李向磊,杜奇濤,魯?shù)轮?,韓寶鑫
1.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊 261053;2.濰坊市中醫(yī)院,山東 濰坊 261041
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是最常見(jiàn)的骨科疾病之一,調(diào)查顯示,全球約7%的人患有KOA,超過(guò)約5億人[1],由于社會(huì)老齡化和平均體質(zhì)量指數(shù)(bodymass Index,BMI)的增加,其發(fā)病率逐步上升[2]。KOA發(fā)病機(jī)制主要包括慢性機(jī)械負(fù)荷、炎癥和機(jī)體代謝因素等,最終導(dǎo)致滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失,可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、跛行甚至畸形[3-4],是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量下降和引起殘疾的主要原因,給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于藥物保守治療無(wú)效或者終末期KOA的患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是一種有效減輕疼痛、增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍,糾正下肢力線,恢復(fù)功能的方法[5]。但TKA后仍有部分患者存在持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛、下肢疲軟、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等問(wèn)題[6-8]。因此,術(shù)后是否可以早期快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能是患者對(duì)TKA最關(guān)注的方面。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“折瘍”范疇[9],病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),以氣血不足、肝腎虧虛為本,以筋脈痹阻為標(biāo),治療以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛為主。筆者將獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用于TKA后患者,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料本研究共選取2019年6月至2020年12月在濰坊市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科就診的90例KOA行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組45例,對(duì)照組45例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。所有患者均為自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)。
表1 兩組患者一般資料比較 (±s,例)
表1 兩組患者一般資料比較 (±s,例)
注:K-L分級(jí):Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)
組別 n 年齡/歲 性別(男/女)BMI/kg·m-2分級(jí)Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)K-L病程/月對(duì)照組 45 64.09±5.42 16/29 24.44±2.63 11 34 40.13±5.38治療組 45 65.27±5.56 12/33 25.03±2.15 13 32 39.56±5.19 t/χ2值 1.017 0.829 1.167 0.294 0.816 P值0.312 0.362 0.247 0.588 0.672
1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》[10]診斷為重度KOA并Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上患者;②首次行單側(cè)骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);③年齡≤75歲;④BMI≤28 kg·m-2;⑤膝關(guān)節(jié)前后向以及側(cè)向穩(wěn)定;⑥患者與家屬知情并同意參加本研究。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①對(duì)研究藥物存在禁忌證、過(guò)敏者;②既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者;③合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;④合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥;⑤無(wú)法有效控制的心腦血管疾病、糖尿病及其他嚴(yán)重的慢性疾病;⑥合并認(rèn)知功能障礙患者、精神類疾病患者。
1.3 治療方法兩組患者均行單側(cè)膝關(guān)節(jié)TKA,均由同一名主任醫(yī)師完成,同一組醫(yī)師輔助進(jìn)行,選用同一生產(chǎn)廠家的同款假體,兩組術(shù)后均給予預(yù)防感染、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓等處理。(1)對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始每日給予常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練。具體如下:①手術(shù)當(dāng)天:患者早期康復(fù)在手術(shù)完成,轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室即開(kāi)始,指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng),促進(jìn)靜脈回流、減少下肢深靜脈血栓形成。②術(shù)后第1-7天:患者去除引流管后,即刻行下地站立以及在助行器幫助下負(fù)重行走;在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下患者使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passivemotion,CPM)訓(xùn)練儀器上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)由0°~45°開(kāi)始,并每日增加10°~15°,每次訓(xùn)練0.5 h,每天兩次;主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括直腿抬高訓(xùn)練、下肢提重訓(xùn)練、坐位屈膝訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及臥位屈曲膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10~20 s,每次訓(xùn)練0.5 h,每天兩次。③術(shù)后7~14 d:主要以日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練為主。繼續(xù)并加強(qiáng)之前訓(xùn)練項(xiàng)目,同時(shí)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練,本體感覺(jué)訓(xùn)練,步態(tài)以及步行速度訓(xùn)練,上下樓梯訓(xùn)練。(2)治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯加減(濰坊市中醫(yī)院提供中藥顆粒制劑),藥物組成:獨(dú)活20 g,桑寄生30 g,紅花15 g,秦艽15 g,當(dāng)歸15 g,茯苓20 g,熟地黃15 g,川牛膝15,白芍15 g,杜仲15 g,白芥子9 g,川芎10 g,肉桂6 g,防風(fēng)6 g,黨參6 g,甘草6 g,細(xì)辛3 g。每日1劑,分早晚兩次溫水沖服。兩組均治療14 d。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanalogue scale,VAS)
