秦 云

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院檢驗(yàn)科，上海 202150)

肺炎是臨床常見(jiàn)感染性疾病，細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)肺炎類(lèi)型，占成人各類(lèi)病原體肺炎的80%[1-2]。近年來(lái)，隨廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用甚至濫用，病原菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”，極大威脅人類(lèi)健康[3-4]。因此，臨床應(yīng)對(duì)肺炎患者進(jìn)行早期準(zhǔn)確判斷及病原菌鑒別，及時(shí)制定相應(yīng)治療方案，減少抗生素濫用，改善患者預(yù)后。血小板（platelet，PLT）既是止血細(xì)胞，也是對(duì)入侵病原體進(jìn)行動(dòng)態(tài)識(shí)別和應(yīng)答的效應(yīng)細(xì)胞，可敏感反映感染狀態(tài)[5]。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，前清蛋白纖維蛋白原比值（prealbu-min/fibrinogen，PA/Fig）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL） 也能反映炎癥狀態(tài)，對(duì)不同病原菌感染鑒別診斷具有一定臨床意義[6-7]?；诖耍状翁接慞LT，PA/Fig 和NGAL 在肺炎不同病原菌鑒別與療效評(píng)估中的價(jià)值，旨在為臨床診治提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月～2020年4月我院收治的52 例革蘭陰性菌感染肺炎患者（革蘭陰性菌組）、52 例革蘭陽(yáng)性菌感染肺炎患者（革蘭陽(yáng)性菌組）、52 例真菌感染肺炎患者（真菌組）及52 例健康體檢者（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎患者血培養(yǎng)或其生理無(wú)菌部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；②近期未使用化療和免疫抑制藥物；③患者知曉本研究，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性局部感染；②疑似病毒或寄生蟲(chóng)感染；③自身免疫性疾病；④惡性腫瘤；⑤免疫缺陷患者[如白血病、獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染]；⑥凝血障礙相關(guān)出血傾向；⑦存在活動(dòng)性出血；⑧既往有肝素引起的PLT 減少癥；⑨妊娠或哺乳期婦女。四組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、并發(fā)疾病、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 四組一般資料比較

1.2 儀器與試劑 PENTRA80 全自動(dòng)血液分析儀；法國(guó)STA-Compact 全自動(dòng)血凝儀；日本日立2100-110 全自動(dòng)生化儀；上海西唐生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附試劑盒。

1.3 方法 入院時(shí)抽取所有受檢者靜脈血6 ml，取3 ml，采用枸櫞酸鈉抗凝管分離血漿，PLT 以ABX PENTRA80 全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)；FIB 以法國(guó)STA-Compact 全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。另3 ml 血樣以離心機(jī)應(yīng)用3 000 r/min 離心10 min，采集血清，PA 采用日本日立2100-110 全自動(dòng)生化儀檢測(cè)；NGAL 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型；診斷及療效預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線(xiàn)，獲取曲線(xiàn)下面積（AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 四組PLT，PA/Fig 和NGAL 水平比較 見(jiàn)表2。各組PLT，PA/Fig，NGAL 比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PLT：革蘭陰性菌組＜革蘭陽(yáng)性菌組＜真菌組＜對(duì)照組；PA/Fig：革蘭陽(yáng)性菌組＜革蘭陰性菌組＜真菌組＜對(duì)照組；NGAL：真菌組＜對(duì)照組＜革蘭陰性菌組＜革蘭陽(yáng)性菌組。

表2 四組PLT，PA/Fig，NGAL 水平比較

2.2 PLT，PA/Fig，NGAL 鑒別肺炎不同病原菌的ROC 曲線(xiàn) PLT，PA/Fig 和NGAL 鑒別革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌的AUC 值均較高，見(jiàn)圖1，表3。

表3 PLT，PA/Fig，NGAL 鑒別肺炎不同病原菌的ROC

圖1 PLT，PA/Fig，NGAL 鑒別肺炎不同病原菌的ROC 曲線(xiàn)

