章 蓉 李 放

1 引 言

當(dāng)前，人口老齡化已成為全球性問題，我國正處于快速老齡化向深度老齡化過渡的階段(丁志宏和曲嘉瑤 2019［1］；籍斌等 2020［2］)。與年輕人相比，老年人的免疫功能下降，更易患慢性病，導(dǎo)致更多的死亡和沉重的疾病負(fù)擔(dān)。國家疾病監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國慢性病疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的71.03%，慢性病死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的84.02%①中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)。。隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，以糖尿病、心腦血管疾病等為代表的慢性疾病已成為威脅我國老年人健康的最大風(fēng)險(xiǎn)因素。由于治療慢性病需要長期服藥，給老年患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。

醫(yī)療保險(xiǎn)是減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，維護(hù)居民健康的重要制度安排（王新軍等 2014［3］）。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇政策是醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物。1998年，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療從門診和住院雙統(tǒng)籌保障模式轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)賬結(jié)合模式。統(tǒng)賬結(jié)合模式下，住院待遇由統(tǒng)籌基金保障，門診待遇則由個(gè)人賬戶支付。與統(tǒng)籌賬戶風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)不同，個(gè)人賬戶主要實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)自留，賬戶內(nèi)積累的資金有限，對一些費(fèi)用花費(fèi)高、門診治療時(shí)間長的慢性疾病保障能力明顯不足。為此，各地陸續(xù)建立了相應(yīng)的大病門診和慢病保障機(jī)制，將慢病門診治療逐步納入統(tǒng)籌基金支付范圍，以減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。之后實(shí)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均延續(xù)了這一制度設(shè)計(jì)。

2014年政府工作報(bào)告提出“建立健全分級診療制度”，2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出要以高血壓、糖尿病等幾個(gè)慢性病作為分級診療的突破口，實(shí)行慢病患者長處方制度、將慢病醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)等措施。為保障基層藥物供應(yīng)，2017年國辦發(fā)32號文件提出可以通過延伸處方、集中配送等舉措加強(qiáng)基層和上級醫(yī)院用藥銜接，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陸續(xù)建立了針對慢性病治療的糖尿病健康小屋。2019年的政府工作報(bào)告明確指出將“高血壓、糖尿病慢性病門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷”；2019年國家醫(yī)保局、財(cái)政部、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》?？梢?，國家推出了一系列舉措旨在減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，那么，這些政策的效果如何？慢性病患者特別是老年慢性病人的醫(yī)療狀況是否得到了改善？

本文基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）微觀數(shù)據(jù)，利用Heckman樣本選擇模型、二階段最小二乘模型（2SLS）等方法，以老年慢性病群體為對象，嘗試回答以下三個(gè)問題：第一，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何影響老年慢性病群體的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用；第二，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何影響老年慢性病群體的醫(yī)療服務(wù)利用；第三，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何影響慢性病老人的家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對以上問題的回答，一方面能夠?qū)嵶C檢驗(yàn)慢性病納入醫(yī)保門診報(bào)銷的政策效果，另一方面能夠?yàn)檫M(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從而改善老年慢性病群體的醫(yī)療狀況提供依據(jù)和參考。

2 文獻(xiàn)回顧

Miller等（2009）［4］人認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)改善居民的健康狀況是通過保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制、降低患者實(shí)際支付的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，從而增加居民購買醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的。Cutler Vigdor（2005）［5］使用DID 方法和面板數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了有無醫(yī)療保險(xiǎn)對51-65歲的人群在面臨疾病影響后是否有健康方面的變化，結(jié)果表明，與參保人群相比，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人受到慢性病影響后健康惡化程度更大，但在面臨急性病影響時(shí)，兩類人群并無顯著差異。于大川和丁建定（2016）［6］利用“中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)”（CLHLS）分析了社會醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)，推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)有利于促進(jìn)老年人健康，但也存在普及不徹底、普及水平低等問題。劉威和劉昌平（2018）［7］基于2015年中國社會綜合調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了社會醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村老年人身心健康的影響，得出社會醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著改善農(nóng)村老年人的健康狀況，且這種對健康的影響有著較大性別差異。劉西國和王?。?013）［8］利用2011年中國健康養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）的數(shù)據(jù)，研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對60歲以上人群健康的影響，結(jié)果表明，可供選擇與參加的醫(yī)療保險(xiǎn)種類越多，老年人患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)就越低，但參加的越多對健康自評的影響不顯著。

在醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用支出的影響方面，F(xiàn)inkelstein（2008）［9］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)可以有效降低患者的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)成本，有助于降低個(gè)人或家庭支付醫(yī)療費(fèi)用的難度。Miller（2009）［4］的研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)可以減輕個(gè)人和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低“因病返貧”和“因病致貧”的發(fā)生率。Mocan 等.（2004）［10］分析了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素，通過建立兩部分模型和離散因素模型得出，醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲會降低人們獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性。劉國恩等（2011）［11］認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)可以減少家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)；患有糖尿病、心臟病等慢性病的老年人更傾向于選擇看病，治療后的醫(yī)療費(fèi)用也花費(fèi)更多。白重恩等(2012)［12］分別使用差分法 (DID)和固定效應(yīng)模型 (FE)分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對居民消費(fèi)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)使用率隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的不斷擴(kuò)大也在不斷提高，對于健康狀況不佳或低收入的家庭，醫(yī)療保險(xiǎn)對消費(fèi)的正向影響更大。

在醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)利用的影響方面，Gruber（1996）［13］在對美國老年人的跟蹤研究中發(fā)現(xiàn)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人對醫(yī)療服務(wù)的利用率較低，自評健康狀況較好。但劉國恩等(2011)［11］利用2005年中國老年人健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果卻相反，他們認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)大大提高了老年人的就醫(yī)程度和及時(shí)就醫(yī)的概率,而不是僅僅改變老年人自己的醫(yī)療選擇行為。胡宏偉等(2012)［14］使用傾向得分匹配法 (PSM) 估計(jì)社會醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，得到了類似的結(jié)論，即社會醫(yī)療保險(xiǎn)明顯提高了老年人醫(yī)療服務(wù)的利用率，年平均醫(yī)療消費(fèi)大幅增長。Cheng（1997）［15］；潘杰等（2013）［16］同樣認(rèn)為，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，醫(yī)療服務(wù)利用率顯著提高，死亡率顯著下降。Diehr等（1999）［17］選用one-part模型和two-part模型比較了醫(yī)療服務(wù)利用方面的區(qū)別，認(rèn)為不改變變量的one-part模型適用于醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測，而two-part模型在需要區(qū)分自變量，在不同階段影響的分析中表現(xiàn)的更好。胡靜（2015）［18］用傾向得分匹配的反事實(shí)估計(jì)方法研究中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2011年全國基期數(shù)據(jù)，得出醫(yī)保對老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響可顯著降低貧困老年人的高血壓未確診率的結(jié)論。

綜合以上文獻(xiàn)可以看出，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)采用多種方法基于不同的數(shù)據(jù)研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對不同群體醫(yī)療服務(wù)利用、健康及醫(yī)療費(fèi)用支出的影響，但關(guān)于老年慢性病群體的研究不多，沒有專門的文獻(xiàn)聚焦醫(yī)療保險(xiǎn)對老年慢性病患者醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，特別是缺乏在國家出臺一系列旨在減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的政策之后、利用最新的全國大數(shù)據(jù)進(jìn)行的對比分析。與既有文獻(xiàn)相比，本文的不同之處在于：第一，在高血壓、糖尿病等慢性病納入醫(yī)保門診報(bào)銷的背景之下，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療支出和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。第二，使用CHARLS2011和2015兩年數(shù)據(jù)，篩選出患高血壓和糖尿病兩種慢性病的老年人樣本，對比分析慢性病醫(yī)保政策的影響。眾所周知，慢性病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的絕大部分，而老年人是患慢性病的主要群體，在人口老齡化不斷加深的形勢下，加強(qiáng)對我國老年慢性病人群醫(yī)療需求和醫(yī)療保障的研究無疑具有極其重要的意義。

3 數(shù)據(jù)來源與研究方法

3.1 數(shù)據(jù)來源與變量選取

本文數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health And Retirement Longitudinal Study，CHARLS）。CHARLS是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院牽頭，以45歲及以上中老年人及其家庭為調(diào)查對象的大型微觀跨學(xué)科調(diào)查。2011年，全國開展基線調(diào)查，覆蓋28個(gè)省區(qū)150個(gè)縣級單位和450個(gè)村級單位，約1萬戶1.7萬人。跟蹤調(diào)查分別于2013年和2015年進(jìn)行。調(diào)查內(nèi)容包括人口信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保健和保險(xiǎn)、收入、支出和資產(chǎn)（章丹等 2019［19］；陳光燕和司偉 2019［20］；劉波等 2021［21］）。因此，CHARLS是我國具有代表性的老年人調(diào)查數(shù)據(jù)，能夠充分反映城鄉(xiāng)慢性病老年人的醫(yī)療狀況。雖然我國各地實(shí)施門診慢性病醫(yī)保報(bào)銷時(shí)間不同，門診慢性病差異也較大，但通過梳理相關(guān)政策文件可以發(fā)現(xiàn)，高血壓，糖尿病等慢性病納入門診醫(yī)保報(bào)銷范圍是2014年以來逐步實(shí)施的，因此，利用CHARLS 2011年和2015年的數(shù)據(jù)，可以對比分析醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)老年人慢性病醫(yī)療狀況的影響。刪除缺失重要信息的樣本后，共納入3133個(gè)樣本。根據(jù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型的不同，將樣本分為四組：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)組、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)組和無醫(yī)保組，無醫(yī)保組作為對照組。