VAS是目前公認(rèn)的最普遍使用的疼痛評(píng)定方法[11],“0”分代表無(wú)疼痛,“10”分代表完全不能忍受的疼痛。
1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)記錄患者主動(dòng)最大屈膝角度以及最大伸膝角度。
膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度=最大屈膝角度-最大伸膝角度
1.4.3 美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital for specialsurgery,HSS)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能。HSS功能評(píng)分包括疼痛、功能活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等??偡譃?00分,得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。HSS功能評(píng)分是評(píng)估TKA膝關(guān)節(jié)功能改善的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。
1.4.4 “起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(the time up and go test,TUGT)主要用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力和預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)[13]。該試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、快速的功能移動(dòng)測(cè)試。要求患者穿日常鞋子,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)出“開(kāi)始信號(hào)”時(shí),患者從座椅起立,向前行走3 m越過(guò)障礙物后,轉(zhuǎn)身走向座椅,最后轉(zhuǎn)身坐下。記錄患者從起身行走到再次坐下的總時(shí)間,TUGT時(shí)間越短表示運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。
1.4.5 6分鐘步行試驗(yàn)(6 m inute walking test,6MWT)6MWT最早是用于測(cè)定慢性心肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo),目前已經(jīng)被認(rèn)為是一種有效的測(cè)試TKA患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的方法[14]。醫(yī)務(wù)人員測(cè)試并記錄患者盡可能快速和安全的步行6 min內(nèi)所行走距離(m)。該測(cè)試是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后運(yùn)動(dòng)功能變化的可靠和敏感的方法。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者治療前后VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間比較治療后,兩組患者VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間均顯著降低,且治療組顯著低于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者治療前后VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間比較 (±s,分)
表2 兩組患者治療前后VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間比較 (±s,分)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05
組別 n 時(shí)間VAS TUGT對(duì)照組 45 治療前6.61±1.24 9.12±0.98 45 治療后 2.13±0.79* 7.38±0.46*治療組 45 治療前 6.69±1.02 8.99±0.90 45 治療后 1.73±0.81*#6.81±0.31*#
2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、HSS功能評(píng)分、6MWT比較治療后,兩組患者ROM、HSS功能評(píng)分、6MWT均顯著升高,且治療組顯著高于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、HSS功能評(píng)分、6MW T比較 (±s)
表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、HSS功能評(píng)分、6MW T比較 (±s)
注:與本組治療前比較,#P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,*P<0.05
組別 n 時(shí)間 ROM/度 HSS功能/分 6MWT(l/m)對(duì)照組45治療前95.60±11.04 49.44±3.66 355.56±40.82 45治療后107.53±5.97*65.62±3.04* 426.67±39.37*治療組45治療前 94.39±10.52 50.60±4.24 366.76±38.30 45治療后115.24±4.91*#70.04±3.31*#456.33±41.26*#
近年來(lái),TKA作為KOA的外科手術(shù)已得到廣泛實(shí)施,并取得了良好的長(zhǎng)期療效[15-16]。術(shù)后前兩周是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的黃金時(shí)期,適度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練,減少手術(shù)應(yīng)激并發(fā)癥的發(fā)生,可以有效預(yù)防局部組織粘連,避免關(guān)節(jié)囊攣縮,增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高功能訓(xùn)練效果。有研究發(fā)現(xiàn),TKA患者術(shù)后滿意度只有82%~89%,其中術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙是影響TKA術(shù)后患者滿意度的重要因素[17]。目前,早期TKA患者的常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案主要目的是提高膝關(guān)節(jié)肌肉力量,增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍,增強(qiáng)并改善TKA患者的步態(tài)[18-19]。但即使完成了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的TKA患者仍有行走緩慢、上下樓梯困難等運(yùn)動(dòng)功能障礙的現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)功能障礙的持續(xù)存在意味著需要為T(mén)KA手術(shù)患者找到更為有效的治療策略。
