葦莖湯加味治療小兒鼻淵驗案舉隅

盧萍靜　李雨晴　陳四文

【摘要】文章總結陳四文主任醫(yī)師治療小兒鼻淵的臨證經驗。陳四文主任認為鼻淵病機本質與葦莖湯病機存在相似之處，皆為痰（濕）熱瘀結，并強調本病早期化瘀排膿的重要性。臨床上將此方化裁用于治療小兒鼻淵，無論是急性、慢性，均取得明顯療效，并舉隅醫(yī)案二則，以供臨床參考。

【關鍵詞】葦莖湯;兒童;鼻淵;臨床經驗

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0092-03

Experience of Weijing Decoction in Treating Children Sinusitis

LU Pingjing¹LI Yuqing¹CHEN Siwen^2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350000，Chian

2.Xiamen TCM Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361000，China

Abstract：This paper summarizes the clinical experience of chief physician Chen Siwen in treating Children Sinusitis. Chen thinks that the essence of the sinusitis is similar to that of weijing decoction， both of which are phlegm （dampness） heat and blood stasis， and emphasizes the importance of removing blood stasis and purulent in the early stage of the disease. Clinically， this prescription has been used to treat Children Sinusitis， both acute and chronic， and has achieved good curative effect. Two medical cases are cited for clinical reference.

Key words：Sinusitis;Weijing Decoction; Children;Clinical Experience

鼻淵是以鼻流濁涕為主要臨床表現(xiàn)的疾病，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急、慢性鼻-鼻竇炎。目前西醫(yī)常用抗生素、鼻噴激素等藥物治療本病，雖短期內可快速緩解患兒癥狀，但易復發(fā)，且可能出現(xiàn)胃腸道不適、過敏、鼻干燥等不良反應^[1]，中醫(yī)藥治療本病具有其自身優(yōu)勢。陳四文主任醫(yī)師善用中醫(yī)藥治療小兒疾病，臨床常用葦莖湯加味治療小兒鼻淵。葦莖湯出自醫(yī)圣張仲景所著的《金匱要略》中，具有清肺化痰、活血排膿功效，原方主要用于治療肺癰，陳四文主任根據(jù)其病機及臨床經驗總結出本方應用要點：濕、痰、熱、瘀四大病理因素，并在臨床中用葦莖湯加味治療小兒鼻淵，取得明顯療效，現(xiàn)總結如下。

1 葦莖湯病機證治特點及治療演變

《金匱要略》原方記載：“《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。”指出本方是治療肺癰的專方?！帮L舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多濁唾沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”說明肺癰初為外邪客肺，肺失宣降而咳，肺主水，調節(jié)全身水液代謝，故當邪犯于肺，肺失宣降，生濕生痰，咳吐濁唾沫。久病則傷及肺之血脈，肺助心行血，全身血脈皆經過肺的氣體交換而后運行周身，血為熱凝，熱盛肉腐，釀結成膿，故咳吐大量膿血痰，可有腥臭味?！夺t(yī)方發(fā)揮》指出本方為治療痰熱內盛，熱壅血瘀之證?！督饏T方歌括》認為此方以治療濕熱證為主。后世溫病學家對本方進行了繼承和創(chuàng)新，將葦莖湯加減用于治療痰熱、痰濕或濕熱引起的咳、喘疾病^[2]。葉天士^[3]強調其活血行氣、調暢肺氣作用，將本方用于濕熱、風溫等溫邪所致的肺氣郁閉、肺失清肅，累及膀胱、三焦之類的疾病，大大擴寬本方的使用范圍。可見，本方初期主要用于治療肺癰，經過后世醫(yī)家發(fā)揮，發(fā)展成治療痰濕熱邪所致的各種肺系疾病。然各醫(yī)家應用本方大多強調其清熱化痰排膿之效，陳四文主任認為其兼有的化瘀之功，對于鼻淵的治療尤為重要。

