張詩蕓　楊淑榮

【摘要】總結楊淑榮教授從氣陰虛痰瘀滯辨治聲帶白斑的臨床經驗。楊淑榮教授認為聲帶白斑的病機為氣陰耗傷、痰瘀壅滯于聲戶，治療以益氣養(yǎng)陰、散瘀化痰為法，隨證加減，臨證配伍。文章對臨床典型醫(yī)案進行整理分析，總結楊淑榮教授對聲帶白斑的治療原則、內外兼治及遣方用藥特點，為聲帶白斑臨床治療提供借鑒。

【關鍵詞】聲帶白斑;氣陰虧虛;痰瘀壅滯;辨證論治;楊淑榮

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0085-03

Summary of Yangshurong's Experience in Treating Vocal Cord Leukoplakia

ZHANGShiyun¹YANGShurong^2△

1.Jiangxi University of Chinese Medicine，Nanchang 330004，China;

2.Jiangxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

Abstract：The experience of Professor Yang shurong's experience in treating vocal cord leukoplakia was summarized. Professor Yang thinks the fundamental pathogenesis of vocal cord leukoplakia is Qi and Yin Deficiencies， Phlegm and Stasis.The therapeutic principle for vocal cord leukoplakia is benefit vital energy and nourish Yin，and removing blood stasis and resolving phlegm，to restore voice. Professor Yang add or subtract according to the evidence， and match at the time of diagnosis. This article? analyzes classic clinical medical cases to summarize Professor Yang Shu-Rong's views on the treatment principles and the characteristics of prescription and medication for vocal cord leukoplakia.This article offers lessons for clinical treatment of vocal cord leukoplakia.

Key words：Vocal Cord Leukoplakia; Qi and Yin Deficiencies; Phlegm and Stasis; Holistic Diagnosis and Treatment ;YangShurong

聲帶白斑是聲帶黏膜上皮增生和異常角化所發(fā)生的白色斑片樣表現，發(fā)病與吸煙、嗜酒、吸入刺激性物質、胃咽反流等造成的黏膜慢性炎癥刺激有關，該病多見于40歲以上男性^[1]?；颊咭月曀弧⒀矢?、咽異物感明顯等不適為主要癥狀，在中醫(yī)屬“慢喉喑”的范疇。

吾師楊淑榮師承于國家名老中醫(yī)謝強教授，為謝氏五官科第七代傳人，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省名中醫(yī)，多年的臨證工作中，楊淑榮教授認為該病多由氣陰耗傷，痰瘀壅滯于喉竅，法以益氣養(yǎng)陰、散瘀化痰治療，在臨床上療效顯著，現將楊淑榮教授治療原則及遣方用藥特點總結如下。

1 現代醫(yī)學認識

聲帶白斑是指聲帶表面或邊緣附著由黏膜上皮增生和異常角化所致的白色斑片樣物，塊狀隆起，咯吐不去，常伴聲帶黏膜水腫或充血^[1]。其病理改變包括黏膜的急慢性炎癥增生、鱗狀細胞增生和輕、中、重度非典型異型增生。聲帶白斑并非都屬于癌前病變，大多數為良性或炎性病理改變，如聲帶黏膜的急慢性炎癥增生和鱗狀細胞增生^[2]。本病的惡變率取決于上皮細胞不典型增生的程度，在MA Lijing等^[3]的研究報告中顯示有6. 1%的患者會發(fā)生癌前病變、原位癌和浸潤性癌變，其中中重度非典型增生患者癌變的幾率最高^[4]，需行現代醫(yī)學手術治療。早期炎性改變和輕度不典型增生的聲帶白斑患者通過中醫(yī)藥保守治療可改善癥狀體征及減少術后復發(fā)^[5]。

