焦偉娜 王鶴云 齊鴻飛

慢性腎臟?。–KD）是由諸多因素引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)改變，其特點(diǎn)是病程長、預(yù)后差，約2%患者因病情惡化而衍變?yōu)榻K末階段慢性腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者健康[1]。CKD全球發(fā)病率為10%~15%，而我國CKD高發(fā)，面臨巨大的防控壓力[2]。通過有效干預(yù)減緩CKD患者進(jìn)入終末階段進(jìn)程是臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員探索的重要方向[3]，而延續(xù)護(hù)理已被證實(shí)能夠幫助減緩CKD進(jìn)程，但該護(hù)理服務(wù)模式以護(hù)理為主導(dǎo)，患者常游離于護(hù)理決策之外，難以真正理解并依從，導(dǎo)致出院后仍存在營養(yǎng)、行為方面的問題，其延續(xù)服務(wù)效果仍不理想[4-6]。行動(dòng)研究法提倡的是實(shí)事求是地分析存在的問題，理論聯(lián)系實(shí)踐，特點(diǎn)是患者可以參與其中[7]。有研究將其應(yīng)用于腦卒中康復(fù)、抑郁癥等慢性疾病出院后的延續(xù)護(hù)理中，且取得不錯(cuò)的應(yīng)用效果[8]，但關(guān)于以CKD患者行動(dòng)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理研究相對(duì)少見。本研究應(yīng)用行動(dòng)研究法構(gòu)建患者延續(xù)性護(hù)理模式，并將其應(yīng)用于CKD出院患者，考察該護(hù)理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2020年6月醫(yī)院收治的CKD患者74例為研究對(duì)象。納入條件：依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）確診為CKD[9]；無精神病史；未患嚴(yán)重器官疾??；未進(jìn)行過透析、腎移植手術(shù)者；意識(shí)清晰，能夠配合研究患者。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情并簽署知情同意書后方能入組。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者為觀察組38例和對(duì)照組36例。觀察組平均年齡47.45±10.46歲；大專及以上9例，高中及以下29例；已婚26例，單身12例；原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病11例，多囊腎性腎病7例，其他4例。對(duì)照組平均年齡48.05±11.22歲；大專及以上10例，高中及以下26例；已婚23例，單身13例；原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病12例，多囊腎性腎病6例，其他3例。兩組基本資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)健康教育的方式，由責(zé)任護(hù)士在患者離院前實(shí)施，內(nèi)容涉及CKD知識(shí)宣教、飲食禁忌、用藥指導(dǎo)、生活干預(yù)、心理支持等，離院后定期電話隨訪。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理模式，將行動(dòng)研究法融入延續(xù)護(hù)理中，包括問題、計(jì)劃、實(shí)施、觀察及總結(jié)5個(gè)階段[10]。新模式實(shí)施前，腎內(nèi)科組建了包括護(hù)士長、主治醫(yī)師和護(hù)士的研究團(tuán)隊(duì)，共同討論并確定實(shí)施方案；對(duì)相關(guān)參與人員進(jìn)行嚴(yán)格的方案培訓(xùn)。具體實(shí)施如下：

1.2.2.1 問題階段 收集患者的姓名、性別、年齡、文化水平、住址、聯(lián)系電話、家庭支持情況等基本資料，通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析導(dǎo)致其離院后生存質(zhì)量低的因素，并采取訪談、開設(shè)講座、舉行病友交流會(huì)等形式對(duì)其生活和情緒狀態(tài)開展調(diào)查?？偨Y(jié)分析，確認(rèn)影響CKD患者生存質(zhì)量的主要問題是：患者對(duì)CKD認(rèn)識(shí)不足；服藥依從性有待提高；疾病導(dǎo)致的不適；營養(yǎng)缺乏，生活方式改變；缺少陪伴，易出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒。

1.2.2.2 計(jì)劃階段 轉(zhuǎn)變延續(xù)護(hù)理模式，以患者為中心，將行動(dòng)研究法應(yīng)用于CKD患者生存質(zhì)量的提高，具體方案：

（1）離院后電話隨訪：在第1個(gè)月中，每周至少進(jìn)行1次電話隨訪，以確定并評(píng)估患者是否按要求用藥，飲食及活動(dòng)方面是否符合要求，視情況進(jìn)行健康教育，告知患者或其家屬本科室全天候咨詢電話，便于其隨時(shí)咨詢；之后可根據(jù)患者的情況調(diào)整每月電話隨訪次數(shù)。

