王維娟，劉表虎，江 峰，王 哲，陶善強(qiáng)，丁 靜，琚長霖

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲科，皖南醫(yī)學(xué)院超聲研究所；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

已有研究顯示，右室心尖部（RVA）起搏器可導(dǎo)致機(jī)械不同步、心肌血流量減少等對左室功能造成不利影響［1-3］。為了降低起搏器植入后對左心室功能產(chǎn)生的不利影響，臨床醫(yī)生致力于研究其他起搏部位，其中包括希氏束或希氏旁組織、隔膜（中隔膜和下隔膜）、右心室流出道等［4-5］。在右心室中，間隔起搏受到了最大的關(guān)注［6-7］。本文運(yùn)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（Two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）及實(shí)時(shí)三維超聲心動圖（Real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）研究右心室間隔部（RVS）起搏器植入術(shù)前后左心室功能及同步性。目前應(yīng)用上述兩種技術(shù)來研究RVS起搏器植入術(shù)的報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年6月至2020年12月在我院心內(nèi)科行RVS起搏器植入術(shù)的患者50例，其中男38例，女12例，年齡32～84歲，平均（65.8±13.5）歲。分別于術(shù)前和術(shù)后運(yùn)用2D-STI及RT-3DE采集其心臟超聲心動圖檢查相關(guān)參數(shù)并進(jìn)行分析，將術(shù)前設(shè)定為A組，術(shù)后設(shè)定為B組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟瓣膜病、LVEF＜50%、超聲圖像欠清晰。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 儀器與方法使用Phillip EPIQ7 C彩色多普勒超聲診斷儀，配置S5-1二維經(jīng)胸探頭及X5-1三維探頭（頻率均為1～5 MHz），外置Qlab 10.8定量分析軟件脫機(jī)分析。結(jié)果為重復(fù)測量3次后的平均數(shù)值?；颊叱Ｒ?guī)連接心電圖，左側(cè)臥位，先使用S5-1探頭，分別在左心室二尖瓣、乳頭肌及心尖短軸切面，心尖三腔、四腔及二腔切面采集二維動態(tài)圖像，每個(gè)切面的圖像均連續(xù)采集4個(gè)心動周期，以DICOM模式儲存圖像并脫機(jī)分析。采用自動心肌運(yùn)動定量（aCMQ）模式，選擇所要分析的圖像，然后手動描繪感興趣區(qū)，系統(tǒng)自動生成時(shí)間-應(yīng)變曲線，可以得到達(dá)峰時(shí)間牛眼圖以及18節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變，從而得到左心室整體的縱向應(yīng)變（GLS）以及中間段、基底段、心尖段縱向應(yīng)變（LS）和左心室18節(jié)段達(dá)峰時(shí)間最大差（TP-Dif）、左心室18節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（TP-SD）。然后切換為X5-1探頭，點(diǎn)開Full-Volume，在心尖四腔切面采集4個(gè)心動周期的全容積3D立體圖像，儲存圖像以供脫機(jī)分析。選用三維定量分析（3DQA）模式，分別選擇舒張末期幀及收縮末期幀，選定參考點(diǎn)后，系統(tǒng)自動生成左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；同時(shí)顯示出左心室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時(shí)間的最大差（Tmsv-16-Dif）、左心室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv-16-SD）、經(jīng)R-R間期校正后的左心室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時(shí)間的最大差占心動周期的百分比（Tmsv-16-Dif%）以及經(jīng)R-R間期校正后的左心室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差占心動周期的百分比（Tmsv-16-SD%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的使用配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的使用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性的評估使用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組和B組2D-STI參數(shù)對比手術(shù)后左心室GLS，基底段、中間段、心尖段LS較手術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同步性指標(biāo)TP-SD及TP-Dif數(shù)據(jù)較手術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2D-STI評估患者手術(shù)前后左心室收縮功能及同步性

2.2 A組和B組RT-3DE參數(shù)對比手術(shù)后LVEF較手術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同步性指標(biāo)Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif、Tmsv-16-SD%、Tmsv-16-Dif%數(shù)據(jù)均較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2、圖1、圖2。