2 探本溯源，闡釋病機

聲帶白斑在喉鏡下可見聲帶黏膜邊緣呈現發(fā)白色的斑片斑塊或疣狀隆起物，在中醫(yī)范疇屬于“痰瘀互結”之證，但楊淑榮教授認為本病實屬本虛標實之證候，肺脾之氣陰虧虛，氣停津滯，煉痰成瘀，致痰瘀壅滯于聲戶，變生濁物，影響聲門開合。隨著現代生活水平的提高，人們生活習慣發(fā)生改變，致使聲帶白斑的病因病機越發(fā)復雜。過度發(fā)聲、熬夜勞累皆可損傷肺脾氣陰，而聲戶高居于上，氣虛無以載津上承，氣不布津，津阻成痰，喉失滋養(yǎng);加之現代人群普遍生存壓力較大，思慮傷脾，脾土反侮肝木，土壅木郁則易氣滯生瘀，嗜酒食辣則邪熱郁結，煉液為痰，痰瘀壅滯于聲戶而變生濁物，致聲門開合不利。楊淑榮教授在多年臨床工作中發(fā)現，聲帶白斑患者尤以氣陰虛痰瘀滯證為多見，肺脾氣陰虧虛是發(fā)病的基礎，而痰瘀壅滯為病理產物貫穿于全病程，以氣陰虛損為本，痰瘀壅滯為標。

3 培土生金，同氣相求

楊淑榮教授認為雖喉病系肺系疾病，仍應重視從脾胃論治。蓋脾者，肺之母也。若咽喉病者兼脾土虛者，母病及子，中焦乏源則肺系愈虛;肺病日久則盜母氣，亦累及脾臟。如《素問·示從容論》所述：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經氣不為使。”肺之真陰損傷，可累及脾精外泄，故楊淑榮教授強調在臨證中應時時顧護中焦。中焦如漚，變化水谷，注精微上于肺脈，中焦運化失司則津停液阻、痰滯濁聚，挾瘀互結于聲門而變生本病，故在治療咽喉病的過程中顧護中焦氣機尤為重要，可助痰濁散、血瘀化。

楊淑榮教授認為多數聲帶白斑患者出現咽干梗阻、聲澀難出、體倦肢重等癥狀，均與脾土運化失職有關，脾土虛氣血生化乏源，喉門失養(yǎng)則見咽干梗阻;土弱則谷氣不足，宗氣生成乏源，胸中大氣乏而聲澀難出;濕氣不去，困滯四肢則體倦肢重，故臨證過程中楊淑榮教授善用白術、砂仁、茯苓等健脾燥濕，化痰和中之藥，脾健則氣津自復，咽喉得養(yǎng);濕去則痰濁自化，再配伍清熱活血、化痰散結之桃仁、浙貝、海藻等，使壅滯于喉門的痰瘀消散，喉門清利。楊淑榮教授認為肺脾同屬太陰經脈，同氣相求^[6]，脾土生肺金，而金旺則營衛(wèi)調和，脾安于內不受邪，兩者依從附和，互補協(xié)調，母病子病，母安子安，故楊淑榮教授臨證時顧護中焦、培土生金，疏肝健脾，以杜生痰之源，以復氣津。

4 內外相合，效如桴鼓

楊淑榮教授注重內外治法結合，除了給聲帶白斑患者開處內服的中藥湯劑外，還應用外治法協(xié)同治療，包括針刺法、耳穴壓豆及嗓音發(fā)聲訓練為一體的治療方案，以疏經通絡、益肌開音。楊淑榮教授注重針藥結合，在體針上取穴精簡，常用穴為咽安1號（位于頸側下頜角正下方）、開音1號（位于頸正中線甲狀軟骨上緣向外旁開1寸，距人迎穴0.5寸）、開音2號（位于頸正中線甲狀軟骨下緣向外旁開1寸，距水突穴0.5寸）、廉泉穴及合谷穴。咽安穴與開音穴均為謝強教授經驗穴^[7]，局部針刺意在舒緩喉肌緊張狀態(tài)，益氣散瘀，通絡開音;廉泉屬任脈與陰維脈之會，針刺該穴可刺激到喉上神經的內臟感覺纖維^[8]，從而達到理氣活絡、利咽開音的功效。合谷穴為興奮轉移灶取穴，對下部遠端大腸經原穴合谷行瀉法較強刺激， 陽明經多氣多血，使合谷處的興奮度強于病灶局部， 從而抑制病灶炎性增生興奮， 促使聲戶痰瘀消散^[9]。耳穴常取咽喉、扁桃體、氣管、肺、脾、神門、內分泌，予王不留行籽貼壓，達到刺激耳部相應的臟腑反應區(qū)，糾正陰陽失衡，輔助治病。此外楊淑榮教授發(fā)現患者錯誤的發(fā)聲方式并指導患者進行正確的發(fā)聲訓練，囑患者發(fā)氣泡音進行咽部肌肉放松練習，及進行胸腹聯(lián)合呼吸，如狗喘氣式訓練。同時注重對患者心理疏導，囑患者保持心情平和，忌抑郁，禁硬起音發(fā)聲。楊淑榮教授運用多種特色中醫(yī)療法，內外相合，能明顯改善聲帶白斑患者的癥狀體征和嗓音質量。