（2）家庭隨訪：離院后于第2和第4周各進(jìn)行1次隨訪，之后分別于離院后每間隔3個(gè)月、6個(gè)月再次進(jìn)行隨訪，遇有特殊情況可根據(jù)患者意愿調(diào)整隨訪頻率。這樣做是為了真實(shí)了解患者家庭環(huán)境及家屬的態(tài)度；當(dāng)面為患者答疑解惑，提高其對(duì)CKD認(rèn)知及治療依從性；對(duì)患者及家屬加強(qiáng)溝通，使其意識(shí)到親人的陪伴和支持有助于患者預(yù)后，引導(dǎo)其參與到CKD延續(xù)護(hù)理中來；共同商討家訪時(shí)機(jī)及頻次等，根據(jù)不同患者的情況設(shè)計(jì)針對(duì)性方案。主治醫(yī)師定期進(jìn)行門診跟蹤隨訪。

（3）舉行講座或患者交流會(huì)：定期開展CKD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)或患者交流會(huì)議，以解答患者的疑惑，搭建相關(guān)交流平臺(tái)，并鼓勵(lì)患者及其家人積極參與，擬定護(hù)理計(jì)劃時(shí)進(jìn)行換位思考，簡化流程，盡可能滿足患者合理需求。

（4）交流群：借助QQ、微信等聊天工具，搭建醫(yī)患信息交流群，由專人維護(hù)，及時(shí)傳達(dá)CKD最新防治知識(shí)，并鼓勵(lì)病友互相介紹好的護(hù)理治療方法，互相幫助和監(jiān)督，減少CKD并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)收集整理護(hù)理過程中的問題，并在群內(nèi)進(jìn)行指導(dǎo)，可通過拍攝短視頻的方式共享到群里播放，患者易于理解和接受。

（5）信息共享：與社區(qū)醫(yī)院做好聯(lián)系，以便患者離院后，需要時(shí)可隨時(shí)獲得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的幫助。

（6）飲食指導(dǎo)：對(duì)患者強(qiáng)化膳食相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其意識(shí)到合理膳食的重要性；囑其多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物；可適當(dāng)使用藥膳進(jìn)行調(diào)理，如在燉湯或煲粥時(shí)加入適量的具有補(bǔ)充氣血、補(bǔ)氣健脾的藥材；對(duì)于具有不良飲食習(xí)慣的患者，應(yīng)在方案中做好備注，進(jìn)行重點(diǎn)溝通和宣教，盡可能糾正其不良習(xí)慣；對(duì)于食欲減退患者，可通過變換食物種類、烹飪方法等手段提高其食欲。

（7）心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者，獲悉其消極、悲觀情緒產(chǎn)生的原因，想辦法緩解其負(fù)面狀態(tài)，如介紹一些積極的干預(yù)方法，多傾聽其想法，幫助其建立疾病治療信心。

1.2.2.3 實(shí)施階段 反復(fù)進(jìn)行宣教，確保實(shí)施前患者或家屬接受方案內(nèi)容；按照方案要求安排規(guī)律隨訪，組織患者及其家屬參加講座或交流會(huì)，通過拍攝短視頻、多媒體、情景模擬等多種形式介紹疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、飲食護(hù)理等內(nèi)容；注重細(xì)節(jié)，及時(shí)把握患者情況，調(diào)整訪視、宣教頻次等。

1.2.2.4 觀察階段 每次干預(yù)后，仔細(xì)觀察患者的實(shí)施情況；健康宣教后，及時(shí)收集獲取其反饋情況。如果患者24 h內(nèi)無反饋，護(hù)理人員則主動(dòng)詢問，及時(shí)獲取其計(jì)劃完成的情況。

1.2.2.5 總結(jié)階段 每周分析1次患者情況，每月進(jìn)行1次實(shí)施情況小結(jié)，總結(jié)階段性問題，并反饋至研究團(tuán)隊(duì)，及時(shí)修訂護(hù)理方案，在下一次的循環(huán)計(jì)劃中實(shí)施，并再次評(píng)估效果。兩組護(hù)理干預(yù)均持續(xù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）腎功能相關(guān)指標(biāo)：患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月均進(jìn)行血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）和胱抑素C（CysC）檢查。

（2）營養(yǎng)狀態(tài)：采用改良主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA）對(duì)CKD患者進(jìn)行評(píng)分[11]，包括7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目：患者體質(zhì)量降低程度、飲食改變、胃腸道反應(yīng)、行動(dòng)能力、CKD對(duì)其營養(yǎng)狀態(tài)的影響、皮下脂肪及肌肉損耗情況，每個(gè)評(píng)分項(xiàng)目為1~5分，評(píng)分越高說明營養(yǎng)狀態(tài)越差。評(píng)分分級(jí)：低于8分判定為正常，8~15分為營養(yǎng)不良，超過15分則判定為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

