藥物性膽汁淤積肝膽生化指標(biāo)的對(duì)比研究及ROC曲線分析

任晶晶 張麗香 韓子巖

藥物性膽汁淤積(drug-induced cholestasis，DIC)是肝細(xì)胞性膽汁淤積的代表性疾病，是藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)的常見表現(xiàn)形式，我國(guó)發(fā)病率高于西方國(guó)家，且逐年升高[1-3]。原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)和膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)是小膽管和大膽管性膽汁淤積代表性疾病。目前，PBC和CBDS的臨床和生化特征較為明確，而DIC的生化特征僅限于指南所述[4]，有關(guān)其他指標(biāo)特征報(bào)道甚少[4-6]，故在DILI、CBDS和PBC三種疾病導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病中，藥物性肝損傷所致膽汁淤積的診斷相對(duì)困難，本文致力于藥物性膽汁淤積的肝膽生化指標(biāo)對(duì)比研究，探究不同肝膽生化指標(biāo)對(duì)藥物性膽汁淤積的診斷價(jià)值，著重對(duì)總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBil)、5′-核苷酸酶(5′-NT)、堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)進(jìn)行優(yōu)劣比較。有研究發(fā)現(xiàn)，血清ALP與γ-GT倍值比在區(qū)分肝細(xì)胞性和膽管細(xì)胞性膽汁淤積方面較單獨(dú)ALP和γ-GT分析更敏感和特異[7]。為此，對(duì)ALP與γ-GT倍值比對(duì)藥物性肝損傷膽汁淤積型的診斷價(jià)值，本文也做了進(jìn)一步的探究。

資料與方法

一、一般資料

(一)資料收集 收集2012年1月至2019年7月因CBDS、PBC和DILI所致膽汁淤積性肝病并入住于山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院的病例135例，按病種分為3組，記錄TBA、TBil、GGT、ALP和5′-NT。同時(shí)，收集并記錄丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)和凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)的相關(guān)指標(biāo)。

(二)納入標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組——DILI膽汁淤積型組：初次診斷并未治療者，診斷符合《藥物性肝損傷診治指南(2015年)》中膽汁淤積型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，RUCAM量表評(píng)分均>6分；ALP≥2×ULN(正常值上限，ULN)，且R值(ALT實(shí)測(cè)值/ALT-ULN)/(ALP實(shí)測(cè)值/ALP-ULN)≤2，其中ALT和AST<5×ULN；DILl嚴(yán)重程度分級(jí)為2～3級(jí)，TBil在10×ULN～15×ULN，DBil大于TBil的60%，PTA>50%，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)者。對(duì)照組——PBC組和CBDS組：PBC診斷符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)原發(fā)性膽汁性膽管炎和治療共識(shí)(2015年)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，首次出現(xiàn)顯性黃疸7～10天，初次診斷并未治療者，TBil為2×ULN～5×ULN(參照PBC的Child-Pugh A級(jí)，TBil<5×ULN)，DBil大于TBil的60%，PTA>50%，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；CBDS診斷符合：臨床上急性起病呈現(xiàn)梗阻性黃疸，發(fā)病時(shí)間7～10天，經(jīng)腹部彩超、腹部CT或ERCP檢查初次診斷為膽總管結(jié)石，生化指標(biāo)TBil在10×ULN～15×ULN，直接膽紅素(DBil)大于TBil的60%，未接受治療者，PTA>50%，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)者。

(三)排除標(biāo)準(zhǔn) 排除各種急慢性肝細(xì)胞炎、硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、先天性黃疸、肝臟感染性疾病、肝膽原發(fā)性惡性腫瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、白血病、胰腺炎、腎臟病、心臟病、溶血、骨疾病、妊娠和急危重患者。

二、研究方法

ALT、AST、5′-NT、TBA、γ-GT和ALP由貝克曼庫(kù)爾特AU480型號(hào)生化分析儀，采用速率法檢測(cè)。指標(biāo)參考范圍：5′-NT 0～10 IU/L、ALP 0～125 IU/L、γ-GT 40～50 IU/L、TBil 0～17.1 μmol/L和TBA 0～10 μmol/L。計(jì)算ALP與γ-GT倍值比(ALP實(shí)測(cè)值/ALP-ULN)/(γ-GT實(shí)測(cè)值/γ-GT-ULN)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、資料的基本特征

(一)樣本正態(tài)性檢驗(yàn) 入組共135例，各組例數(shù)小于50例，Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示見表1。

表1 三組生化指標(biāo)正態(tài)性檢驗(yàn)

(二)一般資料和基線指標(biāo) DILI膽汁淤積型組年齡范圍35～69歲；PBC組年齡范圍為39～61歲；膽總管結(jié)石組年齡范圍為40～69歲。三組的性別、年齡、ALT及AST之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 一般資料和基線指標(biāo)

二、DILI與PBC、CBDS組間ALP、γ-GT、TBA、TBil和5′-NT水平的比較

TBA水平在DILI組高于CBDS組和PBC組(P<0.05)。TBil水平在DILI組高于PBC組(P<0.05)，DILI與CBDS組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。γ-GT水平在DILI組低于CBDS和PBC組(P<0.05)。5′-NT水平在DILI組低于CBDS組(P<0.05)，DILI組與PBC組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALP水平在DILI與PBC和CBDS三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

