北京地區(qū)成年漢族人群上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴的CBCT影像分析

褚 楊 王 宇 何 鑫 胡 琳 李鴻波

近年來，隨著口腔種植學(xué)飛速發(fā)展，牙種植術(shù)已經(jīng)逐漸超越其他的修復(fù)方式成為牙列缺損及缺失患者的修復(fù)首選［1］。但當(dāng)患者上頜牙列缺損或缺失后，由于缺牙區(qū)的骨組織喪失了正常的生理性刺激，出現(xiàn)萎縮吸收，加之上頜竇氣化等因素，上頜后牙區(qū)常常會出現(xiàn)剩余骨量及骨高度不足的情況，使臨床種植修復(fù)十分困難［2,3］，于是上頜竇提升術(shù)應(yīng)運而生［4］。但由于上頜竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)多變，要求我們術(shù)前必須全面、細(xì)致了解上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的特征，提高手術(shù)的成功率［5］。上頜竇骨分隔這一概念是由學(xué)者Underwood［6］1910年首先提出的，他將上頜竇骨分隔描述為上頜竇底壁皮質(zhì)骨突起。UIm 等［7］提出只有當(dāng)上頜竇皮質(zhì)骨突起大于2.5mm 時才被認(rèn)為是上頜竇骨分隔，但我們認(rèn)為，小于2.5mm 的皮質(zhì)骨突起亦會對手術(shù)造成影響，本實驗將上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點的垂直距離小于2.5mm 的骨性凸起定義為竇底小骨尖/嵴，骨分隔和竇底小骨尖/嵴的存在均提高了竇底粘膜穿孔的風(fēng)險，增加了上頜竇提升術(shù)的難度，也加大了上頜竇并發(fā)癥的概率，可能會影響上頜竇手術(shù)的效果［8］，因此，術(shù)前需對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖嵴進(jìn)行準(zhǔn)確的觀察測量。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，錐形束CT（CBCT）對于缺牙區(qū)骨高度及骨寬度能夠精確測量［9］，并且對上頜竇骨分隔等解剖結(jié)構(gòu)也能夠進(jìn)行詳細(xì)分析，對于手術(shù)方案的制定，術(shù)區(qū)的選擇都具有重要意義［10］。

1.研究對象

1.1 病例的收集 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的500例患者的CBCT影像資料作為研究對象，將患者分組，每10歲為一個年齡段，男、女各50人，共10組。所有患者的CBCT影像資料均由口腔放射專業(yè)人員拍攝。

1.2 納入研究病例標(biāo)準(zhǔn)［11］北京地區(qū)21-70歲漢族人群；上頜牙列完整者；CBCT 影像清晰無偽影；上頜竇無占位性病變；上頜骨無明顯發(fā)育缺陷和畸形；上頜竇區(qū)無外傷和手術(shù)史。

1.3 排除研究病例標(biāo)準(zhǔn)［11］病例基本信息不完善；少數(shù)民族病例；上頜竇區(qū)影像顯示不全者。

1.4 分組方法 將21-70歲之間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分組，每10歲為一個年齡段，然后按照一定比例從各年齡段隨機(jī)抽取男、女各50人，共10 組，500例患者，左右共1000 側(cè)上頜竇作為研究樣本進(jìn)行測量研究。

2.實驗方法

2.1 儀器設(shè)備 使用德國KaVoexamVision 錐形束CT掃描獲得原始數(shù)據(jù)，掃描條件：掃描視野為大視野，投照范圍包括全口牙列及雙側(cè)完整上頜竇區(qū)，球管電壓120kV，球管電流5mA，曝光時間4s，重建層厚0.25mm，立體像素0.25mm。應(yīng)用examVision 自帶的軟件系統(tǒng)對影像資料進(jìn)行研究分析。

2.2 拍攝方法 拍攝時使患者處于牙尖交錯位，眶耳平面與地面平行。拍攝均由口腔放射專業(yè)人員采用KaVo examVision 錐形束CT掃描完成。在CBCT 15mm層厚曲面重建影像上觀察上頜竇，在冠狀面、矢狀面以及水平面上分別對該患者左右側(cè)上頜竇的骨分隔數(shù)量、骨分隔方向、骨分隔所對應(yīng)的牙位、竇底小骨尖/嵴數(shù)量及小骨尖/嵴所對應(yīng)牙位進(jìn)行觀察記錄。

