心房顫動合并心力衰竭的治療進(jìn)展

牟倫國

【摘要】心臟分為心室與心房，心房顫動是指心房不按規(guī)律跳動，并出現(xiàn)不規(guī)則的快速顫動。其是常見的心律失常，也會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如動脈栓塞、心力衰竭等。心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的最嚴(yán)重階段，屬于一種復(fù)雜的臨床綜合征，患者此時會出現(xiàn)體液潴留、呼吸困難、運動耐受度下降、生存時間短等特點，而且有基礎(chǔ)心臟疾病者更易引發(fā)心力衰竭。心房顫動合并心力衰竭兩者互為因果，會增加住院率、死亡率與致殘率。目前，臨床在心房顫動合并心力衰竭治療中仍以采用預(yù)防血栓、改善臨床癥狀為主，但也有實踐表明，如此類患者盡早接受手術(shù)治療，可以提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者生活狀態(tài)。本文就以心房顫動合并心力衰竭的治療措施綜開綜述，為臨床提供一定的參照。

【關(guān)鍵詞】心房顫動;心力衰竭;治療進(jìn)展;研究

心力衰竭的出現(xiàn)已說明患者的病情已處于嚴(yán)重階段，經(jīng)流行病變統(tǒng)計表明，約有35%左右的心房顫動患者會合并心力衰竭，而有43%的心力衰竭患者，會出現(xiàn)心房顫動。當(dāng)心房顫動合并心力衰竭后，對心臟的血流動力學(xué)會造成極大地影響。有研究指出，心房顫動、心力衰竭會有共同的誘發(fā)因素，如高血壓、高齡、心肌缺血等，因此，心房顫動合并心力衰竭后會引發(fā)惡性循環(huán)，惡化病情，預(yù)后效果不良。心房顫動合并心力衰竭主要治療方案有兩大類，一是預(yù)防血栓、控制心率，恢復(fù)房顫或是節(jié)律，此時采用藥物，或是非藥物治療;二是應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，促進(jìn)心室重構(gòu)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌，從而來改善心衰癥狀。本文針對心房顫動合并心力衰竭的治療措施進(jìn)行討論，現(xiàn)做如下分析。

1. 藥物治療

1.1控制心率

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，受體阻滯劑可以提高心衰的預(yù)后效果，故屬于一線治療藥物。因鈣通道阻滯劑具有負(fù)性肌力的效果，多用于房顫合并心衰中。目前，常用藥物為地高辛，近年來，受醫(yī)療水平的發(fā)展，美托洛爾、奈必洛爾的出現(xiàn)，被常用于房顫合并心衰中，其有效降低了患者的心率，但實踐表明，以上藥物并不能改善心力衰竭，故受體阻滯劑類藥物臨床仍存在一定的爭議。

1.2控制節(jié)律

目前，抗心律失常藥物主要用于心衰的治療中，經(jīng)CAST試驗結(jié)果表明，抗心律失常的藥物具有一定的局限性，并不適合用合并患者中。胺碘酮是目前治療房顫合并心衰的常用藥，但其有一定的藥物毒性反應(yīng)，故需要做好充分的監(jiān)測。

1.3律率之爭治療

研究表明，電復(fù)律治療、控制心室律等治療方案，用于持續(xù)性房顫患者中，對控制心率與房顫節(jié)律的一致性均有一定的影響。房顫出現(xiàn)后會引發(fā)心衰或是卒中，均會增加心源性死亡率。那么，律率之爭治療應(yīng)該選用那種藥物呢，經(jīng)實踐表明，AAD維持心律的有效性并不理想，且還會增加死亡風(fēng)險，而AF-CHF研究結(jié)果尚沒有得到相應(yīng)的論證。故需要在選擇藥物時，要選用藥物不良反應(yīng)少、簡單、能控制心率的藥物更為合適。

1.4抗凝治療

目前，新型的抗凝藥物在房顫治療中，具有一定的效果與安全性?？鼓幬镉羞_(dá)比加群、華法林、利代沙班等藥物，但不同的藥物會產(chǎn)生不同的藥效，故而治療效果不同。經(jīng)對照研究表明，利代沙班的治療效果與安全性要優(yōu)于華法林。故與華法林相比，新型的抗凝藥物風(fēng)險相對較低。

2. 心房顫動合并心力衰竭手術(shù)治療

2.1心臟再同步化治療（CRT）

CRT的應(yīng)用能夠改善心臟的重構(gòu)，改善左心功能，減輕心衰癥狀，能有效提高心臟的活動耐量，減少或是預(yù)防房顫的發(fā)生。實踐表明，房顫合并心衰患者采用CRT治療后，病死率相較于竇性心律者相同，如在此基礎(chǔ)上聯(lián)合房室結(jié)消融，可以提高患者的生存率。

2.2導(dǎo)管消融治療

自2006年以來，國外多個專家認(rèn)為，外科手術(shù)與導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫，可以明顯地改善患者的臨床癥狀，且有少數(shù)的患者，消融治療術(shù)不耐受，故導(dǎo)管消融術(shù)可以作為少數(shù)患者的一線治療方案，如部分射血分?jǐn)?shù)下降或是部分心衰的患者，此療法可行。

2.3CRT、導(dǎo)管消療效分析

對于合并心衰的房顫患者而言，目前AAD治療方案的效果并不理想。經(jīng)證實，房室結(jié)消融、雙心室起搏、導(dǎo)管消融等治療效果要明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用AAD 治療。隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)的普及與操作經(jīng)驗的積累，研究樣本的增加，為房顫合并心衰患者的治療方案提供了更多地支持證據(jù)。

2.4控制節(jié)律的手術(shù)治療方案

目前，傳統(tǒng)的手術(shù)治療，如迷宮手術(shù)，其能有效控制節(jié)律，特別是在血管重建過程中。其中迷宮手術(shù)是在左右心房的心肌內(nèi)做多個切口來中斷折返通路的潛在結(jié)局。雖手術(shù)通常不適用心衰患者中，但其具有一定的安全性與有效性，能有效改善左室射血分?jǐn)?shù)與心功能、心衰癥狀。但由于手術(shù)本身具有一定的創(chuàng)傷，目前，臨床在應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行非連續(xù)的心外膜消融術(shù)，其能產(chǎn)生肺靜脈隔離，減輕創(chuàng)傷，提升療效。

結(jié)束語：

綜上所述，經(jīng)現(xiàn)有的證據(jù)表明，房鹯合并心衰患者的治療方案與控制心率相比，藥物治療效果并不明顯，也不能明顯地改善患者的生存率。而經(jīng)導(dǎo)管消融治療可以對收縮功能發(fā)揮較好的作用，并能改善下降心衰患者的相關(guān)癥狀，具有一定的安全性與有效性。故在今后的研究中，要收集更多的證據(jù)，進(jìn)一步明確與優(yōu)質(zhì)房顫合并心衰的治療策略，提升治療效果與患者的生存質(zhì)量。

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