三、DILI組TBA、ALP與γ-GT倍值比、TBil、5′-NT、ALP和γ-GT之間的ROC曲線的比較

本研究設(shè)DILI組為陽(yáng)性判斷事件，若與PBC和CBDS鑒別診斷時(shí)，則PBC組和CBDS組為陰性事件繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，血清TBA的ROC曲線下面積為0.990，其Cut-Off值為120.2 μmol/L，靈敏度97.4%，特異度100%；血清ALP與γ-GT的倍值比的ROC曲線下面積為0.930，其Cut-Off值為0.74(1∶1.35)，靈敏度89.5%，特異度89.5%；血清TBil的ROC曲線下面積為0.751，其Cut-Off值為171.62 μmol/L，靈敏度100%，特異度55.8%；血清ALP的ROC曲線下面積為0.435。血清5′-NT和γ-GT的ROC曲線完全在對(duì)角線以下，對(duì)DILI診斷無意義，若調(diào)整檢驗(yàn)方向，即PBC或CBDS設(shè)為陽(yáng)性判斷事件，可能有意義。如圖1所示。

圖1 設(shè)DILI組為陽(yáng)性判斷事件，各指標(biāo)的ROC曲線分析

討 論

DILI膽汁淤積型屬于毛細(xì)膽管廣泛性排泌障礙[9]，可致TBA水平顯著升高；CBDS多為不全膽道梗阻，故TBA水平升高幅度較DILI膽汁淤積型低；由于PBC的膽汁淤積病變主要在部分匯管區(qū)小膽管發(fā)生[10]，故TBA水平較其他兩組偏低。TBil是由肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化，經(jīng)毛細(xì)膽管排泌[11]，與TBA相似，在病理狀態(tài)下，肝臟處理膽紅素的貯備能力是平時(shí)的30～50倍。在本研究中，DILI與CBDS組間比較無顯著差異可能與病例初發(fā)尚屬于早期有關(guān)，此時(shí)，處理能力尚未達(dá)到失代償狀態(tài)可謂主要原因。ALP合成與分泌僅在毛細(xì)膽管、微膽管和緊鄰的肝細(xì)胞膜，本研究中三組間ALP平均水平無顯著性差異，考慮與ALP合成及分泌部位是三組發(fā)病的共同起始部位有關(guān)，而γ-GT是在肝細(xì)胞和各級(jí)膽管均合成及分泌，故γ-GT水平升高會(huì)隨著DILI、PBC和CBDS受累范圍擴(kuò)大而逐級(jí)放大[12]。

研究顯示，5′-NT指標(biāo)在肝膽疾病廣義的診斷上，敏感度為91%，特異度達(dá)到為100%[13]。5′-NT的合成、分泌及分布在肝內(nèi)毛細(xì)膽管和竇狀隙膜內(nèi)，當(dāng)肝內(nèi)外膽管梗阻性膽汁淤積時(shí)，5′-NT平均升高5～10倍正常上限值[14]。在非膽汁淤積性肝病中，如病毒性或酒精性肝細(xì)胞炎或肝硬化，5′-NT水平可升高2～3倍正常上限值[15]。5′-NT的合成及分泌部位與ALP相似，但DILI中5′-NT水平顯著低于CBDS，考慮主要與5′-NT的去垢化有關(guān)。研究表明，5′-NT在膽管內(nèi)通過膽汁酸去垢化誘導(dǎo)酶的活性后才得以穿過肝竇內(nèi)皮細(xì)胞入血；膽管內(nèi)膽汁酸顯著增加當(dāng)屬CBDS[16]。DILI中TBA不能經(jīng)毛細(xì)膽管排入微膽管，膽汁淤積于血中，微膽管及后續(xù)各級(jí)膽管內(nèi)膽汁匱乏可致5′-NT去垢化減弱。

本文ALP與γ-GT倍值比的結(jié)果與既往研究一致[7]，加大了診斷價(jià)值的可信度。文中ROC曲線顯示血清TBA的曲線下面積最大，有較高的診斷準(zhǔn)確性；血清ALP與γ-GT的倍值比的ROC曲線下面積次之，也具有較高的診斷準(zhǔn)確性；血清TBil水平的ROC曲線下面積為0.751，僅有一定的診斷準(zhǔn)確性。血清ALP、5′-NT和γ-GT的ROC曲線對(duì)DILI無診斷價(jià)值。

綜上所述，肝膽生化指標(biāo)中TBA水平和ALP與γ-GT的倍值比的Cut-Off值對(duì)發(fā)病后DILI膽汁淤積型初診的診斷準(zhǔn)確性最高，其靈敏度和特異度較佳。本研究尚需進(jìn)一步增加研究樣本量，在多種膽汁淤積疾病之間進(jìn)行兩兩組合比較，加深認(rèn)識(shí)不同膽汁淤積性肝病的鑒別診斷。