2.3 PLT，PA/Fig，NGAL 與CPIS 評(píng)分的相關(guān)性分析 革蘭陰性菌組：PLT（r=-0.745，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.609，P＜0.001）與臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score,CPIS） 呈負(fù)相關(guān)，NGAL 與CPIS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.871，P＜0.001）；革蘭陽(yáng)性菌組：PLT（r=-0.865，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.618，P＜0.001） 與CPIS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，NGAL 與CPIS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.679，P＜0.001）；真菌組：PLT（r=-0.597，P＜0.001），PA/Fig（r=-0.578，P＜0.001），NGAL（r=-0.668，P＜0.001）與CPIS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。

2.4 不同療效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比較 見(jiàn)表4。有效患者PLT，PA/Fig 水平高于無(wú)效患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同療效患者NGAL 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同療效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比較（±s）

表4 不同療效患者PLT，PA/Fig，NGAL 比較（±s）

項(xiàng) 目有效（n=132） 無(wú)效（n=24）t P PLT（×109/L） 153.97±20.47 93.65±22.38 13.090 ＜0.001 PA/Fig 6.18±1.06 3.00±0.97 11.565 ＜0.001 NGAL（pg/ml） 266.58±51.32 268.86±47.01 0.203 0.840

2.5 PLT，PA/Fig，NGAL 預(yù)測(cè)療效的ROC 見(jiàn)圖2，表5。PLT +PA/Fig 預(yù)測(cè)療效的AUC 為0.862，高于單一的PLT，PA/Fig。

表5 ROC 分析結(jié)果

3 討論

肺炎是最常見(jiàn)感染性疾病之一，早期識(shí)別感染病原體對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。已有文獻(xiàn)報(bào)道，感染可引起PLT，PA/Fig，NGAL 變化[8-9]。本研究首次探討PLT，PA/Fig，NGAL 在肺炎不同病原菌鑒別與療效評(píng)估中的價(jià)值，旨在為臨床提供敏感而簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

習(xí)慣認(rèn)為PLT 是止血細(xì)胞，實(shí)際PLT 還是對(duì)入侵病原體進(jìn)行動(dòng)態(tài)識(shí)別與應(yīng)答的效應(yīng)細(xì)胞[10]。研究顯示，PLT 最早聚集在血管感染部位，且數(shù)量最多，可早期識(shí)別和檢測(cè)細(xì)菌感染[11]。袁勝男等[12]研究顯示，細(xì)菌、真菌感染均會(huì)造成PLT 減少，PLT 簡(jiǎn)便易操作，可敏感、正確反映感染狀態(tài)，可用于輔助判定感染類(lèi)型。本研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌感染肺炎患者PLT 均降低，且細(xì)菌感染降低更為嚴(yán)重，與上述研究一致。細(xì)菌主要通過(guò)誘導(dǎo)calpain-mediated Bcl-xL 退化，結(jié)合血小板上相應(yīng)受體，產(chǎn)生造孔毒素，并損害血小板線(xiàn)粒體膜電位，阻斷能量供應(yīng)，導(dǎo)致血小板凋亡[13]。而真菌感染時(shí)，其細(xì)胞壁成分如1,3-β-葡聚糖和半乳甘露聚糖釋放入血，結(jié)合血小板表面PARs 或TLRs 受體，進(jìn)而影響血小板活化狀態(tài)[14]。進(jìn)一步分析顯示，革蘭陰性菌感染肺炎PLT 降低較革蘭陽(yáng)性菌更為顯著。分析原因可能為，革蘭陰性菌主要結(jié)構(gòu)成分脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）特異性通過(guò)Toll 樣受體（toll-1ike receptor，TLR）激活PLT 參與免疫-炎性反應(yīng)，使PLT 消耗增加，同時(shí)，LPS 作為細(xì)菌內(nèi)毒素的主要成分，抑制巨核細(xì)胞，減少PLT 生成；革蘭陰性菌較革蘭陽(yáng)性菌更易通過(guò)Bcl-xL 啟動(dòng)PLT 凋亡，危險(xiǎn)性更高[15-16]。ROC 曲線(xiàn)顯示，PLT 對(duì)肺炎不同病原菌均具有良好鑒別診斷價(jià)值，為臨床采取針對(duì)性治療措施提供依據(jù)。

