李丹博,崔青榮,周慶偉
河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000
原發(fā)性支氣管肺癌(以下簡稱“肺癌”)是臨床上常見的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)已居惡性腫瘤類疾病的首位[1],而非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的發(fā)病率占肺癌總?cè)藬?shù)的80%~85%[2]。隨著腫瘤生物學、基因組學和分子生物學的發(fā)展,靶向治療的研究和臨床應用已成為當前肺癌領(lǐng)域的熱點[3]。NSCLC存在多種腫瘤的驅(qū)動基因[4],其中,EGFR、EML4-ALK融合基因是目前最重要的兩種驅(qū)動基因。肺癌的病機可概括為正虛邪實,正虛多為脾胃氣血生化乏源,邪實多為痰濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)。中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌具有顯著優(yōu)勢,不僅能夠扶助正氣,增強體質(zhì),預防腫瘤的轉(zhuǎn)移復發(fā),還可以適度抑制癌癥病灶進展,減輕臨床癥狀[5]。本研究通過標準化的統(tǒng)計分析方法,對EGFR、EML4-ALK基因突變的NSCLC患者進行證候研究,期待能為中醫(yī)藥結(jié)合靶向治療提供依據(jù)。
1.1 病例來源所有病例均為2018年3月至2019年1月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院就診,病理學診斷為NSCLC,分子學檢測EGFR、EML4-ALK的其中一項突變,未行放化療且尚未應用靶向藥物治療的患者。
1.2 入組標準
1.2.1 診斷標準①西醫(yī)診斷標準:參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]和文獻[7],病理類型參照《2015年WHO肺癌組織病理學分類標準》,TNM分期標準[8]。②中醫(yī)診斷標準:參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]。
1.2.2 病例納入和排除標準(自擬)
1.2.2.1 納入標準①NSCLC患者,病理或細胞學診斷明確,病理類型和臨床分期明確,相關(guān)基因(EGFR、EML4-ALK)其中一項突變,未行放化療,且尚未應用靶向藥物治療者;②18歲≤年齡≤75歲,性別不限;③臨床資料完整,且有臨床不適癥狀;④能夠進行言語交流。
1.2.2.2 排除標準①合并其他腫瘤;②正在參加其他藥物臨床試驗;③合并有嚴重的呼吸衰竭,心、肝、腎、腦血管疾病,內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)疾病者。
1.3 研究方法
1.3.1 制定中醫(yī)證候信息表通過專家咨詢,臨床觀察,檢索文獻,從重要性和確定性角度篩選指標,制定中醫(yī)證候調(diào)查表[10-11],主要包括:一般信息,臨床癥狀,舌苔與脈象等。
1.3.2 調(diào)查方法本研究采用橫斷面方法,研究人員能夠有效與被調(diào)查者進行溝通,如實記錄,一律用“1”代表有此癥狀,“0”代表無此癥狀。如實記錄并及時查漏補缺,以確保資料的準確性。
1.3.3 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析審查、核對回收的中醫(yī)證候調(diào)查表,確保其真實性和有效性后,釆用Epidate軟件建立數(shù)據(jù)庫,錄入信息。使用SPSS 24.0軟件對錄入信息進行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計分析:定性指標由頻率和百分比來描述。定量指標符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差(±s)描述,不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)描述。多因素分析使用聚類分析方法,探討EGFR、EML4-ALK不同基因突變的NSCLC證候分布特點及規(guī)律。