2.3 測量方法

2.3.1 骨分隔高度測量 打開患者的CBCT 影像資料，記錄患者年齡、性別等信息，首先在CBCT 15mm 層厚曲面重建影像上觀察雙側(cè)上頜竇區(qū)骨分隔位置，在本實驗中參照UIm 等提出的≥2.5mm 為存在骨分隔［12］，首先利用自帶軟件截取骨分隔所在位置的矢狀切面，然后將上頜竇底壁作為基點，測量自上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點的垂直距離為上頜竇分隔的高度［13-15］, 見圖1。

圖1 骨性間隔高度測量圖

2.3.2 骨分隔數(shù)量、方向及位置 定位被觀察骨分隔，在MPR 屏幕模式下分別在水平位、矢狀位、冠狀位上進(jìn)一步觀察分析，記錄左右側(cè)上頜竇內(nèi)骨分隔數(shù)量、方向并記錄骨分隔位于天然牙根方相應(yīng)的上頜竇底壁位置。按骨分隔方向可將骨分隔分為冠狀骨分隔、矢狀骨分隔、斜行骨分隔以及水平骨分隔［16］。

（1）垂直冠狀骨分隔［16］：上頜竇被分成前、后兩個部分，橫斷面為水平走行和（或）矢狀面為垂直走行的分隔影，見圖2。

圖2 冠狀骨分隔（A橫斷面冠狀骨分隔，B矢狀面冠狀骨分隔）

（2）垂直矢狀骨分隔［16］：上頜竇被分為內(nèi)、外兩個部分，橫斷面為前后走行和（或）冠狀面為垂直走行的分隔影，見圖3。

圖3 矢狀骨分隔（A橫斷面矢狀骨分隔，B冠狀面矢狀骨分隔）

（3）斜型骨分隔［16］：即在橫斷面和（或）冠狀面和（或）矢狀面上均為斜行骨性分隔，見圖4。

圖4 斜行骨分隔（A冠狀面斜行隔，B矢狀面斜行隔，C水平面斜行隔）

（4）水平骨分隔［16］：上頜竇被分為上、下兩個部分，冠狀面為水平走行和（或）矢狀面為前后走行的分隔影，見圖5。

圖5 水平骨分隔（A冠狀面水平骨分隔，B矢狀面水平骨分隔）

2.3.3 竇底小骨尖/嵴的數(shù)量及位置 在本實驗中參照UIm 等提出的≥2.5mm 為存在骨分隔［12］，因此將上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點的垂直距離小于2.5mm 的骨性凸起定義為竇底小骨尖/嵴，利用自帶軟件測量工具將高度小于2.5mm 的骨性凸起納入研究范圍。分別記錄左右側(cè)竇底小骨尖/嵴的數(shù)量并記錄其位于天然牙根方相應(yīng)的上頜竇底壁位置，見圖6。

圖6 竇底小骨尖/嵴

2.4 統(tǒng)計分析 每組項目均由同一名經(jīng)驗豐富的口腔主治醫(yī)師進(jìn)行操作、測量和記錄，分別測量三次，取平均值作為最終測量結(jié)果，分析性別、年齡、左右側(cè)等因素對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴發(fā)生率的影響。采用Stata，version 15.0（College Station，TX:Stata Corp，LLP）軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在樣本量較小的情況下用Fisher 精確檢驗。不滿足正態(tài)分布時，采取秩和檢驗。探討兩分類變量間關(guān)聯(lián)性時，采用相關(guān)分析及Logistic回歸。