2 小兒鼻淵特點與葦莖湯證對應關系

2.1 癥狀特點皆濁 濁，從水，本義指濁水，即水不清、液體渾濁。阮巖^[4]主編的《中醫(yī)耳鼻喉科學》中對鼻淵的定義為鼻流濁涕，量多不止，可見鼻淵之涕為不清、渾濁狀。臨床常見鼻淵之黃膿黏涕，或黃綠涕，或白黏涕，即為濁，濁涕是本病臨床主要鑒別點。黃膿涕可見于急鼻淵及慢鼻淵急性發(fā)作期，白黏涕多見于慢鼻淵。陳四文主任采用中醫(yī)取象比類思維方法，認為鼻淵所見的鼻流濁涕猶如肺葉生瘡所致的咳吐濁唾、腥臭膿痰，皆有濁、膿的特點。且濁涕、膿涕為不清之水，痰亦為稠濁之水，兩者本質同源于水。肺開竅于鼻，在液為涕，為貯痰之器，兩者皆為肺臟宣降失常的病理產物。

2.2 病機關鍵皆為濕熱痰瘀 病機為疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的基本原理，實為現(xiàn)代醫(yī)學講述中的病理一詞，即疾病的本質^[5]。病機為病之機要，為疾病的關鍵。中醫(yī)看病講求辨證論治，而辨證論治的核心目的為辨清病機，不同病，只要病機相同，可選同一方，即“異病同治”。陳四文主任認為，小兒鼻淵病理關鍵為濕（痰）熱與瘀互結。而葦莖湯病機關鍵亦為熱毒留滯于肺，上犯于鼻，痰瘀互結，故可用葦莖湯治療鼻淵。

鼻淵雖有多個證型，但各個證型的關鍵病理因素仍為濕、熱、痰、瘀四大病理因素，且瘀對于本病的治療亦為關鍵之一。陳四文主任認為，急鼻淵常見肺經風熱、膽火郁熱證，慢鼻淵常見脾虛濕濁證。小兒為“純陽”之體，陽常有余，即使外感風寒之邪，也極易化熱，加上小兒常易脾虛，脾虛又易夾積，積而郁熱，故“熱”邪在本病中起重要作用。小兒肺常不足，對外界抵抗力弱，且肺為嬌臟，不耐邪侵，外感風熱之邪襲肺，肺宣發(fā)肅降功能失常，津液輸布障礙，邪熱煉津為濁液（痰液），濁液（痰液）上犯于鼻，發(fā)為鼻淵。小兒肝常有余，肝膽互為表里，膽氣上通于腦，膽火上炎，下滲于腦，發(fā)為鼻淵。小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，若調護失宜，飲食不當，過食生冷或難以消化食物，損傷脾胃，脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱膠著，困阻鼻竅，發(fā)為鼻淵。此外，本病早期易產生瘀血之象，一方面，邪氣侵襲，內傳鼻竇，邪熱煎熬血中津液成瘀;另一方面，小兒竇腔狹小，感邪竇口易阻塞，局部血行不暢而成瘀。瘀血既是病理產物，又是致病因素，瘀血和濕濁痰液相結合，濕熱痰瘀，難解難分，難以除盡，故鼻流膿涕，反復發(fā)作，遷延不愈。因此，本病無論是在急性期或慢性期，化瘀排膿當貫穿始終。

3 葦莖湯組方特點

在方藥組成方面，葦莖湯方劑配伍也和小兒鼻淵病機吻合。本方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣、桃仁四味藥物組成?，F(xiàn)代葦莖常用蘆根代替，張錫純^[6]在《醫(yī)學中衷參西錄》里寫道：“葦之根居于水底，其性涼而善升，患大頭瘟者，愚常用之為引經要藥，是其上升之力可到腦部，而況于肺乎？且其性涼能清肺，中空能理肺氣，而又味甘多液，更善滋養(yǎng)肺陰，則用根實勝于莖明矣。”可見用蘆根效果更好。方中蘆根為君，甘寒善清肺熱，其形中空，專于利竅，既清熱又通利鼻竅。輔以薏苡仁色白味淡，功善除濕;瓜瓣即冬瓜仁，清熱化痰祛濕，兩藥與蘆根相伍，增強清熱宣肺排膿之效。佐以桃仁，活血助消癰。諸藥合用，共奏清熱化痰，化瘀排膿之功，這與鼻淵病機本質濕熱痰瘀互結相吻合，故全方能使鼻淵之濁涕消散，濕熱痰瘀解，鼻竅得通，疾病向愈。