5 圓機活法，驗案舉隅

患者舒某，女，66歲，江西南昌人，于2020年6月15日初診?；颊咧髟V為聲嘶、咽干，伴發(fā)音費力2周，有聲帶白斑切除術病史4年。患者于2016年10月18日因聲嘶、咽痛不適前往醫(yī)院就診并行聲帶白斑切除術，自訴術后創(chuàng)面恢復良好，余癥悉除。近期因多言而出現聲嘶，伴發(fā)音費力2周，繼前往醫(yī)院就診并行喉鏡檢查，結果示：雙側聲帶白斑。醫(yī)院建議手術治療，但患者欲保守治療故前來就診?，F癥見：聲音嘶啞、發(fā)音費力、咽干不適，易疲勞，不耐多言，面色少華，無惡心嘔吐吞酸，二便平，舌淡偏紫，苔白膩，脈細弦滑。電子鼻咽喉鏡示：咽后壁少許淋巴濾泡增生，雙聲帶充血，雙側聲帶前中1/3段見白斑樣新生物附著，咯之不去，聲帶運動可，閉合欠密。西醫(yī)診斷：聲帶白斑;中醫(yī)診斷：慢喉喑。辨證為氣陰兩虛， 痰瘀壅滯;治以益氣養(yǎng)陰，散瘀化痰。處方：白花蛇舌草15 g，浙貝母10 g，南沙參10 g，茯苓15 g，木蝴蝶5 g，黨參15 g，香附10 g，五味子5 g，桔梗5 g，薄荷6 g，桃仁10 g，紅花5 g，生牡蠣20 g，海藻10 g。共7劑，每日1劑，水煎內服。針灸處方：合谷、廉泉、咽安1號、開音1號、開音2號，先針下部合谷穴，再針局部穴，針刺咽安1號時針尖朝口腔斜刺0.5～0.7寸，針刺開音2穴時針尖均朝向喉結部斜刺0.5～0.7寸^[7]，平補平瀉，留針過程中囑患者采用謝氏呼吸吐納法以調整呼吸，深吸慢呼，吸氣時舌抵上腭以交通任督，呼氣時舌放下，待津涎滿口時徐徐咽下。留針30分鐘，隔日1次。針刺后用王不留行籽貼壓耳穴，隔日1次，交替單耳貼壓;囑患者忌食辛辣，忌抑郁，宜聲休，并進行每天約半小時的發(fā)聲練習。

二診：2020年6月22日， 患者發(fā)音費力情況稍好轉，面色較紅潤，疲乏感減輕，但聲嘶無明顯改善，咽干仍在，舌淡偏紫、苔薄白膩， 脈細弦滑。繼守上方加石斛15 g。共7劑，每日1劑，煎服法同上。針刺及耳穴壓豆治療如前，醫(yī)囑同前。

三診：2020年6月29日，患者聲嘶有所減輕，疲乏感消失，咽干大減，舌偏紫，苔薄白，脈弦細。間接喉鏡示雙聲帶充血改善，白斑樣新生物附著范圍有所減小。處方：當歸10 g，赤芍10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花5 g，柴胡6 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，甘草6 g，玄參10 g，海藻10 g，昆布10 g，白花蛇舌草10 g，浙貝母10 g，木蝴蝶10 g。共7劑，每日1劑，其他治療及醫(yī)囑同前。

四診：2020年7月5日，發(fā)聲大有改善，音色較前悅朗，咽微干，舌淡苔白，脈滑。復查電子鼻咽喉鏡結果示：左聲帶表面尚平整，右聲帶前中邊緣仍稍增厚，雙側白斑樣新生物基本消失，運動良好，閉合佳。予以第三診方去生地、加石斛10 g、南沙參10 g，共14劑以鞏固療效，每日1劑，煎服法如前，調攝法同上。隨訪至今3個月，患者聲嘶改善，情況穩(wěn)定。