3.實驗結(jié)果

3.1 上頜竇骨分隔分布特征 以上頜竇數(shù)為研究對象，上頜竇分隔有216例，總占比21.6%，以人數(shù)為研究對象，有144人，占比28.8%。其中發(fā)現(xiàn)1個骨分隔的有191例（19.1%），2個骨分隔者有23例，數(shù)量為3個的有2例。分隔方向共有數(shù)據(jù)232例，其中矢狀向最多，有157例、占比67.6%；骨分隔的好發(fā)位置在M2分布最多，有83例、占43.9%，其次為M1位，占24.3%，見表1。上頜竇骨分隔數(shù)量在各年齡段、性別及左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此處合并分析。

表1 上頜竇分隔數(shù)量、方向及對應(yīng)牙位情況

3.2 竇底小骨尖/嵴的分布特征 以上頜竇數(shù)為研究對象，竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%，以人數(shù)為研究對象，共檢出251人，其檢出率為50.2%。竇底小骨尖/嵴的好發(fā)牙位依次為M2、M1、PM2、PM1、M3，占比分別為31.6%、27.0%、23.3%、9.2%及8.8%，見表2。CM位僅3例，未在本表格中體現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計分析竇底小骨尖/嵴數(shù)量及好發(fā)位置在各年齡段、性別及左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3-5。

表2 小骨尖/嵴檢出率及牙位分布

表4 小骨尖/嵴檢出數(shù)量及牙位在不同性別的分布

表5 小骨尖/嵴檢出數(shù)量及牙位在不同年齡的分布

4.討論

關(guān)于上頜竇骨分隔的發(fā)生率，Lana 等［17］以人數(shù)為研究對象的骨分隔發(fā)生率為44.4%，Naitoh等［18］以上頜竇數(shù)為對象的研究結(jié)果為37%，Shen等［19］以人數(shù)和上頜竇數(shù)為研究對象的骨分隔檢出率分別為29.31%及20.45%。王旭冉［13］等以人數(shù)為研究對象結(jié)果表明骨分隔的發(fā)生率為30.48%。本研究結(jié)果為，當(dāng)研究對象為上頜竇數(shù)，骨分隔的發(fā)生率為21.6%；當(dāng)研究對象為人數(shù)，其發(fā)生率是28.8%。這可能是由于納入標(biāo)準(zhǔn)不同，Underwood［6］認(rèn)為在上頜后牙缺失后，上頜竇可能進(jìn)一步氣化并產(chǎn)生更多的骨分隔。Krennmair 等［12］提出：原發(fā)性骨分隔是在牙齒發(fā)育階段出現(xiàn)的，而當(dāng)牙齒缺失后，因上頜竇氣化而出現(xiàn)的稱為繼發(fā)性骨分隔。Valasquez-plata 等［20］認(rèn)為當(dāng)上頜后牙區(qū)牙列完整時產(chǎn)生的骨分隔是原發(fā)性骨分隔，而當(dāng)上頜后牙區(qū)出現(xiàn)牙列缺損或缺失后產(chǎn)生的骨分隔是繼發(fā)性 或 混合 型 骨 分 隔。Kim 等［21］對100例 患 者 的CBCT 影像資料進(jìn)行研究分析，結(jié)果與Underwood 的觀點一致：即無牙頜骨分隔的發(fā)生率是31.76%，高于有牙頜的發(fā)生率22.61%，整體發(fā)生率是26.5%。本實驗的研究對象均為上頜牙列完整者，即僅為原發(fā)性骨分隔，因而發(fā)生率較低。

對于上頜竇骨分隔發(fā)生位置的研究，常常由于描述或分區(qū)方法的不同而呈現(xiàn)出不同的結(jié)果。有些學(xué)者認(rèn)為骨分隔最常見于上頜竇中部［22,23］，而有些學(xué)者將骨分隔最好發(fā)的位置描述為第一和第二磨牙區(qū)［19］。目前大多數(shù)研究將上頜竇分為前部、中部、后部，認(rèn)為上頜竇骨分隔多出現(xiàn)在上頜竇中部［19,22］。由于考慮到骨分隔位置復(fù)雜多樣、不易描述，因此，按照牙位來定位上頜竇骨分隔較為直觀易見，更加詳細(xì)準(zhǔn)確，在實際手術(shù)操作中也更具臨床價值，鑒于以上原因，本實驗是按照牙位來定位上頜竇骨分隔的位置。研究結(jié)果表明，上頜竇骨分隔最好發(fā)的部位為M2區(qū)，其次為第M1區(qū)。

