胡兵，田友芳，陳俊，宋偉(通信作者)

福建漳州正興醫(yī)院 (福建漳州 363000)

肩胛骨骨折多由創(chuàng)傷所致，發(fā)病率約占全身骨折的1%，臨床常采用后方Judet入路的方式進(jìn)行手術(shù)治療，該入路涉及的皮膚、肌肉、神經(jīng)分布復(fù)雜，因此，選擇合適的神經(jīng)阻滯技術(shù)是術(shù)中、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵[1]。以往，臨床多采用臂叢神經(jīng)阻滯，以體表解剖標(biāo)志、筋膜皺襞定位穿刺路徑，該方法屬于盲探法，存在損傷神經(jīng)的可能性，而超聲引導(dǎo)能動(dòng)態(tài)顯示人體生理解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位神經(jīng)位置，在直視下進(jìn)行神經(jīng)阻滯[2]。為明確超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯在肩胛骨骨折手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，選取90例肩胛骨骨折患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—10月我院收治的90例肩胛骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各45例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT確診為單側(cè)肩胛骨骨折，擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；無手術(shù)禁忌證；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[3]；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位手術(shù)；合并嚴(yán)重肝腎疾病、心肺血管疾病、精神類疾??；局部麻醉藥物過敏；阿片類藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物依賴；凝血功能障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一病區(qū)指定的高年資骨科醫(yī)師完成，采用Judet入路?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，均開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，輸注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 ml/袋)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖等。在此基礎(chǔ)上兩組分別采用以下麻醉方法。

試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下行全身麻醉聯(lián)合臂叢+胸神經(jīng)阻滯。(1)超聲引導(dǎo)下 臂叢神經(jīng)阻滯：采用S-Nerve PO7576索諾聲超聲診斷系統(tǒng)(美國Sonosite公司)，將探頭放在患者 鎖骨上部2 cm處前中斜角肌間，局部浸潤麻醉后，用22 G穿刺針在探頭1 cm處進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下從斜角肌間隙進(jìn)入，確認(rèn)針尖位置良好后，一次性注入2%鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)10 ml和0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格 100 ml︰0.2 g)10 ml，并在超聲監(jiān)視下觀察藥物擴(kuò)散情況，直到阻滯神經(jīng)被局部麻醉藥物完全包裹，持續(xù)監(jiān)測(cè)10 min，若患者生命體征穩(wěn)定，無不適表現(xiàn)，則進(jìn)行胸神經(jīng)阻滯。(2)胸神經(jīng)阻滯：采用低頻凸陣探頭，根據(jù)矢狀面定位胸椎節(jié)段，進(jìn)行胸椎旁阻滯、豎脊肌阻滯、椎板平面阻滯，利用短軸或長軸平面行平面內(nèi)/平面外注射，單點(diǎn)注射0.25%～0.50%鹽酸羅哌卡因注射液20～30 ml，多點(diǎn)注射為間隔1～2個(gè)節(jié)段注射0.25%～0.50%鹽酸羅哌卡因注射液5～15 ml。(3)全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格 10 ml︰0.1 g)1.5 mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格 5 ml︰375 μg)4 g/kg、咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格 10 ml︰50 mg)0.05 mg/kg、阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格2.5 ml︰25 mg)0.6 mg/kg，靜脈推注，給氧去氮面罩通氣5 min，進(jìn)行氣管插管；麻醉維持使用異丙酚(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031358，規(guī)格 10 ml︰100 mg)3～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格5 ml︰375 μg)0.1～0.3 g/(kg·min)，持續(xù)靜脈輸入阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前20 min停用肌肉松弛藥物，手術(shù)結(jié)束后停用異丙酚與瑞芬太尼。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)全身麻醉聯(lián)合臂叢阻滯：采用傳統(tǒng)盲探法用22 G穿刺針從斜角肌間隙進(jìn)入，逐漸向足側(cè)推進(jìn)，一直到異感出現(xiàn)，回抽無血液、腦脊液后，給予2%鹽酸利多卡因注射液10 ml、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml一次注入，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法同試驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果(術(shù)中追加舒芬太尼用量、蘇醒室中VAS評(píng)分和追加鎮(zhèn)痛藥物需求)：患者蘇醒后，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重[4]。(2)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括中膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較

試驗(yàn)組術(shù)中追加舒芬太尼用量、蘇醒室中VAS評(píng)分和追加鎮(zhèn)痛藥物需求率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%(中膈神經(jīng)阻滯1例)，低于對(duì)照組的13.3%(中膈神經(jīng)阻滯3例，喉返神經(jīng)阻滯2例，氣胸1例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.873，P=0.049)。

3 討論

肩胛骨區(qū)域神經(jīng)分布復(fù)雜，臨床采用的Judet入路從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，涉及背闊肌、三角肌、斜方肌等肌肉組織、筋膜，胸神經(jīng)T1～6、頸神經(jīng)C4～6是主要的痛覺神經(jīng)來源，其中頸神經(jīng)C4～6可進(jìn)行肌間溝臂叢阻滯，而胸神經(jīng)T1～6則可進(jìn)行胸神經(jīng)阻滯[5]。以往采用盲探法進(jìn)行穿刺時(shí)患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)比較明顯，使麻醉藥物用量增加，患者術(shù)后蘇醒也比較緩慢，可能發(fā)生生理、心理應(yīng)激，此外，亦存在損傷神經(jīng)干、血管的可能。

超聲技術(shù)的發(fā)展使可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛，在高頻線陣探頭的引導(dǎo)下，可清晰顯示臂叢神經(jīng)的分布、走行、解剖關(guān)系，為進(jìn)針提供有效的依據(jù)，注藥后還可直接顯示麻醉藥物的擴(kuò)散情況，達(dá)到滿意的阻滯效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中追加舒芬太尼用量、蘇醒室中VAS評(píng)分和追加鎮(zhèn)痛需求率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯具有定位精確、阻滯精確、節(jié)省用藥的特點(diǎn)，同時(shí)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明超聲引導(dǎo)胸神經(jīng)阻滯可以調(diào)整進(jìn)針方向，避免損傷神經(jīng)，并通過對(duì)麻醉藥物的精確掌握減少局部麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，具有良好的安全性。

綜上所述，在肩胛骨骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，麻醉藥物用量少，安全性高。