1.3.4 質(zhì)量控制本研究嚴格按照納入標準進行病例采集。研究人員錄入數(shù)據(jù)過程中采用一人錄入,一人核對的方法,盡可能地減少誤差。經(jīng)過聚類分析和因子分析方法,在“證候-證素-證型”辨證過程中,結(jié)合兩位具有副高級職稱以上的專家指導意見,確保分析結(jié)果準確合理。
2.1 EGFR基因突變患者結(jié)果
2.1.1 一般資料本研究共采集EGFR基因突變病例348例,其中男139例,女209例;年齡33~75歲;有長期吸煙史者110例,無吸煙史者238例;肺腺癌312例,腺鱗癌25例,鱗狀細胞癌10例,大細胞癌1例;TNM分期中以Ⅲ期、Ⅳ期患者居多,分別為98例和211例。本組以女性、無吸煙史、腺癌為主,這表明該群體可能是EGFR敏感突變的優(yōu)勢人群。
2.1.2 中醫(yī)四診頻數(shù)分布通過審查、核對采集的中醫(yī)證候調(diào)查表,保證調(diào)查表有效性之后,篩選出現(xiàn)頻率≥15%或具有辨證意義的癥狀體征共計48個,通過分析EGFR突變患者癥狀體征頻次頻率表可知:出現(xiàn)頻率最高的是咳嗽,包含咳聲低弱、咳聲重濁、陣發(fā)嗆咳;其次,胸悶、舌紅、神疲乏力、面色萎黃、咳白痰、潮熱盜汗、脈滑、少氣懶言、頭暈目眩、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。
2.1.3 聚類分析聚類分析是研究“物以類聚”的統(tǒng)計方法,是一種探索性的統(tǒng)計分析方法[6]。將上述48個變量進行聚類分析,得出樹狀圖(圖1)。
圖1 EGFR基因突變患者四診信息聚類分析譜系圖
根據(jù)聚類分析譜系圖,并結(jié)合中醫(yī)理論、辨證指標,以24為距離作標尺劃線,將上述48種癥狀舌苔脈象聚為3類較能合理解釋本次研究結(jié)果。
第一類:腰膝酸軟、耳鳴、痰黏質(zhì)稠、痰少難咳、面色萎黃、納呆、苔薄黃、脈濡、潮熱盜汗、小便短赤、舌紅、消瘦、關(guān)節(jié)疼痛、失眠、五心煩熱。涉及證素:陰虛、氣虛,涉及臟腑:腎、肺、脾。
第二類:大便黏滯、夜尿頻、舌淡暗、舌瘀斑瘀點、胸部刺痛、面色黧黑、胸悶、脈滑、脈弦、咳聲重濁、氣短喘息、痰質(zhì)清稀、肢體困重、聲音嘶啞。涉及證素:血瘀、痰濕,涉及臟腑:心、肺、脾、腎。
第三類:白痰為主、痰中血絲、舌淡胖、舌有齒痕、苔薄白、大便稀溏、小便清長、胸部隱痛、舌淡白、陣發(fā)嗆咳、神疲乏力、頭暈目眩、情緒低落、自汗、少氣懶言、舌淡紅、脈細數(shù)。涉及證素:氣虛,涉及臟腑:肺、脾、腎。
根據(jù)專家指導意見、臨床實踐和臟腑辨證,以上可聚為3類證型,分別為:肺腎陰虛證、痰濕血瘀證、肺脾氣虛證。
2.2 EM L4-ALK基因突變患者結(jié)果
2.2.1 一般資料本次EML4-ALK基因突變中醫(yī)證候研究共納入病例101例,其中男45例,女56例;年齡33~74歲;有長期吸煙史者34例,無吸煙史者67例;肺腺癌96例,腺鱗癌和鱗癌患者分別為3例和2例;TNM分期中以Ⅲ期、Ⅳ期患者居多,分別為32例和60例。
2.2.2 中醫(yī)四診頻數(shù)分布通過審查、核對中醫(yī)證候調(diào)查表,保證調(diào)查表有效性之后,對調(diào)查資料進行數(shù)據(jù)錄入,篩選頻率≥15%或具有辨證意義的癥狀體征共計46個,出現(xiàn)頻率最高的是咳嗽,包含咳聲重濁、陣發(fā)嗆咳、咳嗽氣促;其次,腰膝酸軟、氣短喘息、面色萎黃、胸悶、面色黧黑、痰中血絲、痰質(zhì)清稀、小便短赤、胸部脹痛、消瘦、大便黏滯、聲音嘶啞、肢體困重、大便干結(jié)、發(fā)熱、舌紅、舌有點刺、脈滑、脈弦等。
2.2.3 聚類分析采用系統(tǒng)聚類分析,對變量進行聚類,將整個聚類過程做成聚類圖,即譜系圖(圖2)。
圖2 EM L4-ALK基因突變患者四診信息聚類分析譜系圖
根據(jù)聚類分析譜系圖,選擇合適的距離作標尺劃線,并結(jié)合中醫(yī)理論、辨證指標,將上述46種癥狀舌苔脈象聚為4類較為合適。
第一類:舌紅、舌有點刺、舌干少津、苔薄黃、小便短赤、口干咽燥、脈細數(shù)、胸部脹痛、面色萎黃、心煩氣躁、大便干結(jié)、發(fā)熱、苔黃膩、氣短喘息、腹痛腹脹、聲音嘶啞、脈弦。涉及證素:痰熱,涉及臟腑:肺、脾、腎。
第二類:陣發(fā)嗆咳、消瘦、痰黏質(zhì)稠、胸悶、胸部灼痛、耳鳴、五心煩熱、苔少或無苔、咳嗽氣促、小便色黃、面色黧黑、舌瘀斑瘀點、大便黏滯。涉及證素:陰虛、痰熱、血瘀,涉及臟腑:肺、腎、心。
第三類:咯鮮血、胸部刺痛、肢體困重、舌淡紅、咳聲重濁、惡心嘔吐、周身浮腫、脈滑、痰質(zhì)清稀、夜尿頻、苔白膩。涉及證素:痰濕,涉及臟腑:肺、脾、腎。
