王海霖 段光輝 田運(yùn) 劉宏斌

病人，男性，31歲。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后半年，竇道形成1個(gè)月于2019年3月21日收住我院普通外科。病人半年前因急性闌尾炎急診行腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為急性壞疽性闌尾炎(圖1)，術(shù)后切口愈合良好。 1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)引流口紅腫，脹痛明顯，予以清創(chuàng)換藥等對(duì)癥處理1周后，自覺疼痛較前緩解，但竇道仍閉合不佳，間斷脹痛伴膿性分泌物流出。入院后積極予以局部清創(chuàng)換藥處理，并將竇道分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。腹壁瘺管造影：考慮盲腸瘺(圖2)。全腹CT檢查：闌尾切除術(shù)后，術(shù)區(qū)高密度影，考慮術(shù)后改變；回盲部管壁增厚、水腫以及右下腹壁間隙滲出并竇道形成(圖3)。體格檢查：腹部平軟，于右腹平臍，距臍約14.0 cm原引流口處凹陷明顯，范圍約2.0 cm×1.0 cm，表面皮膚菲薄，呈紅褐色，可見一長約0.3 cm竇口，向竇道內(nèi)探查，可探及一深約5.0 cm竇道，按壓周圍皮膚后可見黃褐色稀薄膿性分泌物溢出，壓痛陽性，無反跳痛(圖4)。臍上約1.0 cm處及右側(cè)鎖骨中線平臍水平分別可見長約1.5 cm及2.0 cm手術(shù)后瘢痕愈合切口，呈紅褐色，稍突出皮面。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖基本正常。

圖1 術(shù)后病理 圖2 經(jīng)腹壁瘺管造影檢查示造影劑進(jìn)入盲腸 圖3 CT示腹壁竇道 圖4 腹壁竇口 圖5 負(fù)壓吸引 圖6 盲腸內(nèi)瘺口 圖7 腸鏡下鈦夾閉合內(nèi)瘺口

病人闌尾術(shù)后盲腸-腹壁瘺診斷明確，因竇道目前較為表淺，決定予以再次清創(chuàng)換藥，并行負(fù)壓引流保守治療。于2019年4月1日在局麻下行負(fù)壓引流保守治療(圖5)，逐漸換藥退管1個(gè)月后再次觀察，未見明顯好轉(zhuǎn)跡象，竇口仍未良好閉合。與消化內(nèi)科會(huì)診后決定在結(jié)腸鏡下行盲腸-腹壁瘺鈦夾閉合術(shù)。術(shù)中將亞甲藍(lán)注射液緩慢從腹壁竇口注入，直至盲腸內(nèi)瘺口可見藍(lán)色液體溢出，找到并明確內(nèi)瘺口位置，再用生理鹽水沖洗干凈后，將內(nèi)瘺口鈦夾閉合(圖6，圖7)。術(shù)后囑病人流質(zhì)飲食1周，隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)引流口紅、腫、脹、痛等不適，腹壁竇口愈合良好。

討論急性闌尾炎是世界范圍內(nèi)最常見的腹部急癥之一，手術(shù)切除仍然是目前最佳的治療措施，隨著微創(chuàng)外科理念的推廣，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為治療急性闌尾炎的首選術(shù)式[1-3]。傳統(tǒng)闌尾切除后殘端的處理，結(jié)扎加荷包縫合并包埋應(yīng)用較為廣泛。但在腹腔鏡術(shù)式下，荷包縫合并包埋對(duì)腹腔鏡操作者水平的要求較高，而Hem-o-lock夾操作簡便、安全可靠。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺等，其中糞瘺較為少見。闌尾切除術(shù)后發(fā)生闌尾殘端瘺的發(fā)生率為1.0%～3.7%[4-5]，其產(chǎn)生原因多種，如闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落；盲腸原為結(jié)核、癌癥等；盲腸組織水腫脆弱，術(shù)中縫合時(shí)損傷。但糞瘺發(fā)生時(shí)已局限化，不會(huì)發(fā)生彌漫性腹膜炎，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。若為非結(jié)核性或腫瘤病變等，一般保守對(duì)癥治療，糞瘺可自行閉愈，成功率約為80%～90%[6]。極少數(shù)糞瘺或盲腸-腹壁瘺病人在保守治療后仍經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響病人工作及生活質(zhì)量時(shí)，一般需考慮再次手術(shù)進(jìn)行治療。相比外科手術(shù)治療方法，通過腸鏡下鈦夾閉合內(nèi)瘺口，其創(chuàng)傷小、視野清、治療時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，可為闌尾術(shù)后糞瘺或盲腸-腹壁瘺病人提供一種微創(chuàng)治療方式。

通過本例的治療，我們總結(jié)以下幾點(diǎn)：(1)內(nèi)鏡操作者應(yīng)技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富、配合默契；(2)明確內(nèi)瘺口后，應(yīng)生理鹽水充分沖洗，保證內(nèi)瘺口清潔后鉗夾；(3)鈦夾閉合時(shí)盡量鉗夾較多組織，以免瘺口未愈合前鈦夾脫落；(4)治療后病人至少流質(zhì)飲食1周，以便減少消化液及食物殘?jiān)鼘?duì)瘺口愈合的影響。