郭浩偉，李燕萍，林碧玉，陳 娟，何志強(qiáng)，陳 婷

對于使用助聽器收效甚微的重度和極重度耳聾患者來說，人工耳蝸植入是目前公認(rèn)的有效的治療方法。由于在人工耳蝸的每個(gè)通道上引起聽覺感受所需的電流強(qiáng)度存在個(gè)體差異，故言語處理器需進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)試，其中最重要的是設(shè)置聽覺動態(tài)范圍，包括主觀閾值(threshold levels，T值)和最大舒適閾值(most comfortable levels，C值)。大部分成人植入者可配合獲得較為可靠的T值和C值，但對于缺乏注意力、耐心和測試所需的言語能力的嬰幼兒以及多重殘疾的患者，極難獲得準(zhǔn)確可靠的T值和C值，而客觀測試方法可解決此問題。聽力學(xué)家們建議使用的術(shù)中和術(shù)后客觀檢測方法[1-4]：(1)電誘發(fā)鐙骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex，ESR)測試；(2)電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(electrically evoked auditory brainstem response，EABR)測試；(3)電誘發(fā)復(fù)合動作電位(electrically evoked compound action potentials，ECAP)測試。EABR測試是一項(xiàng)電生理測試技術(shù)，張道行等[5]報(bào)道，EABR閾值與T值顯著相關(guān)，可用來指導(dǎo)T值的調(diào)試。但該測試較為耗時(shí)，在不使用鎮(zhèn)靜劑的情況下，嬰幼兒很難完成測試，且需要解決電位干擾等問題，對技術(shù)要求較高，故臨床應(yīng)用較少。ECAP測試較為快捷方便，可直接使用各人工耳蝸廠家的調(diào)試設(shè)備進(jìn)行測試，且不易受患者狀態(tài)的影響，臨床較為常用。但ECAP的臨床應(yīng)用仍存在較大爭議，Brown等[6]認(rèn)為，神經(jīng)反應(yīng)遙測(neural response telemetry，NRT)閾值與C值及T值均顯著相關(guān)，可用于指導(dǎo)人工耳蝸術(shù)后C值和T值的調(diào)試。但Smoorenburg等[7]發(fā)現(xiàn)，ECAP測試結(jié)果變異性較大，其閾值與C值及T值的相關(guān)性較低，不建議采用ECAP測試來指導(dǎo)調(diào)試。ESR測試較為快捷，技術(shù)限制性相對較小。研究表明，ESR閾值與C值有較好的相關(guān)性，可用于指導(dǎo)人工耳蝸術(shù)后C值的調(diào)試[3-5,8]。但常規(guī)低頻(226 Hz)探測音記錄的ESR測試引出率較低，臨床不常用。Wolfe等[9]建議，使用高頻(678及1 000 Hz)探測音進(jìn)行ESR測試可提高引出率。由于3種測試方法均存在一定的局限性，Raghunandhan等[3]認(rèn)為，僅憑其中1種測試方法來指導(dǎo)人工耳蝸調(diào)試有時(shí)并不可行，建議聯(lián)用2或3種方法。本研究旨在探討高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESR測試與NRT測試聯(lián)合使用指導(dǎo)人工耳蝸術(shù)后調(diào)試的可行性，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2013-2017年在筆者醫(yī)院進(jìn)行人工耳蝸植入的耳聾患者30例，男性19例，女性11例，年齡(7.77±1.97)歲(4～11歲)，語前聾28例，語后聾2例。不間斷使用人工耳蝸(3.64±1.30)a(1～6 a)，編碼策略均為ACE，均為單側(cè)植入，均植入22個(gè)電極，電極阻抗測試結(jié)果均正常。致聾原因：原因不明的先天性聾22例，先天性遺傳性聾6例，外傷性聾1例，藥物性聾1例。術(shù)前影像學(xué)顯示：前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大1例，余29例未見明顯異常。選取2、6、11、16、21號電極作為測試電極，分別代表蝸底、蝸中底、蝸中、蝸中頂和蝸頂電極。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單耳植入人工耳蝸[CI24RE(CA)型，澳大利亞Cochlear公司]；(2)年齡<12歲；(3)不間斷使用人工耳蝸至少1 a；(4)言語處理器編碼策略為ACE；(5)植入22個(gè)電極，且電極阻抗測試顯示各電極均正常；(6)有1個(gè)聆聽效果良好且長期使用的程序，使用該程序進(jìn)行聲場下助聽聽閾測試結(jié)果顯示，250～4 000 Hz各頻點(diǎn)聽閾均在“言語香蕉圖”內(nèi)；(7)經(jīng)語言康復(fù)訓(xùn)練后效果良好，有一定的交流能力，無智力障礙，可配合完成研究中的各項(xiàng)檢測；(8)非植入耳聲導(dǎo)抗鼓室圖為A型，電耳鏡檢查顯示外耳道通暢及鼓膜完整。排除雙耳植入或部分電極未植入以及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 方法

