李先濤，葉小劍，林奕辰，郭平凡

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair, EVAR)術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率相當(dāng)高，需要終身隨訪以早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏和預(yù)防動脈瘤破裂[1]。EVAR術(shù)后影像學(xué)隨訪方式包括X光、CT血管造影(CT angiography, CTA)、MR血管造影(MR angiography, MRA)、常規(guī)動脈造影和彩色多普勒超聲等檢查，各種檢查方式在發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的準(zhǔn)確性方面各有優(yōu)勢[2]，其中CTA因可精確評估瘤體的形態(tài)學(xué)特征、瘤腔直徑、移植物錨定性能和結(jié)構(gòu)變化，目前仍作為EVAR術(shù)后的主要隨訪方式，但其弊端也很明顯，如造影劑腎病、輻射相關(guān)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)以及高昂的費(fèi)用。理想的隨訪工具應(yīng)具備以下優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、精確、安全、輻射小、重復(fù)性高、可廣泛使用。彩超具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易攜帶、無輻射、無腎毒性、可明確血流方向等特點(diǎn)，新一代超聲造影劑的出現(xiàn)使得超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)技術(shù)得以進(jìn)一步發(fā)展，在發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏方面的性價(jià)比也相當(dāng)高。本研究通過與傳統(tǒng)的CTA比較，探討以CEUS為基礎(chǔ)的隨訪模式在EVAR術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2019年7月1日-2020年11月1日收治并成功實(shí)施EVAR術(shù)的腎下型腹主動脈瘤患者62例，男性50例，女性12例；年齡(68.17±6.23)歲(58～83歲)，其中>80歲10例；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.09±2.79)kg/m2。合并高血壓病46例，合并糖尿病6例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)8例，合并心力衰竭3例，合并腎功能不全19例，術(shù)中同期施行瘤腔彈簧圈栓塞術(shù)14例。在術(shù)后1個月內(nèi)，分別行CTA及CEUS檢查，兩種檢查相隔時間<1周。納入標(biāo)準(zhǔn)：成功實(shí)施EVAR術(shù)的腎下型腹主動脈瘤患者，對隨訪的依從性強(qiáng)。排除馬凡綜合征、炎性動脈瘤、破裂腹主動脈瘤、術(shù)中使用平行支架移植物或開窗開槽技術(shù)及開放或復(fù)合手術(shù)患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)工具和造影劑 CEUS采用彩色多普勒超聲(IU22，荷蘭飛利浦公司)，探頭C5-1，頻率1～5 MHz，超聲造影劑為聲諾維(六氟化硫微泡)(瑞士Bracco Imaging B.V.公司)；CTA采用320排 CT機(jī)(德國西門子公司)，造影劑為碘海醇注射液(泰州揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))。檢查前充分告知患者兩種隨訪工具的利弊。

1.2.2 CEUS操作流程 整個腹主動脈從膈肌水平掃描至髂外動脈，注意瘤體內(nèi)有無血流信號充填。取橫斷面上最寬處前后徑和左右徑的平均值為瘤體直徑。超聲造影劑采用團(tuán)注法，首劑1 mL，隨后推注0.9%的生理鹽水5 mL。探頭先掃描橫斷面，從支架的頭端至尾端連續(xù)動態(tài)掃描，注意支架近遠(yuǎn)端錨定區(qū)、支架組件連接部位，觀察是否有造影劑微泡滲透至瘤體內(nèi)或瘤體外血管，是否逆行灌注瘤腔。一旦探及微泡進(jìn)入瘤腔，應(yīng)確認(rèn)位置，待血管內(nèi)造影劑完全清除后，再追加1 mL造影劑，聚焦于可疑內(nèi)漏位置。記錄內(nèi)漏出現(xiàn)時間、微泡滲出位置、反流側(cè)支的尺寸及瘤腔內(nèi)微泡彌散的范圍。診斷困難時，可重復(fù)上述步驟1次。所有動態(tài)圖像儲存于移動硬盤便于后續(xù)分析。CEUS由一位具有15 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師使用同一臺超聲機(jī)獨(dú)立完成操作并出具報(bào)告，對CTA結(jié)果不知曉。

1.2.3 CTA操作流程 采用雙筒高壓注射器以4 mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注射90 mL造影劑及30 mL生理鹽水。應(yīng)用對比劑監(jiān)測法，ROI設(shè)于膈肌水平降主動脈層面，監(jiān)測CT值達(dá)到閾值250 Hu自動觸發(fā)動脈期掃描，靜脈期掃描延遲1 min，掃描厚度1 mm，使用1和7 mm層厚行三維重建，管電壓及管電流均采用自動調(diào)節(jié)技術(shù)。由具有15 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的血管外科及放射科醫(yī)師獨(dú)立判斷CTA診斷結(jié)果，有爭議時雙方共同討論并得出最終結(jié)論。