第四類:痰中血絲、少氣懶言、神疲乏力、腰膝酸軟、納呆。涉及證素:氣虛,涉及臟腑:肺、腎。
根據(jù)專家指導意見、臨床實踐和臟腑辨證,以上可聚為4類證型,分別為:痰熱壅肺證、陰虛血瘀證痰濕蘊肺證、肺腎氣虛證。
本研究旨在探討EGFR、EML4-ALK不同基因突變的NSCLC臨床特點及辨證分型,進而針對性地提出相應的治療原則及方法,期望能在中醫(yī)藥治療肺癌的臨床工作中起到積極作用。中醫(yī)藥治療腫瘤的特點在于對機體的多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的整體調(diào)節(jié)[12]。中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌具有顯著優(yōu)勢,不僅能夠扶助正氣,增強體質(zhì),預防腫瘤的轉(zhuǎn)移復發(fā),還可以適度抑制癌癥病灶進展,減輕臨床癥狀。鑒于收集病例難度較大,且EML4-ALK基因突變率極低,故本研究收集EGFR基因突變病例348例,EML4-ALK融合基因病例101例。
中醫(yī)的特色在于通過辨證論治對患者進行個體化治療。中醫(yī)治療癌癥的特點在于扶正祛邪兼顧配合西醫(yī)治療,以其減毒增效的特色驗證其可提高療效,改善生存質(zhì)量[13]。肺癌屬于中醫(yī)“肺積”“咳嗽”等范疇。目前,臨床對肺癌病因病機的認識,尚未形成統(tǒng)一標準。肺主氣司呼吸,若宣發(fā)肅降無權(quán),則肺氣上逆作咳。脾為肺之母,若脾的運化功能失調(diào),飲食精微不歸正化,則易生痰飲濕濁,痰邪上干于肺,引發(fā)咳嗽。楊海江等[14]認為,肺癌的病機可概括為正虛邪實。周維順教授認為,正氣虛損,臟腑氣血陰陽失調(diào)是肺癌的發(fā)病根本[15]。
有報道提出,EGFR突變患者以痰證及痰瘀證多見[16]。而本研究亦表明痰瘀、氣虛的重要性。本研究以女性患者居多,平素飲食不節(jié),過食生冷瓜果,肥甘厚膩,易釀濕生痰,痰濕內(nèi)生,影響脾之運化。痰飲隨氣流行,內(nèi)而五臟六腑,外而四肢百骸,若停滯于肺,則導致肺失宣降,痰氣交阻,日久成積。肺氣不宣,氣機阻滯,妨礙血行,日久則痰濁與瘀血相互搏結(jié),聚而成積。此外,肺朝百脈,心主行血,若氣機閉阻肺絡(luò),造成血脈瘀滯,痰濁閉阻肺絡(luò),形成肺癌。肺司呼吸攝納清氣,脾主運化化生谷氣,濕困中焦,脾失運化,水谷不能化為精微以養(yǎng)肺,影響肺氣升降,久則肺脾氣虛。肺腎陰陽,相互資生,肺陰充足,下輸于腎,則腎陰充盈。腎陰為諸陰之本,腎陰充盛,上滋于肺,則肺陰充足。若肺虛則腎失滋生之源,腎元虧虛則水不濟火,故見肺腎陰虛內(nèi)熱之候。綜上所述,肺癌總屬標實本虛之證,與五臟六腑密切相關(guān),在臨床治療中需辨證施治。
肺癌病機的關(guān)鍵在于邪實正虛,邪之所湊,其氣必虛[17]。痰濁、血瘀、邪毒積聚日久,正虛不足以抗邪,故發(fā)為肺癌。肺失宣發(fā)肅降,或外感引動內(nèi)飲,阻塞氣道,肺氣失宣,多為咳嗽氣促、胸悶喘息。肺、脾和腎相互影響,機能失調(diào),氣不行津,則痰濁內(nèi)蘊。EML4-ALK基因突變?nèi)巳憾酁?0歲以下患者,偏向年輕化,痰濕久郁化熱,或痰受熱蒸,肺氣不得宣降,氣逆而喘?;蚱⑹н\化,三焦氣化失常,津液聚而生痰,痰濁瘀熱郁結(jié)于肺。肺腎母子相生,痰熱日久耗灼肺腎之陰,氣陰耗傷,腎失滋養(yǎng),而致肺腎兩虛[18]。肺氣虛則主氣功能失常,呼吸不相順接,日久見神疲乏力、少氣懶言?!堆C論》言:“氣為血之帥,血隨之而運行[19]?!睔馓搫t運血無力,陰虛則脈道滯澀而僵化。心主血而肺主氣,若肺氣虛弱,不能佐心治節(jié)血脈之運行,血行瘀滯,氣血失和,腫塊內(nèi)生,則為肺癌。在病位方面,肺癌的發(fā)生發(fā)展是一個虛實夾雜的過程,主臟在肺,但與五臟六腑密切相關(guān)。《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也[20]?!逼⑻搫t水谷精微失其運化,不能上承則肺失所養(yǎng),日久肺氣虛弱,終致肺脾兩虛[21]。肺腎金水相生,腎精不足,子盜母氣,故見肺氣不足。綜上所述,肺癌的病性為虛實夾雜,邪毒上干于肺,肺的宣降功能失調(diào),脈絡(luò)阻滯則為腫塊。
本研究通過收集不同基因突變的NSCLC患者臨床疾病信息,運用系統(tǒng)聚類分析客觀地得出EGFR、EML4-ALK基因突變的NSCLC患者中醫(yī)證候分布規(guī)律,期望能對中醫(yī)藥防治肺癌起到積極推動作用。