本文的解釋變量為醫(yī)療保險(xiǎn)。選取老年人慢性病住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、自付醫(yī)療費(fèi)用和自付比重作為因變量，反映慢性病醫(yī)療支出情況。同時(shí)，為了控制其他因素對慢性病醫(yī)療支出的影響，還控制了老年人家庭人均月收入、現(xiàn)居住地、性別、年齡、婚姻狀況等變量。相關(guān)變量的定義和描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 變量賦值及描述性統(tǒng)計(jì)

3.2 模型設(shè)定

（1） Heckman樣本選擇模型

能否觀察到慢性病的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，取決于個(gè)人是否選擇就醫(yī)和產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用。如果一些老年人患有慢性病，但是，出于對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或可得性的考慮，自主選擇購買藥品就會導(dǎo)致選擇性偏差問題。在所有慢性病老年患者中，部分老年患者的醫(yī)療費(fèi)用為零。為了糾正這種樣本選擇偏差，本文采用Heckman樣本選擇模型。Heckman模型的估計(jì)分為兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段是選擇方程，決定個(gè)體是否選擇就醫(yī)從而產(chǎn)生醫(yī)療支出；第二階段是結(jié)果方程，決定個(gè)體醫(yī)療支出的規(guī)模。

其中，pi*是事件發(fā)生的概率，pi是個(gè)體就醫(yī)的決定，yi是醫(yī)療費(fèi)用，xi和zi是解釋變量，β、θ以及γ為待估參數(shù)，ui、εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，λi為逆米爾斯比率。該模型在一定程度上解決了樣本選擇偏差的問題，從而保證了回歸結(jié)果的無偏性。本文采用極大似然法進(jìn)行估計(jì)，極大似然法可以用似然比檢驗(yàn)樣本選擇是否存在偏差，從而有效解決在Heckman的兩步估計(jì)中，將第一步選擇方程中的誤差代入第二步醫(yī)療費(fèi)用方程中的問題。

（2）二階段最小二乘模型（2SLS）

慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)與是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系復(fù)雜。普通最小二乘法（OLS）不足以表達(dá)慢性病與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，因此選擇兩階段最小二乘模型（2SLS）來解決這一問題。第一階段的任務(wù)是分離內(nèi)生變量的外生部分。采用普通最小二乘法（OLS）對簡化模型進(jìn)行估計(jì)。對每個(gè)解釋變量分別對所有工具變量進(jìn)行OLS回歸，得到內(nèi)生變量的擬合值。第二階段的任務(wù)是利用第一階段獲得的外生部分進(jìn)行回歸。用第一步得到的擬合值代替內(nèi)生變量，然后用OLS估計(jì)代替方程得到兩階段最小二乘估計(jì)。

本文參考相關(guān)文獻(xiàn)研究認(rèn)為，同一地區(qū)人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比率即受訪者所在市（縣）當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率與老年人是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)具有相關(guān)關(guān)系。在中國，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以市（縣）為統(tǒng)籌并進(jìn)行政策宣傳與推廣的，同一市（縣）的居民存在一定程度的同質(zhì)性，所以，同一市（縣）人群參保比例與個(gè)人是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)可能相關(guān)，但并不會影響個(gè)體的慢性病狀況，滿足工具變量的要求。本文通過以下方程來進(jìn)行第一階段估計(jì)：

其中，Insi表示老年人i 的醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)；Ins _ r atei表示老年人所在市（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)的參保比例；Xi表示老年人i 的一系列個(gè)人層面的控制變量，包括年齡、性別、受教育程度等；Mi代表老年人i的一系列家庭層面的控制變量，包括人均月收入、戶籍所在地、婚姻狀況等；εi表示個(gè)體i 的誤差項(xiàng)。δ1為本文關(guān)心的第一階段影響。接著，以式（1）為第一階段，采用最小二乘模型估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病的影響。表達(dá)式為：