1.2.1 ESR測試 (1)刺激設(shè)備及方式。以澳大利亞Cochlear公司的調(diào)試軟件(Custom Sound EP 4.3)及調(diào)試設(shè)備[Pod(COM4)]為刺激設(shè)備。軟件自帶ESR測試模塊，參數(shù)設(shè)置為：脈寬25 μs，單個(gè)通道刺激速率900 Hz，刺激持續(xù)時(shí)間500 ms，電刺激信號為雙向脈沖波，刺激間隔至少1 s，刺激強(qiáng)度以電流級(current level，CL)表示，刺激步距為10和2 CL。在軟件ESR測試界面中設(shè)置好刺激聲強(qiáng)度，點(diǎn)擊開始便可給予刺激。(2)記錄設(shè)備及方式。以丹麥Interacoustics公司的中耳分析儀(Titan)及配套軟件(Oto Access)為記錄設(shè)備，軟件自帶ESR記錄模塊，時(shí)間軸無限延長，選擇1 000 Hz探測音，閾值指示線為0.02 mmho。點(diǎn)擊開始后，測試線開始沿著基線移動，當(dāng)測試線偏離基線≥0.02 mmho表示引出反應(yīng)[9]。(3)測試方法。受試者坐下或平躺，測試時(shí)盡可能不動，減少吞咽動作，不能配合的幼兒待自然熟睡后平躺進(jìn)行測試。以植入耳為刺激耳，連接調(diào)機(jī)設(shè)備，對側(cè)耳為記錄耳，把中耳分析儀測試探頭放入并密封外耳道。同時(shí)打開調(diào)試設(shè)備的ESR測試模塊和中耳分析儀的ESR記錄模塊，點(diǎn)擊后者的“開始”鍵，測試線開始沿著基線移動。當(dāng)通過調(diào)機(jī)設(shè)備給予人工耳蝸電刺激時(shí)，測試線偏離基線≥0.02 mmho(達(dá)到或超過指示線)，即判定為引出鐙骨肌反射。測試方法如下：(1)從C值對應(yīng)的強(qiáng)度為起始點(diǎn)開始施加電刺激；(2)如引出反應(yīng)則直接進(jìn)行第4步；(3)如未引出反應(yīng)則以10 CL為步距增加刺激量直至引出反應(yīng)；(4)再以10 CL為步距降低刺激量直至不能引出反應(yīng)；(5)然后以2 CL為步距增加刺激量直至引出反應(yīng)；(6)重復(fù)施加第5步中可引出反應(yīng)的刺激，觀察是否仍能引出反應(yīng)；(7)若能引出反應(yīng)則再增加1次2 CL的刺激量，觀察是否可引出比前兩次稍大一些的反應(yīng)；(8)如可引出稍大一些的反應(yīng)，則第5和第6步中引出反應(yīng)的電刺激強(qiáng)度即為電誘發(fā)鐙骨肌反射閾值(electrically evoked stapedius reflex threshold，ESRT)。在測試過程中，如果發(fā)現(xiàn)測試線因偽跡而發(fā)生偏離，應(yīng)暫停ESR記錄模塊并重新開始，測試線可回歸基線。對30例受試者依次進(jìn)行2、6、11、16、21號電極的測試，獲得相應(yīng)的ESRT。