中醫(yī)認(rèn)為,腎藏精,主骨生髓,肝藏血,在體合筋?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出,膝為筋之府。由此可見(jiàn),膝關(guān)節(jié)病變,責(zé)之于臟腑主要與肝腎相關(guān)。TKA屬于中醫(yī)學(xué)“折瘍”范疇,證屬本虛標(biāo)實(shí),TKA患者多為中老年人?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半?!北咎摓楦文I虧虛,脾胃虛弱,機(jī)體正氣不足,氣血化生乏源,筋骨失于濡養(yǎng)。TKA術(shù)中往往需要大面積的截骨、松解內(nèi)外側(cè)副韌帶等軟組織,不可避免地出現(xiàn)較多的出血滲血,機(jī)體正常組織遭到破壞,傷及氣血津液,不利于TKA術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。標(biāo)實(shí)是指脈絡(luò)受損,假體植入,氣血運(yùn)行不暢,聚而為痰為瘀,留置關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),阻礙氣機(jī)。并且“邪之所湊,其氣必虛”,風(fēng)、寒、濕外邪易乘虛而入,痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié),不通則痛。本虛標(biāo)實(shí),相互影響,則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)不利及下肢疲軟等癥狀。張璐在《張氏醫(yī)通》記述“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之”,更明確指出了膝關(guān)節(jié)疼痛與肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪關(guān)系密切。故在治療上應(yīng)以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛為主。
獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》,是治療腰腿痹痛的經(jīng)典名方,具有補(bǔ)氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛之功[20-22]。獨(dú)活寄生湯正切合TKA術(shù)后患者的病因病機(jī)。方中獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、肉桂功擅祛散風(fēng)濕、疏通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛,黨參、茯苓、甘草、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎即八珍湯去白術(shù),能夠補(bǔ)益氣血,桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨。諸藥配伍,相得益彰,標(biāo)本同治,扶正祛邪,補(bǔ)益氣血而不戀邪,舒筋通絡(luò)而不傷正。李軍等[23]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯灌胃治療兔膝關(guān)節(jié)炎模型能夠顯著降低兔膝關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平。鄺高艷等[24]研究顯示,獨(dú)活寄生湯可以有效降低關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及NO的含量,發(fā)揮抗炎作用,從而改善患者臨床癥狀。吳昊[25]研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)活寄生湯能夠顯著改善TKA術(shù)后患者VAS,降低對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求,提高膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分,表明該方有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用,可促進(jìn)TKA術(shù)后功能康復(fù)。
中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)原則,在治療TKA術(shù)后早期康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究顯示,治療后,在膝關(guān)節(jié)疼痛方面,獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組VAS下降程度優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組,說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練減輕TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛效果更好。在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面,治療組ROM改善程度顯著大于對(duì)照組,表明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練更能有效地提高TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在下肢運(yùn)動(dòng)功能方面,兩組患者均能提高HSS功能評(píng)分、降低TUGT時(shí)間、增加6MWT行走距離,并且聯(lián)合治療優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練,提示獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善TKA術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能療效更加顯著。綜上所述,獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者早期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),加快全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。
綜上,獨(dú)活寄生湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)KOA患者TKA后早期運(yùn)能影響較大,能改善患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢運(yùn)動(dòng)功能。