅴ波閾值升高（按不同分貝亞組）和不同年齡亞組各檢測數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗，P＜α’為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ABR中樞性損害的各種具體情況Ⅲ波潛伏時延遲128例，Ⅴ波延遲14例，Ⅲ、Ⅴ波均延遲110例；其中Ⅲ波分化不良45例，Ⅴ波分化不良1例，Ⅲ、Ⅴ波均分化不良16例；雙側(cè)Ⅲ波潛伏時差增大2例，雙側(cè)Ⅴ波潛伏時差增大2例，Ⅲ波波幅明顯低于對側(cè)1例，Ⅲ、Ⅴ波均明顯低于對側(cè)6例；Ⅲ-Ⅴ峰間期延遲17例；Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ＞1共22例。

2.2 ABR中樞性損害患兒單雙耳損害結果對比ABR中樞性損害患兒中單耳受損168例，占確診患兒47.5%；雙耳受損186例，占確診患兒52.5%，組間對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 ABR中樞性損害嬰幼兒單雙耳異常比較［n（%）］Table 1 Comparison of abnormal results of unilateral and bilateral ears in infants with the classification method of central lesion by ABR［n（%）］

2.3 ABR中樞性損害患兒左右耳損害結果對比確診354例患兒共540只耳受損，單耳受損中左耳受損79例（47.0%），右耳受損89例（53.0%），組間對比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 ABR中樞性損害嬰幼兒左右耳異常比較［n（%）］Table 2 Comparison of abnormal results of left and right ears in infants with the classification method of central lesion by ABR［n（%）］

2.4 ABR中樞性損害患兒Ⅴ波閾值分析ABR中樞性損害患兒中，Ⅴ波閾值最低30 dB，最高90 dB；354例受損540耳各分貝段由低到高分為4組進行統(tǒng)計，結果顯示30～40 dB組156耳（28.9%），45～50 dB組271耳（50.2%），55～60 dB組81耳（15.0%），65～90 dB組32耳（5.9%）；其中65～90 dB組均為混合性損害患兒。低分貝組到高分貝組對比及各亞組間兩兩比較均具有極顯著性差異（P＜0.001）。

2.5 ABR中樞性損害嬰幼兒不同年齡段檢測結果比較各亞組之間對比具有極顯著性差異（P＜0.001）；各亞組兩兩對比，1～3月齡和4～6月齡、7～9月齡和1～3歲、10～12月齡和1～3歲差異無統(tǒng)計學意義（P＞α’），其他亞組對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜α’）。見表3。

表3 ABR中樞性損害嬰幼兒不同年齡段檢測結果比較［n（%）］Table 3 Comparison of results in different age groups［n（%）］

2.6 典型案例見圖1、圖2。

圖1 男嬰，4個月10天，Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延遲，Ⅰ～Ⅲ峰間期延遲，Ⅴ波反應閾增高Figure 1 Male infants，aged 4 months and 10 days，with delayed latencies of waveⅢand waveⅤ，delayed interpeak of waveⅠ-Ⅲand increased response threshold of waveⅤ

圖2 女嬰，4個月26天，Ⅲ波分化不良，Ⅴ波反應閾增高Figure 2 Female infant，aged 4 months and 26 days，poor differentiation of waveⅢ，increased response threshold of waveⅤ

3 討論

嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病一直以來得到廣泛關注和研究［13-14］。ABR對嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的早期判斷和預估正被逐漸認識和研究［15-16］。本組受檢患兒2 177例，ABR呈現(xiàn)中樞性損害354例，占總體受檢患兒16.3%。分析ABR各波產(chǎn)生機制，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分別起源于耳蝸或與毛細胞相連接的聽神經(jīng)樹突的突觸后電位、腦干內(nèi)側(cè)上橄欖神經(jīng)核和中腦下丘部的中央核團區(qū)，Ⅲ波或已進入中樞端［17］。分析ABR中樞性損害的因素，包含以下多個方面：Ⅲ、Ⅴ波單獨或Ⅲ、Ⅴ波均延遲；Ⅲ、Ⅴ波單獨或均出現(xiàn)分化不良；雙側(cè)Ⅲ、Ⅴ波潛伏期差增大（＞0.3 ms），以延長側(cè)為病變側(cè)；Ⅲ、Ⅴ波波幅明顯低于Ⅰ波或明顯低于對側(cè)（＞1/2）；Ⅲ～Ⅴ峰間期延遲；Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ＞1等。本文顯示中樞性損害病例中以Ⅲ波潛伏期，Ⅲ、Ⅴ波潛伏期聯(lián)合延遲最常見；其次為Ⅲ波分化不良，Ⅲ波分化不良包括波幅平坦、波形畸變、重復性差等因素；Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ＞1則明確提示聽神經(jīng)通路的中樞段神經(jīng)傳導障礙或髓鞘發(fā)育延遲。