1.2.2 NRT測試 將受試者的言語處理器與調(diào)試設(shè)備連接，打開調(diào)試軟件的AutoNRT測試界面，選擇2、6、11、16、21號電極，起始刺激量為100 CL，步距為3 CL，點(diǎn)擊“開始”鍵后自動進(jìn)行NRT測試，獲得并記錄相應(yīng)電極的NRT閾值。

1.2.3 T值和C值 在調(diào)試軟件中找到每位受試者的常用程序，記錄2、6、11、16、21號電極的T值和C值。

2 結(jié) 果

2.1 ESR測試 (1)ESR引出率：30例受試者共150個(gè)電極接受了ESR測試，有4例受試者的13個(gè)電極未引出ESR，ESR總引出率為91.33%(137/150)。(2)ESRT：30例受試者的2、6、11、16、21號電極的ESRT均值見表1和圖1。

2.2 NRT測試 (1)NRT引出率：30例受試者共150個(gè)電極接受了NRT測試，有6例受試者的9個(gè)電極未引出NRT，NRT總引出率為94.00%(141/150)。(2)NRT閾值：30例受試者的2、6、11、16、21號電極的NRT閾值均值見表1和圖1。

表1 不同測試電極的ESRT、NRT閾值、T值和C值均值

圖1 ESRT、NRT閾值、C值和T值均值的趨勢圖

2.3 相關(guān)性及線性回歸分析 (1)2、6、11、16、21號電極的ESRT與C值、NRT閾值與C值均顯著相關(guān)(P<0.01)，相關(guān)系數(shù)、線性回歸方程等數(shù)據(jù)見表2。(2)6、16號電極的ESRT與T值間不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)，2、11、21號電極的ESRT閾值與T值均顯著相關(guān)(P<0.01)，16、21號電極的NRT閾值與T值間不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)，2、6、11號電極的NRT閾值與T值均顯著相關(guān)(P<0.05)，2、6、11、16、21號電極的ESRT與NRT閾值均顯著相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)及P值見表3。

2.4 多重線性回歸分析 對2、6、11、16、21號電極的ESRT、NRT閾值與C值進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果見表4和表5。由表4中的容差和方差膨脹系數(shù)(variance inflation factor，VIF)可知，各測試電極的多重回歸分析的共線性程度均較低(VIF<5或容差>0.2)；由表2和表3可知各測試電極的ESRT與NRT閾值的相關(guān)系數(shù)均顯著低于ESRT與C值、NRT閾值與C值的相關(guān)系數(shù)，故各測試電極的ESRT、NRT閾值與C值構(gòu)建的多重線性回歸模型均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 不同測試電極的ESRT、NRT閾值與C值的多重線性回歸分析的共線性診斷結(jié)果