1.2.4 內(nèi)漏的定義和分型 內(nèi)漏是動脈瘤腔內(nèi)、支架移植物外持續(xù)的血流灌注，分為5型[3]：1型來源于支架近端(1a)或遠(yuǎn)端錨定區(qū)(1b)；2型來源于側(cè)支血管，如腸系膜下動脈、腰動脈、副腎動脈；3型來源于支架組件的連接處；4型來源于支架移植物的孔隙；5型為瘤腔內(nèi)高壓，但無明確來源。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 62例中，19例(30.64%)患者合并腎功能不全，其中14例合并內(nèi)漏高危因素，即瘤體外至少3對腰動脈是通暢的或腸系膜下動脈直徑>3 mm，均施行瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)以預(yù)防內(nèi)漏。

2.2 CTA和CEUS診斷EVAR術(shù)后內(nèi)漏情況 CTA和CEUS發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的類型和數(shù)量詳見表1和圖1。CTA判斷總的內(nèi)漏發(fā)生率為22.58%(14/62)，CEUS為25.81%(16/62)，二者對1型和3型內(nèi)漏的判斷基本一致，1型2例，3型1例；而對2型內(nèi)漏，CTA診斷了11例(17.74%)，CEUS診斷了13例(20.97%)。CEUS多發(fā)現(xiàn)的2例均為EVAR術(shù)中使用瘤腔彈簧圈栓塞的患者(圖2)，但二者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTA測量瘤體的直徑為(54.2±9.2)mm，CEUS為(53.4±11.1)mm，二者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTA檢查時長較CEUS明顯縮短(P<0.05)。

表1 CTA和CEUS診斷EVAR術(shù)后內(nèi)漏情況

A：瘤體遠(yuǎn)端來源的1b型內(nèi)漏；B：腸系膜下動脈來源的2型內(nèi)漏，在造影劑推注18 s時尚未顯影；C：腸系膜下動脈來源的2型內(nèi)漏，在造影劑推注30 s后清晰可鑒；D：發(fā)生于主髂動脈支架連接處的3型內(nèi)漏。

A：CTA檢查顯示瘤腔內(nèi)金屬彈簧圈造成的偽影；B：超聲造影顯示2型內(nèi)漏來源于右側(cè)腰動脈。

3 討 論

EVAR是當(dāng)前處理腹主動脈瘤切實(shí)可行的方案，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，以內(nèi)漏最受關(guān)注，其中2型內(nèi)漏最常見[2]。本研究顯示，以CTA和CEUS為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，內(nèi)漏總發(fā)生率分別為22.58%和25.81%，均以2型內(nèi)漏為主。但兩種隨訪工具對1型和3型內(nèi)漏的判斷一致。大多2型內(nèi)漏為良性內(nèi)漏，可進(jìn)一步觀察，無需緊急處理。本研究中，CEUS比CTA多發(fā)現(xiàn)2例2型內(nèi)漏，均為EVAR術(shù)中使用瘤腔彈簧圈栓塞的患者。CTA漏診考慮與金屬偽影的影響有關(guān)，而CEUS不會受此干擾，仍可準(zhǔn)確判斷內(nèi)漏的來源及血流方向。對于瘤體直徑的判斷，CEUS和CTA有一定差異，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲的特點(diǎn)是具有操作者依賴性，由同一位超聲醫(yī)師使用同一臺機(jī)器進(jìn)行CEUS可最大程度避免操作者偏倚。