本組354例ABR中樞性損害患兒中單耳受損與雙耳受損對比未見明顯差異。確診354例患兒共540只耳受損，單耳受損中左耳受損與右耳受損對比無明顯差異，與既往研究［4］顯示ABR在新生兒和孤獨癥譜系患兒中存在右側(cè)偏側(cè)優(yōu)勢結果不同，或與本文樣本量小或其他因素有關，需在以后的工作中進一步研究驗證。

本文顯示Ⅴ波閾值最低30 dB SPL，最高90 dB SPL；30～40 dB組占比28.9%，45～50 dB組占比50.2%，55～60 dB組占比15.0%，65～90 dB組占比5.9%，其中65～90 dB組均為混合性損害患兒。兩兩對比均有顯著性差異（P＜0.001），提示ABR中樞性損害患兒Ⅴ波閾值升高在低分貝組更常見。中樞性損害嬰幼兒Ⅴ波閾值增高主要集中在50 dB以下（79.1%），提示ABR中樞性損害的患兒并非真正的外周聽力損失，而是腦干反應閾值的相對升高。隨訪結果顯示，隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，ABR閾值幾乎會進一步下降或最終達到或接近正常。伴周圍性損害的混合性損害患兒中，無論周圍性損害為感音神經(jīng)性或傳導性聽力損失，當周圍性損害病因去除后，Ⅴ波閾值均會明顯降低。部分患兒Ⅴ波閾值接近正常（30～40 dB SPL），而僅僅是波形分化或其他形式異常，亦應引起足夠重視，進行積極干預，應早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)心理方面異常避免漏診，避免孤獨癥障礙性疾病形成［18-22］。當患兒ABR資料顯示Ⅰ波潛伏時、波幅均正常而Ⅴ波閾值輕度升高時，更應提醒臨床引起充分重視。

本文ABR中樞性損害嬰幼兒不同年齡段所占比例為1～3月齡為44.6%，4～6月齡為35.9%，7～9月齡為7.6%，10～12月齡為2.8%，1～3歲為6.2%，各亞組對比有顯著性差異（P＜0.001）；亞組間兩兩比較顯示，1～3和4～6月齡發(fā)病率最高，兩亞組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞α’），與其他亞組間對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜α’）；9月齡后發(fā)病率顯著減少，提示早期開展嬰幼兒ABR篩查對于患兒早期診斷、早期干預和積極治療具有重要的臨床意義。本文354例患兒中ABR呈現(xiàn)單純中樞性損害283例（79.9%），混合性損害71例（20.1%），提示ABR周圍性損害與中樞性腦損害常見共存，臨床應進行綜合評估和治療。

根據(jù)以上資料的回顧性分析，ABR中樞性損害的分類方法在腦癱高危兒的診斷中具有重要的臨床意義，在腦癱高危兒的診斷時需充分考慮這一特點。結構MRI有較好的空間分辨力，能直觀反映腦解剖形態(tài)，但目前研究的參數(shù)都是間接性指標［23-24］，MRI尚不能作為可靠的神經(jīng)功能學診斷依據(jù)。且由于MRI噪聲大，患兒難以配合，部分患兒須改變方案進行有輻射的頭顱CT檢查。將臨床、神經(jīng)電生理學與結構MRI和CT［25］在腦癱高危兒領域綜合應用，未來有希望發(fā)現(xiàn)可靠的神經(jīng)功能學診斷依據(jù)，有助于腦癱高危兒早期診斷和早期干預。

在腦癱高危兒中，除少數(shù)較重周圍性聽力損失外，嬰幼兒中樞性聽神經(jīng)損害的癥狀很難被家長察覺和臨床常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。進行ABR常規(guī)篩查，早期發(fā)現(xiàn)ABR中樞性損害，對于早期診斷、干預、治療、治愈、阻止病情進一步進展具有重要的社會和經(jīng)濟價值［26-27］。雖然目前ABR不是腦癱高危兒最理想的診斷手段，卻是嬰幼兒聽力診斷的必用程序，檢查手段安全、簡單、快捷，不存在創(chuàng)傷和輻射，費用不高，家長懷抱增加安全感有利于檢查順利進行，操作手段及臨床分析方法易為神經(jīng)電生理醫(yī)生所掌握，能為腦癱高危兒中樞性損害的診斷和治療提供早期重要價值，值得臨床進一步研究和應用，以造福更多的患兒和家庭。