4 葦莖湯在小兒鼻淵中的應用

雖然葦莖湯關鍵病機為濕熱痰瘀蘊肺，但陳四文主任臨床根據(jù)辨證結果，將其與其他經方合用，治療各種類型鼻淵，無論是肺經風熱型，膽火郁熱型，脾虛濕濁型，隨證加減，靈活化裁，每獲良效，擴寬了本方的使用范圍。

4.1 葦莖湯加味治療急鼻淵 對于急鼻淵患兒，證屬肺經風熱者，予桑菊飲合葦莖湯加減;證屬膽腑郁熱者，予取淵湯合葦莖湯加減。外感熱邪較重者，予加大桑葉、菊花、柴胡劑量，佐加金銀花、連翹以增強疏風散熱之力;肺熱甚者，予加魚腥草、黃芩清泄肺熱;痰熱重者，加大蘆根、冬瓜仁，并予加瓜蔞、萊菔子、葶藶子增強泄肺化痰下氣之效;膿涕明顯者，予加白芷、皂角刺增強排膿之效;鼻塞明顯者，予加白芷、細辛、蒼耳子、路路通宣通鼻竅。

4.2 葦莖湯加味治療慢鼻淵 對于慢鼻淵患兒，證屬脾虛濕濁者，予六君子湯合葦莖湯加減。脾虛明顯者，予加大黨參、白術、茯苓劑量以增強健脾之效;兼有自汗惡風，肺氣虛弱者，予加玉屏風散益氣護衛(wèi)，方中重用黃芪;伴有打噴嚏、鼻癢等風寒之邪者，予加桂枝、白芍、防風調和營衛(wèi)，解表祛風;兼有陰虛者，予加麥冬、玄參、沙參、墨旱蓮滋養(yǎng)陰液;若陰虛明顯者，去薏苡仁減少陰傷之弊;夾積者，予加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、神曲等健脾消食。

5 病案舉隅

5.1 急鼻淵 患兒，女，5歲2個月，2020年9月22日初診，以鼻塞、流涕、咳嗽半月為主訴就診。家長訴病初因受涼而出現(xiàn)鼻塞，打噴嚏，隨即出現(xiàn)流黃膿涕，量多，咳嗽，曾就診于外院，診斷為“急性上呼吸道感染伴急性鼻竇炎”，予藥物口服治療后打噴嚏、鼻塞癥狀減輕，仍反復流涕、咳嗽。就診時仍有少許鼻塞，流淡黃黏涕，伴咳嗽，夜間睡前及晨起明顯，咳甚可吐出黃膿痰，喜摳鼻，鼻衄兩次，納可寐安，大便1～2日1行，質地偏干。查體可見鼻腔內黃黏涕，咽部稍充血，咽后壁可見黃涕;舌質紅苔花剝。辨病為急鼻淵，證屬肺經風熱，予桑菊飲合葦莖湯加減：桑葉9 g，菊花6 g，桔梗6 g，連翹8 g，蘆根9 g，生甘草3 g，冬瓜子8 g，桃仁5 g，薏苡仁8 g，川芎5 g，白芷5 g，玄參9 g，仙鶴草9 g，7劑，水沖服，分2次，早晚飯后溫服。二診，2020年10月8日，諸癥明顯減輕，未再鼻衄，訴時腹脹，稍口臭，舌紅苔花剝，稍膩。上方去桑菊飲、仙鶴草，加路路通6 g、辛夷6 g、雞內金9 g、炒枳殼6 g，繼服7劑。三診，2020年10月13日，諸癥好轉，繼服二診方7劑而愈。