按語：患者有聲帶白斑切除術病史，聲戶素虛，又加之近來多言，病灶復起。多言損氣則不耐勞累，發(fā)音費力;氣虛無以載津，津阻成痰，氣滯成瘀，痰瘀壅滯于聲戶則聲嘶、咽干不適;脾氣素虛，氣血乏源，不榮于上則面色少華。楊淑榮教授認為該患者證屬氣陰虧虛，痰瘀壅滯證，法當從氣陰論治，治其根源，痰瘀自去。楊淑榮教授認為當固本為要，補其脾氣，氣能生津，兼以消腫散結。方用黨參、甘草以緩益脾氣，培土生金;香附助行氣不滯，痰無以聚;五味子生津又斂精;加白花蛇舌草、浙貝母、木蝴蝶消腫散結、利喉開音;桃紅藥對散瘀最要;生牡蠣為軟堅散結之尖兵，配伍海藻可去痰濕結滯;治上焦如羽，運用薄荷、藥引桔梗以輕清載藥于上而利咽。二診時患者訴耐力好轉，咽干仍在，楊淑榮教授考慮到患者服用前方后氣虛明顯改善，繼守前方，加益胃生津之石斛以改善咽干癥狀?；颊呷\時聲嘶及咽干明顯好轉，楊淑榮教授認為當下應去結滯于喉竅的瘀痰為主，兼顧護津液，以散瘀化痰為要，轉方為會厭逐瘀湯加減，氣行血行則瘀血自去，并配伍之白花蛇舌草、浙貝母、木蝴蝶以散結化滯，利咽開音。四診時患者音色較前悅朗，少許咽干，故去生地防滋膩助痰阻津，加石斛、南沙參以益肺胃津、滋養(yǎng)聲戶。楊淑榮教授臨證時無不體現以益氣養(yǎng)陰、散瘀化痰為法，顧護中焦脾氣津;用藥之余，還運用針刺配合耳穴壓豆以疏通氣血，通絡開音，痰濁瘀血自去則聲戶清利，聲出悅朗;此外，楊淑榮教授指導聲帶白斑患者進行嗓音發(fā)聲訓練，以養(yǎng)成良好的發(fā)聲方式和習慣。

6 小結

聲帶白斑雖是臨床難治性疾病之一，但近年來許多醫(yī)者運用中草藥和中醫(yī)特色療法治療本病，能有效改善輕中度聲帶白斑患者癥狀體征與預防術后復發(fā)，故醫(yī)者在治療前進行臨床分型，可避免不必要的手術治療，運用中醫(yī)特色療法亦可達到較好的臨床療效。楊淑榮教授認為本病辯治應病證結合，注重氣陰調節(jié)，以及痰瘀消散，顧及中焦，補虛瀉實，固本之氣陰，祛滯喉之邪，以恢復聲門的正常開合，同時在合理飲食、調暢情志下，配合針藥和正確的嗓音發(fā)聲訓練，能明顯改善聲帶白斑患者的癥狀體征和嗓音質量。楊淑榮教授對聲帶白斑疾病已經形成一個具有確切療效和鮮明中醫(yī)特色的診療方案，值得學習推廣。

參考文獻

[1]孔維佳，周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：511.

[2]楊慶文，徐文，葉京英，等.聲帶白斑124例臨床及病理分析.? 聽力學及言語疾病雜志，2011（19）：425-427.

[3]MA L J，WANG J，XIAO Y，et al. Clinical classification and treatment of leukokeratosis of the vocal cords[J].Chin Med J （ Engl），2013，126（18） ： 3523-3527.

[4]GALE N，MICHAELS L，LUZAR B， et a1.Current review on squamous intraepithelial lesions of the larynx[J].Histopathology，2009，54（6）：639-656.

[5]丁小龍，趙榮祥. 中醫(yī)藥診治聲帶白斑研究進展[J]. 浙江中西醫(yī)結合雜志，2016，26（1）：95-98.

[6]張挺，李其忠.“同氣相求”的理論內涵及其對中醫(yī)學的影響[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報，2008，22（2）：23-25.

[7]謝強，楊淑榮，黃冰林.旴醫(yī)謝強五官針灸傳珍[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016：36-37.

[8]孫秀頎，周鴻飛.廉泉與旁廉泉局部解剖與吞咽障礙治療相關性探討[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報，2016，18（8）：147-149.

[9]楊淑榮，謝強，陳小瑞，等.謝強教授五官科特色針灸療法[J]. 中國針灸，2011，31（1）：65-67.

（收稿日期：2021-04-06 編輯：陶希睿）