近年來(lái)，越來(lái)越多研究證實(shí)PA/Fig 與炎癥相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者PA/Fig 降低，且細(xì)菌感染降低更為嚴(yán)重，提示PA/Fig 對(duì)感染類(lèi)型判定具有一定價(jià)值。PA 是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，同時(shí)，由于其對(duì)微環(huán)境變化敏感，還是一種負(fù)性急性時(shí)相蛋白，炎癥相關(guān)因子在急性時(shí)相反應(yīng)中可導(dǎo)致血清PA 降低[17-18]。炎性反應(yīng)所釋放的細(xì)胞因子具有誘導(dǎo)促凝血作用，引發(fā)凝血激活和級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而凝血級(jí)聯(lián)又可調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[19]。Fig 有助于高凝狀態(tài)產(chǎn)生，即高水平Fig 預(yù)示嚴(yán)重炎癥[20]。因此，感染發(fā)生時(shí)，PA/Fig 降低。本研究中，革蘭陽(yáng)性菌感染肺炎PA/Fig 降低較革蘭陰性菌更為顯著，考慮原因可能與LPS 相關(guān)。目前認(rèn)為，免疫炎性因子失控性級(jí)聯(lián)釋放引發(fā)血管上皮損害，可直接激活全身補(bǔ)體及凝血系統(tǒng)[21-22]。趙延輝等[23]研究顯示，革蘭陰性菌具有LPS 結(jié)構(gòu)，所致膿毒癥患者凝血功能障礙程度較革蘭陽(yáng)性菌更為嚴(yán)重，F(xiàn)ig 分解增加。

NGAL 是在中性粒細(xì)胞二級(jí)顆粒中發(fā)現(xiàn)的新型分泌型蛋白，生理狀態(tài)下，在腎臟、胃、肺、前列腺、結(jié)腸等組織中低表達(dá)，當(dāng)炎癥刺激中性粒細(xì)胞活化及上皮細(xì)胞受到損傷時(shí)，其大量表達(dá)[24-26]。牟娜等[27]研究顯示，細(xì)菌感染性疾病患者NGAL，降鈣素原（PCT）、中性粒細(xì)胞CD64 均高表達(dá)，可用于疾病早期診斷，其中NGAL 診斷價(jià)值最高。本研究也發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌感染肺炎患者血清NGAL 表達(dá)水平升高，與上述報(bào)道一致。但真菌感染患者血清NGAL 表達(dá)降低，可能與真菌感染使中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低有關(guān)。此外，革蘭陰性菌感染肺炎患者NGAL 低于革蘭陽(yáng)性菌感染者，提示NGAL對(duì)區(qū)分革蘭陰、陽(yáng)性菌感染具有一定價(jià)值，但尚不清楚其詳細(xì)機(jī)制。但真菌感染患者血清NGAL 表達(dá)降低，可能與真菌感染使中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低有關(guān)。此外，革蘭陰性菌感染肺炎患者NGAL 低于革蘭陽(yáng)性菌感染者，提示NGAL 對(duì)區(qū)分革蘭陰、陽(yáng)性菌感染具有一定價(jià)值，但尚不清楚其詳細(xì)機(jī)制。

CPIS 評(píng)分是基于臨床、影像學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)、生理學(xué)等的量化評(píng)分工具，對(duì)肺炎診斷及病情評(píng)估具有較好應(yīng)用價(jià)值[28-29]。本研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌感染肺炎患者PLT，PA/Fig，NGAL 均與CPIS 評(píng)分相關(guān)，亦從側(cè)面表明PLT，PA/Fig，NGAL 可為肺炎患者病情及預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考。本研究創(chuàng)新性探討發(fā)現(xiàn)，PLT ≤119.11×109/L，PA/Fig ≤4.54，NGAL ＞15.13pg/ml 時(shí)均預(yù)測(cè)療效較好，且聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC值為0.862，高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，提示PLT，PA/Fig，NGAL 聯(lián)合檢測(cè)可為肺炎療效預(yù)測(cè)提供更多參考信息，提高預(yù)測(cè)價(jià)值。而NGAL 不具有療效預(yù)測(cè)價(jià)值，可能與其對(duì)不同病原菌感染、變化趨勢(shì)不同有關(guān)。

綜上可知，PLT，PA/Fig，NGAL 可用于肺炎不同病原菌鑒別及病情評(píng)估，且PLT，PA/Fig，NGAL在預(yù)測(cè)療效方面具有較高應(yīng)用價(jià)值，可為臨床診治提供一定依據(jù)。