（3）行為改變及自我效能評(píng)價(jià)：采用Stott等[12]設(shè)計(jì)的問卷，包括行為改變的重要性、信心及為改變所做準(zhǔn)備3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0~10分，分值從高到低，表示行為改變的重要性下降、信心減弱及準(zhǔn)備不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月腎功能比較

離院時(shí)，兩組患者的SCr、BUN及CysC相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；離院后6個(gè)月，兩組患者的腎功能均得到改善，但觀察組SCr、BUN及CysC水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月腎功能比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

離院時(shí)，兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；離院后6個(gè)月，觀察組的營養(yǎng)正常比率（92.11%）明顯高于對(duì)照組（75.00%），差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組患者行為改變及自我效能比較

離院時(shí)，兩組患者的行為改變及自我效能評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；離院后6個(gè)月，觀察組患者的改變的重要性、信心及為改變所做準(zhǔn)備3個(gè)方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有明顯意義（P<0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月行為改變及自我效能情況（分）

3 討論

好的護(hù)理干預(yù)措施可有效減緩CKD進(jìn)程[13]。本研究基于臨床廣泛應(yīng)用的延續(xù)護(hù)理模式，結(jié)合行動(dòng)研究法，綜合探究延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于CKD患者的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)患者的生活方式及飲食，可以影響其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有效利用該效應(yīng)，有助于改善其疾病預(yù)后[13]。不同于藥物治療，這種效應(yīng)是以患者為主導(dǎo)，尤其適用于慢性病患者。因此，本研究為CKD患者制定了合理的飲食方案，充分考慮患者疾病過程中對(duì)飲食的需求，增加藥膳的建議，并在離院前充分培訓(xùn)；將飲食干預(yù)計(jì)劃納入總體方案中，并在每次隨訪時(shí)記錄患者飲食情況，并根據(jù)其情況調(diào)整方案，有問題隨時(shí)溝通解決；考慮到部分患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退的情況，及時(shí)給出調(diào)整食物種類、制作方法的建議。經(jīng)6個(gè)月干預(yù)，兩組患者的腎功能均明顯改善，但觀察組各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明CKD患者的腎功能得到一定的改善，這也與朱愛軍等[14]的研究結(jié)論相符。在制訂飲食方案時(shí)，考慮到蛋白質(zhì)含量高的食物不利于CKD患者預(yù)后，但低蛋白的食物又會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，同樣會(huì)加重疾病。通過咨詢專業(yè)的營養(yǎng)師，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白含量豐富的食物，在滿足身體基本需求的前提下，適當(dāng)減少主食中蛋白質(zhì)的攝入；選擇蛋白質(zhì)低而熱量相對(duì)高的食物，如山藥、南瓜、芋頭等。經(jīng)過合理搭配，取得了不錯(cuò)的干預(yù)效果，離院6個(gè)月，觀察組的營養(yǎng)正常比率由68.42%提高到92.11%。

由于CKD具有不可逆的特點(diǎn)，患者長期承受其煎熬，難免出現(xiàn)消極、悲觀的情緒，如不進(jìn)行干預(yù)則會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生CKD恐懼心理，成為患者壓力的重要來源，在這些負(fù)面因素的綜合作用下，會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療行為及依從性，進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡化[15]。因此，很有必要在CKD的護(hù)理過程中實(shí)施心理疏導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，僅僅提出建議的健康教育方式在改變患者行為方面收效甚微[12]，而覃雪梅等[16]通過微信平臺(tái)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式，有助于糖尿病患者血糖控制，并能提高其自我控制行為及自我效能。本研究通過充分的前期資料收集和總結(jié)，找到引起患者消極、悲觀情緒的因素，在延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，嵌入心理疏導(dǎo)計(jì)劃，主動(dòng)關(guān)心患者，想辦法緩解其負(fù)面情緒，如介紹一些積極的應(yīng)對(duì)方法，多傾聽其想法，幫助其建立疾病治療信心；輔以必要的溝通技巧，組織患者參加座談交流，與其增加互動(dòng)，幫助其認(rèn)識(shí)并克服心理方面問題；設(shè)專人進(jìn)行平臺(tái)維護(hù)，及時(shí)解答其治療問題。經(jīng)6個(gè)月的干預(yù)后成效明顯，觀察組患者改變的重要性、信心及為改變所做準(zhǔn)備評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式，基于患者行動(dòng)的延續(xù)護(hù)理模式可明顯改善CKD患者的腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)，提升其自我行為管理能力及自我效能。當(dāng)然，CKD患者所有指標(biāo)的改變并不是單獨(dú)存在的，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況綜合評(píng)估，才能更好地為其提供治療服務(wù)。