表5 不同測試電極的ESRT、NRT閾值與C值的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

聲反射又叫鐙骨肌反射，是指當(dāng)人耳受到足夠強(qiáng)度的聲刺激時(shí)，雙耳鐙骨肌發(fā)生反射性收縮，是一種內(nèi)耳保護(hù)機(jī)制。鐙骨肌收縮會增加中耳的勁度阻抗，改變中耳的聲導(dǎo)抗值，因此可以通過檢測中耳聲導(dǎo)抗的變化來判斷鐙骨肌的收縮情況[10]。Jerger等[1]于1986年首次報(bào)道，電刺激也可誘發(fā)聲反射，即ESR測試。聲反射測試是由經(jīng)外耳道傳遞至耳內(nèi)的聲刺激所誘發(fā)的，而ESR測試是由人工耳蝸電極產(chǎn)生的電刺激誘發(fā)的。二者存在一定差別，卻又有一些共性。聲反射測試和ESR測試均易受到中耳病變的影響，Jerger等[11]曾報(bào)道，探測耳如有5 dB的純音氣骨導(dǎo)差就可導(dǎo)致聲反射引出率下降至50%左右。Gordon等[12]報(bào)道，在人工耳蝸植入耳記錄到的ESR引出率較低，推測可能是由于人工耳蝸術(shù)后中耳勁度增大造成的。此外，少數(shù)中耳無明顯異常者的聲反射測試和ESR測試也存在引不出的現(xiàn)象。Golding等[13]報(bào)道，在耳科檢查完全正常的成年人中，引不出各種測試條件下的聲反射低于2%。多數(shù)關(guān)于低頻226 Hz探測音記錄的ESR測試的報(bào)道顯示，在中耳正常的非植入耳記錄到的ESR引出率較低，為60%～80%[14-16]。Wolfe等[9]認(rèn)為，一些臨床無明顯癥狀的中耳輕微病變使勁度略微增大，可顯著影響226 Hz探測音在中耳的傳遞，導(dǎo)致其無法檢測出中耳聲導(dǎo)抗的變化，從而使其引出率下降。而高頻(678和1 000 Hz)探測音受到上述條件的影響較小，用其記錄的ESR測試可能會比常規(guī)低頻(226 Hz)探測音記錄的ESR測試閾值低、引出率高，具有更高的應(yīng)用價(jià)值。本研究對30例受試者進(jìn)行1 000 Hz探測音記錄的ESR測試，總引出率為91.33%(137/150)，高于低頻探測音記錄的ESR測試的引出率(60%～80%)，與Wolfe等[9]的報(bào)道一致，但其研究中電刺激采用的是“全電極”模式，與本研究采用的“單電極”刺激模式不同。Hernandez等[17]的研究顯示，非植入耳的1 000 Hz探測音記錄的ESR引出率為68%，明顯低于本研究的結(jié)果，原因是該研究中近半數(shù)受試者非植入耳鼓室圖為As型，可能存在中耳異常而影響ESR的引出率。

NRT是澳大利亞Cochlear公司人工耳蝸系統(tǒng)的一項(xiàng)測試技術(shù)，可直接記錄耳蝸內(nèi)的ECAP，具有測試方便快捷、對測試環(huán)境及受試者狀態(tài)要求較低等特點(diǎn)，常用于人工耳蝸術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后調(diào)試。雖然NRT技術(shù)有諸多優(yōu)勢，但部分主觀反應(yīng)良好的患者無法引出反應(yīng)[18]，相關(guān)報(bào)道結(jié)果差別也較大，可能與受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)不同等因素有關(guān)。本研究30例受試者150個(gè)電極的NRT引出率為94.00%(141/150)。

