蔡彤彤 胡建凡 張玉虎 林麒

患者男性，24歲，因右上肢反復(fù)抽動10天，于2020年5月7日入院?；颊呷朐呵?0天無明顯誘因出現(xiàn)右上肢抽動、疼痛痙攣，面肌抽動，每次持續(xù)1~2秒，伴記憶力下降，無法回憶昨天進食食物、親屬姓名及家庭住址，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查顯示右側(cè)枕葉海綿狀小血管瘤（圖1），腦電圖可見右側(cè)顳區(qū)少許尖波，臨床診斷為“癲”，予丙戊酸鈉0.50 g/次、3次/d和 左 乙 拉 西 坦500 mg/次、2次/d口服，癥狀無緩解。為求進一步診斷與治療至我院門診就診，門診以“肢體抽搐原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，有輕微頭暈、頭痛，呈昏沉感，無惡心、嘔吐，無意識不清，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，食欲可，睡眠增多，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。發(fā)病前10天曾有短暫性發(fā)熱（未自測體溫）及腹瀉病史，無呼吸道感染、疫苗接種史；余既往史、個人史、家族史無特殊。入院后體格檢查：體溫36.7℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺腹部查體無特殊；神志清楚，精神疲乏，語言流利，反應(yīng)稍遲鈍，定向力正常，記憶力和計算力粗測下降；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，各向眼動充分，無眼震；雙側(cè)鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，構(gòu)音清晰，雙側(cè)軟腭上提力可，咽反射存在，伸舌居中；四肢肌力5級、肌張力正常；雙側(cè)指鼻試驗和跟?膝?脛試驗穩(wěn)準，Romberg征陰性，深淺感覺無異常，四肢腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。整個查體過程中可見右側(cè)面部及右上肢頻繁抽動，表情痛苦。實驗室檢查：血清鈉為130 mmol/L（137~147 mmol/L），余實驗室指標均于正常值范圍；腰椎穿刺腦脊液檢查壓力150 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10?3kPa，80~180 mm H2O），常規(guī)、生化均于正常值范圍，涂片找菌未見異常，寡克隆區(qū)帶（OB）陰性；進一步完善自身免疫性腦炎（AE）血清和腦脊液相關(guān)抗體檢查，血清富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活基因1（LGI1）抗體滴度1∶10，腦脊液LGI1抗體滴度1∶30。影像學(xué)檢查：胸部和全腹部CT顯示，前上縱隔片狀密度增高影，考慮未退化胸腺；頭部MRI顯示，雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、左側(cè)尾狀核頭FLAIR成像異常高信號影，符合自身免疫性腦炎表現(xiàn)；右側(cè)枕葉海綿狀小血管瘤（圖2）。24小時視頻腦電圖未見異常。簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分為25，主要扣分項目為定向力中不能說出今天是星期幾、幾號以及回憶中不能記起剛才所述的3種事物。最終明確診斷為LGI1抗體相關(guān)腦炎，予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉（1000 mg/d×3 d、500 mg/d×3 d、250 mg/d×3 d、120 mg/d×3 d）沖擊治療，聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白0.40 g/（kg·d），連續(xù)5天后癥狀好轉(zhuǎn)，遂激素緩慢序貫減量?；颊吖沧≡?6天，出院時未見肢體抽動，記憶力較前有所改善，復(fù)測MMSE評分為29，扣分項目為不能回憶剛才所述3種事物中的國旗，隨訪1年未再出現(xiàn)肢體抽動，但記憶力仍較發(fā)病前稍差。

圖1 外院初次（2020年5月3日）頭部橫斷面FLAIR成像僅顯示右側(cè)枕葉海綿狀小血管瘤（箭頭所示）1a，1b基底節(jié)區(qū)層面1c中腦層面1d腦橋?qū)用鍲igure 1 Head axial FLAIR on the first time(May 3,2020)in the local hospital showed no significant abnormality except a small cavernous hemangioma in the right occipital lobe(arrow indicates).The basal ganglia area(Panel 1a,1b).The midbrain level(Panel 1c).The pons level(Panel 1d).

圖2 入院后復(fù)查頭部MRI（2020年5月12日）所見2a橫斷面FLAIR成像顯示左側(cè)尾狀核頭異常高信號影（箭頭所示）2b橫斷面FLAIR成像顯示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常高信號影（粗箭頭所示），右側(cè)枕葉海綿狀小血管瘤（細箭頭所示）2c，2d橫斷面FLAIR成像顯示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常高信號影（箭頭所示）Figure 2 Head MRI findings on the second time(May 12,2020)in hospital Axial FLAIR showed abnormal high signals in the head of left caudate nucleus(arrow indicates,Panel 2a).Axial FLAIR showed abnormal high signals in the bilateral medial temporal lobes(thick arrows indicate),and a small cavernous hemangioma in the right occipital lobe(thin arrow indicates,Panel 2b).Axial FLAIR showed abnormal high signals in the bilateral medial temporal lobes(arrows indicate;Panel 2c,2d).