Brown等[3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)EVAR后動脈瘤破裂發(fā)生在術(shù)后3 a內(nèi)，死亡率60%，破裂前僅有35%的患者在隨訪過程中監(jiān)測到內(nèi)漏。CTA和CEUS在檢測內(nèi)漏時，結(jié)果不一致的主要是2型內(nèi)漏。本研究結(jié)果與之相似，CEUS似乎能發(fā)現(xiàn)更多的2型內(nèi)漏，這與其動態(tài)觀察、可重復(fù)性高、不受金屬偽影干擾有關(guān)，而2型內(nèi)漏的干預(yù)指征是瘤體直徑增加，故對瘤體直徑的動態(tài)測量極其重要。本研究中，CEUS對瘤體直徑的判斷與CTA無顯著差別。近年來，國內(nèi)使用的超聲造影劑多為第2代造影劑，具有絕佳的敏感性，且嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率僅0.001%，而第1代造影劑在注射初期易出現(xiàn)偽影，導(dǎo)致假陽性[4]。另外，注射方式也可影響診斷靈敏度，連續(xù)注射能使檢查時間延長，從而發(fā)現(xiàn)緩慢型內(nèi)漏。CEUS能動態(tài)監(jiān)測緩慢出現(xiàn)的內(nèi)漏，而CTA則有可能錯過掃描期，也是造成以CTA為金標(biāo)準(zhǔn)時CEUS出現(xiàn)假陽性的原因。Chung等[5]的綜述系統(tǒng)分析了8篇對比CEUS和CTA的臨床研究，發(fā)現(xiàn)CEUS診斷內(nèi)漏的靈敏度為0.914(95% CI：0.866～0.949)，特異度為0.782(95%CI：0.741～0.820)。Harky等[7]篩選了18篇文章共計(jì)1 773例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1型內(nèi)漏發(fā)生率4.3%，兩種工具的檢出率無差異；2型內(nèi)漏檢出率，CEUS為22%，CTA為23%；3型內(nèi)漏檢出率，CEUS為1.8%，CTA為2%；CEUS診斷內(nèi)漏的靈敏度高于CTA，特異度無明顯差異。Kapetani等[6]發(fā)現(xiàn)，CEUS總的靈敏度和特異度分別為94%和93%，診斷1型和3型內(nèi)漏的靈敏度和特異度分別為97%和100%。Yang等[7]發(fā)現(xiàn)，CEUS能發(fā)現(xiàn)CTA不能發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏，CEUS和常規(guī)彩色多普勒超聲均能監(jiān)測到內(nèi)漏時，CEUS可提供更多的內(nèi)漏信息，如微泡的彌散模式和流動的時間窗，從而有利于分型并判斷嚴(yán)重程度。該團(tuán)隊(duì)的研究證實(shí)，當(dāng)CTA出現(xiàn)可疑假陰性結(jié)果時，CEUS的確能提供更多的陽性內(nèi)漏信息。Bredahl等[8]報(bào)道了10例CTA診斷為2型內(nèi)漏但CEUS卻未發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏病例，隨訪過程(615～1 476 d)不需要再干預(yù)；另外，所有需要再干預(yù)的內(nèi)漏，CEUS和CTA均可發(fā)現(xiàn)，而CTA發(fā)現(xiàn)但CEUS忽略的內(nèi)漏，要么自行消失，要么還不足以造成瘤腔增大。因此，EVAR術(shù)后第1年的隨訪，CEUS完全可以取代CTA。而對于CTA或CEUS均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的患者，可以普通多普勒超聲作為隨訪工具，監(jiān)測瘤腔直徑變化，當(dāng)無定論或考慮再次干預(yù)的病例才采用CTA檢查。

部分研究認(rèn)為，MRA比CTA更易檢出內(nèi)漏[9]，但此觀點(diǎn)忽略了金屬血管移植物產(chǎn)生的偽影，而且由于強(qiáng)有力的磁場，支架移植物有移位的風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者建議，以彩色多普勒超聲替代CTA，雖然可準(zhǔn)確測量直徑，但其診斷內(nèi)漏的靈敏度不足[10]。Lowe等[4]報(bào)道，三維CEUS相對于CTA具有顯著的優(yōu)勢，診斷內(nèi)漏更準(zhǔn)確、更靈敏，但限于技術(shù)條件，目前在該團(tuán)隊(duì)暫無法執(zhí)行。

CEUS的不足之處是操作者依賴性，連續(xù)掃描時只能在動脈瘤一個特定的層面進(jìn)行分析，如果掃描時內(nèi)漏未出現(xiàn)，則需要追加一劑造影劑再次掃描，且對于內(nèi)漏來源的判斷需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。CEUS無法發(fā)現(xiàn)支架斷裂、打折、移位或組件分離，但可提供間接征象，如支架打折后引起的血管狹窄，在PW模式中表現(xiàn)為支架內(nèi)流速增加。

本研究的不足之處為單中心研究，樣本量小，隨訪期短。CEUS用于EVAR術(shù)后隨訪安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好、患者滿意度高，尤其適用于術(shù)中瘤腔彈簧圈栓塞的患者，但不能完全替代CTA，尤其對于1型或3型內(nèi)漏以及瘤體直徑增加的2型內(nèi)漏，仍需采用CTA進(jìn)行充分評估以計(jì)劃再次介入干預(yù)。