一些研究表明，左右兩側(cè)上頜竇，其骨分隔的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異［23,24］。Shen 等［19］的研究結(jié)果為上頜竇骨分隔在左右兩側(cè)發(fā)生率相似，但相較于女性而言，男性骨分隔的發(fā)生率略大。也有研究表明, 男性骨分隔的出現(xiàn)率大于女性，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［25］。本實驗研究結(jié)果為上頜竇分隔的發(fā)生率左右兩側(cè)近似，男女性別間無顯著性差異。

《國際口腔種植學(xué)會（ITI）口腔種植臨床指南》（第5 卷）［26］描述了上頜竇骨分隔的外科處理原則：如果該分隔將上頜竇腔完全分隔為2個或多個隔室或分隔高度相較于種植體長度更大，則在行上頜竇提升術(shù)時應(yīng)將每個隔室分別開窗；若竇腔未被完全分隔或該骨分隔高度相較于種植體長度更小，則可先去除該分隔再行上頜竇提升術(shù)。在術(shù)前，應(yīng)用CBCT 可以準(zhǔn)確觀測分隔方向及高度，提前制定手術(shù)方案，提高手術(shù)的成功率。

關(guān)于竇底小骨尖/嵴，目前尚未見相關(guān)研究報道，本實驗研究觀測了上頜竇底小骨尖/嵴的數(shù)量、部位及發(fā)生率，結(jié)果顯示，竇底小骨尖/嵴最好發(fā)的牙位是M2，其次為M1，這與骨分隔好發(fā)部位完全一致，因此，在M1、M2 區(qū)進(jìn)行上頜竇相關(guān)手術(shù)時，應(yīng)格外注意上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴的存在，提前設(shè)計手術(shù)方案。另外，以上頜竇數(shù)為研究對象竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%，以人數(shù)為研究對象的檢出率為50.2%，相較于上頜竇骨分隔，竇底小骨尖的發(fā)生率要高得多。這一結(jié)果提示在口腔臨床實踐中，竇底小骨尖/嵴較骨分隔更易發(fā)生，在實際操作中小骨尖/嵴亦會對手術(shù)造成影響，如在術(shù)中操作不慎或忽略該突起的存在，可能會造成上頜竇粘膜穿孔，引起并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，術(shù)前全面了解小骨尖/嵴的存在及位置具有重要的臨床意義。這也提示，在上頜竇提升術(shù)前，一定要仔細(xì)逐層觀察術(shù)區(qū)CBCT 影像，在手術(shù)過程中更要將剝離器緊貼竇底骨壁，緩慢剝離竇底粘膜，時刻感受竇底骨壁是否有凸起存在，以防粘膜在骨突處穿孔，影響手術(shù)順利進(jìn)行。

5.結(jié)論

(1）當(dāng)研究對象為上頜竇數(shù)，骨分隔的發(fā)生率為21.6%；當(dāng)研究對象為人數(shù)，其發(fā)生率是28.8%；骨分隔最好發(fā)的位置在M2 對應(yīng)上頜竇底區(qū)域；分隔方向以矢狀向最多，占比67.6%。

(2）本實驗通過對CBCT 影像資料的觀察分析，首次研究了竇底小骨尖/嵴的發(fā)生率、好發(fā)牙位及其相關(guān)影響因素等，結(jié)果表明以上頜竇數(shù)為研究對象，竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%；以人數(shù)為研究對象，竇底小骨尖/嵴的檢出率為50.2%，好發(fā)部位是M2，占比31.6%，之后依次為M1、PM2、PM1、M3，占 比 分 別 為27.0%、23.3%、9.2% 及8.8%，小骨尖/嵴的發(fā)生率遠(yuǎn)高于上頜竇骨分隔，在臨床中應(yīng)予以重視。

(3）術(shù)前通過對CBCT 影像資料的觀察分析，可以對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴做出準(zhǔn)確評估，能夠為上頜竇手術(shù)的路徑及手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。