趙慧婉，仲俊，鄭吉麗，薛燕

上海復(fù)旦附屬中山醫(yī)院 1 心臟外科監(jiān)護室，2 重癥醫(yī)學(xué)科 (上海 200092)

急性左心衰竭具有發(fā)病急、進展快的特點，表現(xiàn)為心肌收縮力驟然下降、心臟負荷加重、心排血量急劇下降，會導(dǎo)致機體一系列功能紊亂，發(fā)生肺水腫、心源性休克等，極大地威脅患者的生命健康[1]。臨床治療急性左心衰竭患者主要通過利尿、擴血管治療，但在治療方案實施的過程中難以對容量實施精確的把控，可能因利尿不當(dāng)而誘發(fā)低血壓等不良反應(yīng)[2]。有學(xué)者提出，在治療急性左心衰竭患者的過程中，采用脈搏指示連續(xù)心排出量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測并指導(dǎo)液體容量控制，相較于依據(jù)血壓、中心靜脈壓、動脈壓等指標(biāo)更具優(yōu)勢，能顯著減少利尿不足或過度的發(fā)生[3]?；诖耍狙芯恳约毙宰笮乃ソ呋颊邽檠芯繉ο?，觀察PiCCO治療的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2019年10月我院收治的70例急性左心衰竭患者的臨床資料，按照是否應(yīng)用PiCCO將患者分為對照組和試驗組，每組35例。對照組男18例，女17例；年齡45～84歲，平均(65.48±8.15)歲；冠心病15例，風(fēng)心病12例，高血壓性心臟病8例。試驗組男17例，女18例；年齡44～88歲，平均(65.69±8.26)歲；冠心病16例，風(fēng)心病11例，高血壓性心臟病8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診并符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]中急性左心衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；新發(fā)急性心力衰竭，既往未明確心功能不全病史；凝血功能正常，且符合PICCO置管的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并主動脈狹窄、先天性心臟病心內(nèi)分流、主動脈瘤等疾?。缓喜盒阅[瘤；精神疾病或認知功能障礙。

1.2 方法

兩組均予以抗感染、利尿、擴血管、機械通氣、氧療等，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等藥物，并針對原發(fā)疾病進行積極治療。

對照組按照治療指南及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，依據(jù)患者臨床癥狀、血壓、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)，給予利尿和調(diào)節(jié)液體輸入量。

試驗組則根據(jù)PiCCO監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)完成各項治療活動：在患者入院后使用PC8500型PiCCO(德國 PULSION Medical Systems公司)監(jiān)測，經(jīng)股動脈置入7F導(dǎo)管，將導(dǎo)管連接至通道監(jiān)護儀，在經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管在4 s內(nèi)將15 ml的冰鹽水快速推注，容量數(shù)據(jù)計算時取3次檢測的平均值作為最終結(jié)果，標(biāo)記脈搏輪廓監(jiān)測，在監(jiān)測建立成功后，每12小時實施1次檢測，留置PiCCO導(dǎo)管7 d，容量控制方案依據(jù)PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)變化等制定，EVLWI>7.0 ml/kg，則給予限制性補液；若ITBVI<850 ml/m2，則給予補液；若EVLWI>7.0 ml/kg且ITBVI<850 ml/m2，采用血管活性藥物保持平均動脈壓>64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平：在治療前、治療后抽取患者晨起外周靜脈空腹血，以雙抗體夾心法對患者BNP水平進行檢測。(2)比較兩組液體控制效果，包括治療前、治療后的心輸出量、心臟指數(shù)、血管外EVLWI、ITBVI。(3)記錄兩組總液體輸入量、總尿量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組BNP水平比較

治療前，兩組BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BNP水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組BNP水平比較

2.2 兩組液體控制效果比較

治療前，兩組心輸出量、心臟指數(shù)、血管外EVLWI、ITBVI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心輸出量、心臟指數(shù)均高于治療前，且試驗組高于對照組，兩組血管外EVLWI、ITBVI指標(biāo)均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組液體控制效果的比較

2.3 兩組總液體輸入量、尿量比較

試驗組總液體輸入量、總尿量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總液體輸入量、尿量比較

3 討論

急性左心衰竭是一種病死率較高的急癥，為改善預(yù)后和降低病死率可采用PiCCO監(jiān)測并指導(dǎo)完成液體容量控制[5]。既往治療急性左心衰竭患者的過程中，依據(jù)傳統(tǒng)壓力參數(shù)及尿量變化等制定容量負荷可能存在一定誤差，導(dǎo)致利尿不足或過度，進而對治療效果產(chǎn)生負面影響，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。PiCCO僅需從股動脈建立一條中心靜脈通道，雖是侵入性操作，但侵入危害輕，風(fēng)險較小[6]。采用PiCCO監(jiān)測患者的利尿、體內(nèi)尿潴留情況，能為后續(xù)液體控制提供準(zhǔn)確的參考，有效地降低肺間質(zhì)水腫程度，改善預(yù)后。在監(jiān)測過程中，如患者出現(xiàn)動脈血氧分壓與肺泡-動脈氧分壓差異較大時，醫(yī)師應(yīng)加強液體控制，調(diào)控氧合作用，避免病情加重。

本研究結(jié)果顯示，試驗組總液體輸入量、總尿量均少于對照組(P<0.05)；表明利用PiCCO監(jiān)測能更好地指導(dǎo)并控制液體容量，與朱雅玲等[7]研究結(jié)果相似。分析原因在于PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)完成液體容量控制更為精確，能夠最大限度地避免容量過度、不足的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組BNP水平均低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)，與劉瑞玲和馮星火[8]的研究結(jié)果相似。其原因為，利用PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)完成液體容量的控制，能夠更為合理地控制液體流速、總量，減少BNP對腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗作用，最終促進通路功能激活，避免水、尿、鈉的潴留。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組心輸出量、心臟指數(shù)均高于治療前，且試驗組高于對照組，兩組血管外EVLWI、ITBVI均低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)。分析其原因在于PiCCO監(jiān)測控制液體容量能減少液體總?cè)肓浚侠韮?yōu)化血管活性藥物、利尿劑及其他液體的使用量，減少心臟前負荷，最終達到促進患者康復(fù)的效果。

綜上所述，在急性左心衰竭患者的治療中應(yīng)用PiCCO監(jiān)測控制液體容量可更好地指導(dǎo)液體輸入，促進患者BNP、心輸出量、心臟指數(shù)等指標(biāo)的恢復(fù)，對心力衰竭糾正具有重要的臨床價值。