圖1 術(shù)前16節(jié)段時(shí)間-容積曲線較為有序

圖2 術(shù)后6個(gè)月16節(jié)段時(shí)間-容積曲線雜亂

表2 RT-3DE評估患者手術(shù)前后左心室收縮功能及同步性

2.3 分析2D-STI和RT-3DE評估左心室同步性的一致性選取TP-SD以及Tmsv-16-SD%進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩個(gè)參數(shù)呈正相關(guān)（r=0.65，P＜0.01）。見圖3。

圖3 TP-SD與Tmsv-16-SD%的相關(guān)性

3 討論

起搏器的植入旨在使心臟恢復(fù)正常的起搏，并接近生理性起搏，而生理性起搏的基本原則之一為使起搏部位盡量靠近希氏束［8-9］，減少心臟運(yùn)動的不同步。RVA作為較早應(yīng)用于臨床的起搏部位，隨著研究的深入，其弊端也越來越明顯。研究表明RVA起搏對心臟具有長期和急性的影響，長時(shí)間的RVA起搏會導(dǎo)致患者出現(xiàn)部分心肌異常灌注，對心臟代謝、血流動力學(xué)以及左心室重塑和機(jī)械功能等產(chǎn)生不利影響［10-12］。與RVA相比，RVS的起搏部位更加接近希氏束，更符合心臟正常的激動順序，類似于生理起搏順序［13］，從長遠(yuǎn)看來，對于左心室的同步性及收縮功能有著更為積極的影響［14］。

運(yùn)用2D-STI和RT-3DE對圖像進(jìn)行分析，客觀評估RVS起搏的效果。2D-STI與RT-3DE都可以研究左心室收縮功能，評價(jià)左室同步性，但兩種方法原理并不相同。2D-STI擁有良好的空間分辨力，但是左心室各節(jié)段中心肌的同步運(yùn)動并不能很好的顯示出來，因此，需要同時(shí)分析四腔、三腔和兩腔心切面，但因不是同在一幅圖像上，誤差相對較大。RT-3DE運(yùn)用邊界追蹤方法，使用基于三維局部容積變化的指標(biāo)來評估左心室各節(jié)段時(shí)間-容積變化的規(guī)律性，可以觀察左室所有節(jié)段同步運(yùn)動情況［15-17］。兩種技術(shù)的結(jié)合使用相輔相成。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后與手術(shù)前相比，LVEF降低，可以看出RVS起搏器植入后對患者的左室收縮功能產(chǎn)生影響，這與盧先本等［18］的研究結(jié)果一致，但與LUISMOLINA等［19］的研究結(jié)果不一致。GLS、中間段LS、基底段LS、心尖段LS等收縮功能參數(shù)未見明顯差異，這兩個(gè)結(jié)果的沖突可能與兩種技術(shù)的差異有關(guān)，RT-3DE是通過在左心室3D立體圖像上選取參考點(diǎn)，構(gòu)建整體容積殼，從而得到射血分?jǐn)?shù)［20］，而2D-STI只是在三腔、四腔、兩腔心切面進(jìn)行心內(nèi)膜面的勾畫，軟件自動追蹤心肌的運(yùn)動，繼而得到GLS以及節(jié)段的LS。此外，TP-SD、

TP-Dif、Tmsv-16-SD、Tmsv-16-Dif、Tmsv-16-SD%、Tmsv-16-Dif%等同步性參數(shù)較術(shù)前顯著增大，可以看出右心室間隔部起搏在同步性方面可對左心室產(chǎn)生明顯的影響。這一結(jié)果可能是因?yàn)殡m然在解剖上右心室間隔部起搏更為接近希氏束，但依舊無法等同于生理性起搏，因此會使左心室發(fā)生改變，造成心肌運(yùn)動不一致。由此可見，2D-STI和RT-3DE在對左心室同步性的評估上擁有較強(qiáng)相關(guān)性，這與韓瑩等［21］的結(jié)論相同。

本研究樣本量較少且跟蹤隨訪時(shí)間較短，雖然術(shù)后在保證100%起搏的情況下采集圖像，但仍然可能存在誤差，并且未與其他部位起搏進(jìn)行比較，今后仍需繼續(xù)增加樣本量并且延長隨訪時(shí)間以及與其他部位起搏進(jìn)行比較，進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，2D-STI和RT-3DE都可以比較好的評估左心室運(yùn)動的同步性。且RT-3DE較2D-STI可更早的發(fā)現(xiàn)起搏器植入后左心室心肌運(yùn)動的減弱，可以為早期臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。