討 論

本文患者為青年男性，亞急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為記憶力下降，面部、右上肢頻發(fā)抽動和低鈉血癥，發(fā)病前有發(fā)熱、腹瀉的前驅(qū)感染癥狀，無明確外傷史、毒物接觸史，定性考慮炎癥可能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腦電圖提示右側(cè)顳區(qū)少許尖波，結(jié)合臨床表現(xiàn)，定位考慮大腦皮質(zhì)、邊緣葉可能性大；綜合考慮自身免疫性腦炎可能性大。盡管外院頭部MRI陰性，且我院腦脊液常規(guī)和生化、腦電圖未見明顯異常，仍進一步完善自身免疫性腦炎血液和腦脊液相關(guān)抗體檢測，血清LGI1抗體滴度1∶10，腦脊液LGI1抗體滴度1∶30，再次復(fù)查頭部MRI可見雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、左側(cè)尾狀核頭FLAIR成像異常高信號，符合自身免疫性腦炎表現(xiàn)，最終明確診斷為LGI1抗體相關(guān)腦炎。

2010年，Lai等［1］首次報告LGI1抗體相關(guān)腦炎，此前LGI1抗體相關(guān)腦炎被認為是一種抗電壓門控性鉀離子通道（VGKC）的自身免疫性腦炎。LGI1抗體相關(guān)腦炎是一種臨床相對少見的自身免疫性腦炎，發(fā)病高峰年齡約為60歲，男性居多，約為女性的2倍［2］，與既往文獻報道不同，本文病例為年輕男性。目前有7歲女性LGI1抗體相關(guān)腦炎患兒的報道［3］，可見性別和年齡并非LGI1抗體相關(guān)腦炎的絕對支持和排除標準。臨床主要表現(xiàn)為認知功能和記憶力下降、精神癥狀、行為異常、低鈉血癥和癲發(fā)作，也有以自主神經(jīng)癥狀首發(fā)的報道［4］。目前認為，低鈉血癥是LGI1抗體作用于下丘腦室旁核分泌抗利尿激素（ADH）所致，不同于其他原因的抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH），此類患者僅限制水鈉攝入難以改善臨床癥狀，需通過免疫抑制治療提高血清鈉含量［5］。約80%的患者有癲發(fā)作，表現(xiàn)形式多樣，但大部分起源于顳葉，表現(xiàn)為全面性強直?陣攣發(fā)作（GTCS）、意識障礙、猝倒發(fā)作等，部分患者發(fā)作前有感覺異常先兆［6］。面?臂肌張力障礙發(fā)作（FBDS）也被認為是一種癲發(fā)作類型，且是LGI1抗體相關(guān)腦炎的特異性癥狀，表現(xiàn)為面部、上肢遠端突發(fā)短暫性不自主抽動或收縮，持續(xù)1秒至數(shù)秒，每天發(fā)作次數(shù)高達數(shù)十次至數(shù)百次，雖然發(fā)作具有刻板性，但發(fā)作時程極短，易忽視［7］。本例患者具有面?臂肌張力障礙發(fā)作的特征性表現(xiàn)，同時有記憶力減退和低鈉血癥，雖然相對發(fā)病高峰年齡其發(fā)病年齡明顯偏小，但典型臨床癥狀促使我們在外院診斷為“癲、癔癥”和MRI陰性、腦脊液常規(guī)生化和腦電圖無異常的情況下，仍堅持完善自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測并復(fù)查MRI，最終明確診斷為LGI1抗體相關(guān)腦炎，得以及時予以免疫抑制治療。

LGI1抗體相關(guān)腦炎常累及邊緣系統(tǒng)，典型MRI表現(xiàn)為T2WI單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號，T2?FLAIR成像更敏感；部分患者還可有白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位受累［8?9］，如本文患者同時存在左側(cè)尾狀核頭受累。然而在臨床實踐中，有高達29%～36%的患者 頭 部MRI無 明 顯 異 常［10］。相 較MRI，PET/CT診斷LGI1抗體相關(guān)腦炎更敏感，約90%患者存在異常代謝［11］。國 內(nèi)Shan等［12］報告1例多 次復(fù)發(fā) 的LGI1抗體相關(guān)腦炎患者，多次MRI檢查均無異常，而PET/CT每次均可見異常代謝灶。另外，隨著基于體素的標準化分析的應(yīng)用，PET/CT逐漸受到越來越多的關(guān)注［13］，特別是在MRI或抗體檢測呈陰性的情況下，這是由于無論是LGI1抗體相關(guān)腦炎還是其他類型自身免疫性腦炎，早期治療是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵［14］，而早期治療依靠準確及時的影像學(xué)診斷。

目前，LGI1抗體相關(guān)腦炎的一線治療為糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換療法［15］。研究顯示，激素聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白相較單純激素治療有更好的臨床療效［16］。二線治療藥物包括利妥昔單抗、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等，如果一線藥物治療效果欠佳，應(yīng)盡早考慮二線藥物治療方案［17］。其他治療還包括抗癲、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等對癥支持治療。值得注意的是，單純對癥支持治療并不能改善患者預(yù)后，上述治療均應(yīng)建立在免疫治療的前提下。左乙拉西坦應(yīng)避免用于伴精神障礙的患者；低鈉血癥患者應(yīng)緩慢糾正以避免腦橋中央髓鞘溶解，同時還應(yīng)注意奧卡西平、卡馬西平有可能加重低鈉血癥的風(fēng)險。

LGI1抗體相關(guān)腦炎通常為單相病程，大多數(shù)不伴發(fā)腫瘤，約1/3的患者復(fù)發(fā)［18］，總體上，早期免疫治療的患者預(yù)后較好［19］。據(jù)統(tǒng)計，LGI1抗體相關(guān)腦炎自出現(xiàn)癥狀至醫(yī)院就診和最終確診的平均時間分別為22和168天［20］，如何做到早期診斷仍是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。因此，充分認識LGI1抗體相關(guān)腦炎特征性臨床癥狀十分重要，即使初次頭部MRI或抗體檢測呈陰性，如果注意到面?臂肌張力障礙發(fā)作等臨床特異性癥狀，也不應(yīng)該排除LGI1抗體相關(guān)腦炎的可能，盡快復(fù)查抗體和頭部MRI，必要時經(jīng)驗性啟動免疫抑制治療，方可減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

利益沖突無