按：四診和參，辨病為急鼻淵，證屬肺經風熱?；純翰〕鯙橥飧酗L寒之邪，隨即寒邪郁而化熱，邪熱于肺，肺氣失宣，煉津為痰，痰熱上犯鼻竅，發(fā)為鼻淵，故予桑菊飲合葦莖湯化裁，桑菊飲疏散風熱，葦莖湯清肺化痰、化瘀排膿，加用川芎加強化瘀之功，使痰濕瘀解，白芷宣通鼻竅，仙鶴草收斂止血而止衄，因患兒大便偏干，故加玄參滋養(yǎng)陰液，又防薏苡仁傷陰之弊，諸藥合用，既外散風熱，又內清肺熱，且起通竅化瘀排膿之效。二診時考慮風熱已祛，鼻衄已止，故去桑菊飲、仙鶴草，加路路通、辛夷增強宣通鼻竅之力，兼有食積，加雞內金消食化積，時腹脹加炒枳殼理脾胃之氣。效不更方，故三診時以二診之方繼服7劑鞏固療效。

5.2 慢鼻淵 患兒，男，6歲6個月，以反復鼻塞、流涕、咳嗽2年余為主訴。2019年9月24日初診。家長訴癥狀每于感冒之后復發(fā)或加重，曾就診于我院耳鼻喉科，鼻內鏡示：右側下鼻甲腫大，診斷“慢性鼻竇炎”，予鼻噴激素、鹽水洗鼻等治療后癥狀雖有緩解，但易反復。既往有變應性鼻炎、扁桃體肥大病史。就診時見：鼻塞，流白黏涕，咳嗽，偶咳出白痰，晨起清嗓，伴咽癢，大便溏。查體：鼻腔少量黏涕，雙側鼻粘膜蒼白，扁桃體I度腫大，咽后壁白色泡沫涕;舌淡紅，舌苔白稍膩。辨病為慢鼻淵，證屬脾虛濕濁，予六君子湯合葦莖湯加味：陳皮5 g，姜半夏4 g，黨參5 g，茯苓9 g，麩炒白術9 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，白芷6 g，蘆根10 g，炒冬瓜子10 g，桃仁5 g，生薏苡仁9 g，黃芩8 g，雞內金8 g，路路通6 g，徐長卿8 g。7劑，水沖服，分2次，早晚飯后溫服。二診，2019年10月8日，鼻塞、流涕癥狀減輕，基本不咳，續(xù)予前方加減調理半月后，再次就診時家長訴癥狀基本消失。

按：四診和參，辨病為慢鼻淵，證屬脾虛濕濁，因患兒素體脾虛，濕濁內蘊，外感邪氣，濕熱合邪，上犯鼻竅，發(fā)為鼻淵。予六君子湯和葦莖湯加減，六君子湯健脾祛濕，葦莖湯清肺化痰祛濕、化瘀排膿，兩者合用，扶正祛邪兼顧，健脾同時不忘清肺，清肺不忘祛濕，扶正不留邪，祛邪不傷正。加黃芩清熱，桂枝祛風又溫陽，路路通、白芷宣通鼻竅，徐長卿抗過敏^[7]。諸藥合用，共奏益氣健脾、清熱祛濕、化瘀排膿之效。效不更方，故二診時續(xù)予前方調理半月。

6 小結

陳四文主任以濕、熱、痰、瘀四大病理因素作為葦莖湯臨床應用要點，證以“濕、熱、痰、瘀”為病機關鍵，將其加減用于治療小兒鼻淵，但又不拘泥于治療鼻淵，更是將本方用于治療小兒哮喘、反復咳嗽、肺炎等疾病。臨床上凡是病屬濕熱痰瘀互結者，皆可將本方化裁使用。

參考文獻

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（收稿日期：2021-04-12 編輯：陶希睿）