本研究中，各電極的ESRT均值明顯高于T值均值且略高于C值均值，各電極的NRT閾值均值高于T值均值而低于C值均值，與多數(shù)相關(guān)報(bào)道一致。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，各電極的ESRT與C值均顯著相關(guān)(P<0.01)，且呈高度相關(guān)(r=0.704～0.803)，可見高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESRT可指導(dǎo)C值的調(diào)試，這與常規(guī)226 Hz探測音記錄的ESR測試的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[3-5,8]，但至今未見關(guān)于高頻探測音記錄的ESRT與C值關(guān)系的報(bào)道。6和16號電極的ESRT與T值間不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)，其余3個(gè)測試電極的ESRT與T值均顯著相關(guān)(P<0.01)，但相關(guān)系數(shù)均較低(r=0.540～0.596)，可見高頻探測音記錄的ESRT不能用于指導(dǎo)T值的調(diào)試，這與銀力等[8]報(bào)道的常規(guī)226 Hz探測音記錄的ESRT與T值間無相關(guān)性的結(jié)果相似，但至今未見高頻探測音記錄的ESRT與T值關(guān)系的報(bào)道，推測二者無相關(guān)性可能是由于高頻探測音記錄的ESRT與T值差值較大(約50 CL)。各電極的NRT閾值與C值均顯著相關(guān)(P<0.01)，且呈中等相關(guān)(r=0.565～0.643)，可用于預(yù)測C值，這與Raghunandhan等[3]報(bào)道的結(jié)果相似；16和21號電極的NRT閾值與T值間不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)，其余電極的NRT閾值與T值顯著相關(guān)(P<0.05)，但相關(guān)系數(shù)均較低(r=0.426～0.462)，可見NRT閾值不可指導(dǎo)T值的調(diào)試，這與張道行等[5]報(bào)道的結(jié)果相似，原因可能是：NRT技術(shù)是應(yīng)用4種不同的刺激狀態(tài)誘發(fā)出聽神經(jīng)反應(yīng)，再通過數(shù)學(xué)計(jì)算間接反應(yīng)ECAP，記錄過程中對增益和延遲等參數(shù)調(diào)節(jié)較多，部分患者電極間的參數(shù)差異較大，測試過程中難免造成一些技術(shù)上的誤差，導(dǎo)致結(jié)果變異性較大。雖然高頻探測音記錄的ESRT和NRT均可用于指導(dǎo)C值的調(diào)試，但前者與C值的相關(guān)系數(shù)明顯高于后者與C值的相關(guān)系數(shù)，故高頻探測音記錄的ESR測試在指導(dǎo)人工耳蝸調(diào)試中的應(yīng)用價(jià)值高于NRT測試，與Raghunandhan等[3]的研究結(jié)果相似，但該報(bào)道中的ESR測試的探測音頻率為226 Hz，本研究為1 000 Hz。此外，該研究認(rèn)為，僅用1種客觀測試方法預(yù)測C值具有局限性，聯(lián)用ECAP、ESR、EABR 3種客觀測試預(yù)測C值更具優(yōu)越性。本研究對高頻探測音記錄的ESRT、NRT閾值與C值進(jìn)行多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)構(gòu)建的多重線性回歸模型均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且呈高度相關(guān)(r=0.751～0.859)，可見高頻探測音記錄的ESR測試和NRT測試的聯(lián)合使用可指導(dǎo)C值的調(diào)試。

筆者建議在本研究的基礎(chǔ)上，在患者能夠配合完成高頻探測音記錄的ESR測試和NRT測試且可引出反應(yīng)的前提下，優(yōu)先選用表5中的多重線性回歸方程計(jì)算C值，其次選擇高頻探測音記錄的ESR測試計(jì)算C值，如果ESR測試無法引出再考慮選用NRT測試計(jì)算C值。雖然客觀測試方法具有諸多優(yōu)勢，但仍不能忽略主觀心理物理學(xué)測試方法的重要性，在臨床調(diào)試中，調(diào)機(jī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活選用測試方法，讓患者獲得最佳聆聽效果。

綜上所述，高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESR測試和NRT測試的聯(lián)合使用可指導(dǎo)人工耳蝸術(shù)后C值的調(diào)試，但不可指導(dǎo)T值的調(diào)試。限于篇幅，本文僅做初步研究，未來還應(yīng)對不同條件下(諸如不同年齡、不同品牌及型號的人工耳蝸等)的高頻(1 000 Hz)探測音記錄的ESR測試進(jìn)行研究，建立不同條件下的參考值，以推廣其在人工耳蝸調(diào)試中的應(yīng)用。

(致謝：本研究得到駱新宇和尤金成老師的無私幫助，在此表示衷心的感謝)