劉少強(qiáng)，郭少華，盧紹輝，顏峰平，王 俊，張 娣，陳 惠，張 樂

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT-MR室；2.贛南醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，江西 贛州 341000）

肋骨骨折的診斷是司法鑒定中的一個(gè)棘手難題。司法鑒定一要診斷肋骨骨折的數(shù)量，二要診斷肋骨骨折是否與案件相關(guān)。一次CT檢查診斷急性肋骨骨折，即便是規(guī)范、高水平的CT后處理技術(shù)也存在較高的漏誤診率。如果骨折周圍出現(xiàn)明顯骨痂時(shí)，骨折的CT征像更確切。筆者運(yùn)用兩次CT檢查后處理進(jìn)行對(duì)照診斷急性肋骨骨折，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2020年5月的32例胸部外傷的患者為研究對(duì)象，男19例，女13例，年齡34～82歲，平均（56.3±16.2）歲，外傷后出現(xiàn)胸痛及局部壓痛。

1.2 CT掃描方法與參數(shù)

1.2.1 掃描設(shè)備與準(zhǔn)備采用GE VCT或GE Revolution CT掃描儀?；颊哐雠P位，掃描前嚴(yán)格訓(xùn)練患者屏氣，掃描范圍自鎖骨上至肋弓下。

1.2.2 掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流250～350 mA，掃描層厚與層間距均為5 mm，X線球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.35 s/周與0.28 s/周，準(zhǔn)直器寬度為64 mm×0.625 mm與256 mm×0.625 mm。FOV 36 cm×36 cm。1.2.3所有患者均在外傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)、外傷后20～30天進(jìn)行兩次CT掃描。

1.3 圖像后處理及數(shù)據(jù)分析將原始數(shù)據(jù)重建為層厚及層距均為0.625 mm的圖像，傳至GE AW4.6工作站。每例患者的兩次掃描采用完全相同的方法行骨性胸廓VR成像、單側(cè)肋骨VR、MIP成像、每根肋骨薄層MPR成像，發(fā)現(xiàn)病變后對(duì)局部進(jìn)行放大重建，并標(biāo)明肋骨的位置。并由兩位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師或以上職稱診斷醫(yī)師對(duì)兩次掃描逐根肋骨后處理圖像進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

根據(jù)患者外傷后20～30天復(fù)查，所有骨折處有高密度新鮮骨痂形成，對(duì)有新骨痂的肋骨，進(jìn)行外傷首次CT檢查回顧性后處理，兩次檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。32例患者共發(fā)現(xiàn)急性肋骨骨折194根230處，最少的1根1處，最多的21根26處，平均每例6.06根7.19處骨折。發(fā)生前肋的骨折最多114處，其次是腋肋73處，最少的是后肋43處。所有骨折中，完全性肋骨骨折97處，其中橫形骨折62處、斜形骨折28、粉碎形骨折4處、螺旋形骨折2處、嵌入形骨折1處。不完全性肋骨骨折133處，其形態(tài)表現(xiàn)有：皮質(zhì)皺褶72處、皮質(zhì)骨裂47處、扭曲形骨折8處、外側(cè)皮質(zhì)弧度消失3處、擠壓形骨折2處、縱行骨裂1處。與復(fù)查CT對(duì)比，首次CT完全性骨折沒有漏誤診現(xiàn)象。不完全性肋骨骨折中，首次CT漏診19處，漏診占不全骨折的14.3%、占所有骨折的8.26%。漏診有：皮質(zhì)皺褶6處、皮質(zhì)骨裂8處、皮質(zhì)弧度消失3處、擠壓形骨折2處；首次CT不能確定急性骨折21處，占15.8%，同時(shí)排除了假像11處，占8.3%。總共51處（占不全骨折的38.3%、所有骨折的22.1%）是在兩次CT后處理確定或排除的（典型圖片見圖1～圖3）。

圖1 患者女，57歲，外傷后共有9處肋骨骨折

圖2 ，患者男，58歲

圖3 患者女，48歲

3 討論

與臨床診斷不同，在肋骨骨折的司法鑒定、傷殘鑒定中要求確定肋骨骨折的數(shù)目及骨折的時(shí)間，骨折的數(shù)目是傷殘級(jí)別與量刑的根據(jù)［1］，錯(cuò)誤的診斷結(jié)果會(huì)造成司法不公。

肋骨是骨性胸廓的重要部分，后肋圓鈍，骨皮質(zhì)較厚，前肋薄扁，骨皮質(zhì)菲薄。肋骨的這種解剖學(xué)特點(diǎn)決定了肋骨骨折的發(fā)生率高、骨折形態(tài)多樣性、影像診斷肋骨骨折的不確定性。

肋骨骨折發(fā)生的幾率比較高，尤其是老年患者，骨質(zhì)疏松后肋骨更脆、骨皮質(zhì)更薄，輕微外傷、劇烈咳嗽或噴嚏都可能發(fā)生肋骨骨折。肋骨骨折分完全性骨折與不完全性骨折。完全性肋骨骨折包括橫形、斜形、螺旋形、粉碎形、嵌入形骨折等，X線平片及普通CT掃描比較容易診斷，尤其是骨折錯(cuò)位時(shí)。在所有骨折中，大部分為不完全性骨折，占57.8%，這些骨折X線平片大多漏診［2］。不完全性肋骨骨折與其他部位骨折不同，形態(tài)具多樣性與不確定性，包括皮質(zhì)骨裂、皮質(zhì)皺褶、縱行骨裂、外側(cè)皮質(zhì)弧度消失、擠壓形骨折等表現(xiàn)。部分不全性骨折急性期骨折線模糊或沒有骨折線存在，普通CT容易漏誤診，合理的CT后處理也存在一定漏診現(xiàn)象，本組病例中有19例回顧性后處理依然不能顯示骨折征象。然而所有骨折的愈合過程中均會(huì)出現(xiàn)骨痂形成，在骨折周圍形成骨痂后，局部的高密度會(huì)讓骨折顯示更清晰、更明顯。在外傷20～30天骨痂形成達(dá)到非常明顯狀態(tài)，復(fù)查CT既有利于骨折的顯示，也可以排除再次外傷所致的骨折。在本組病例中，按課題組設(shè)定的重建方式進(jìn)行后處理、兩次對(duì)照，首次CT后處理不能顯示骨折19處、不能確定急性骨折21處、排除了假像11處，總共有51處（占所有骨折的22%）是在兩次CT后處理確定或排除的，這個(gè)結(jié)果還是在合理掃描、正常的后處理基礎(chǔ)上獲得的。沒有后處理、后處理方法不合理的病例，漏誤診率更高，與相關(guān)報(bào)道有明顯差距［3-6］，差距大的原因是報(bào)道中少有進(jìn)行復(fù)查對(duì)比。

兩次法多層螺旋CT后處理利用骨折周圍骨痂形成來確診急性骨折的存在，并排除陳舊性骨折、偽影等假像，合理的后處理方法、合理的復(fù)查時(shí)間能使肋骨骨折的確診率達(dá)100%，為司法公正提供影像證據(jù)。