其中，Chr 表示個(gè)體i 的慢性病水平；Insi代表的含義同式（1）；μi表示個(gè)體i在方程式中的誤差項(xiàng)。

4 實(shí)證結(jié)果分析

4.1 描述性分析

樣本的平均年齡在62歲左右，其中最小的50歲，最大的92歲。女性比例高于男性，已婚比例為86.34%。人群的受教育水平總體偏低，71.53%的受訪者的文化程度只有小學(xué)及以下，中專及以上學(xué)歷僅占1.98%。在健康狀況方面，43.68%的受訪者自評健康狀況不好或很不好，只有11.43%的受訪者自評健康好或很好。有34.99%的受訪者吸煙，26.70%的受訪者飲酒。老年人慢性病月平均門診醫(yī)療費(fèi)用為752元，自付門診費(fèi)用為520元，平均自付比例為89.76%。平均住院醫(yī)療費(fèi)用為6232元，自付住院醫(yī)療費(fèi)用為8249元。在就醫(yī)可及性方面，單程平均就醫(yī)時(shí)間為19分鐘，有45.45%的老年人選擇步行去醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有23.46%的老年人選擇乘坐公交。

4.2 應(yīng)用性分析

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療支出的Heckman模型分析

為了解決老年慢性病患者自我選擇行為導(dǎo)致的樣本選擇偏差問題，本文采用Heckman樣本選擇模型分析醫(yī)療保險(xiǎn)對老年慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用的影響。

其中，選擇方程的被解釋變量Selecti為二值變量，表示“是否就醫(yī)”，取值為1代表選擇就醫(yī)并產(chǎn)生醫(yī)療支出，否則取值為0；結(jié)果方程的被解釋變量Expenditurei表示“醫(yī)療費(fèi)用支出”。主要解釋變量Insurancei表示老年人慢性病醫(yī)療費(fèi)用支出是否由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。兩個(gè)方程的控制變量不完全一致，選擇方程主要包括就醫(yī)單程時(shí)間、交通方式等，而結(jié)果方程主要包括自評健康、年齡、性別、婚姻狀況、收入、受教育程度等。

表2、表3分別為2011年與2015年老年人慢性病門診和住院就醫(yī)選擇方程和醫(yī)療支出方程的估計(jì)結(jié)果。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診醫(yī)療支出的影響分析

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病住院醫(yī)療支出的影響分析

續(xù)表

表2中，對比2011年和2015年分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診醫(yī)療支出影響不顯著。2015年，與無醫(yī)保老年人相比，有醫(yī)保老年人慢性病門診支出平均增加257元。由此可見，2014年以來實(shí)施的高血壓、糖尿病等慢性病逐步納入醫(yī)保門診報(bào)銷范圍的政策，使有醫(yī)保的老年慢性病患者增加了對醫(yī)療服務(wù)的利用，從而增加了門診支出，所以，醫(yī)保報(bào)銷政策對老年人慢性病門診費(fèi)用影響較大。

表3中，2011年Heckman模型回歸結(jié)果顯示，是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)的系數(shù)為正，說明醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著增加老年人慢性病住院支出。醫(yī)療保險(xiǎn)使老年人慢性病住院支出平均增加3349元。這可能是由于沒有參保的慢性病老年人傾向于自行買藥自我治療而不住院，而有醫(yī)?？梢宰≡簣?bào)銷的慢性病老年人更傾向于入院治療與調(diào)養(yǎng)。在影響老年人慢性病住院就醫(yī)選擇的相關(guān)變量中，就醫(yī)單程時(shí)間與交通方式反映了就醫(yī)的方便程度即醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果顯示，單程就醫(yī)時(shí)間越短的老年人就醫(yī)意愿越強(qiáng)烈，交通方式選擇步行的老年人就醫(yī)意愿更強(qiáng)，可見，醫(yī)療服務(wù)可及性對就醫(yī)選擇有顯著影響。在影響老年人慢性病住院醫(yī)療支出的相關(guān)控制變量中，年齡的影響系數(shù)在支出方程中顯著為正，老年人年齡每增加1歲，醫(yī)療支出增加34元，符合年齡越大身體狀況越差，從而醫(yī)療費(fèi)用越高的一般規(guī)律。性別對老年人醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著的影響，男性老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出高出女性老年人1603元，可能是由于相比于女性，男性吸煙喝酒者更多，患慢性病的概率更高所致。受教育程度與老人醫(yī)療費(fèi)用支出呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，可能是由于受教育程度越低的老年人，平時(shí)的醫(yī)療保健意識越差，一旦需要住院病情都比較嚴(yán)重，因而醫(yī)療支出越多。隨著老年人家庭人均收入的不斷增加，醫(yī)療支出也顯著增加，這可能是由于家庭收入的增加，使得可用于醫(yī)療保健的費(fèi)用也隨之增加，與此同時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況的改善使得人們的預(yù)防保健意識也在相應(yīng)提高。健康自評對醫(yī)療費(fèi)用有顯著的影響，說明老年人的健康狀況對老年人的醫(yī)療支出有著重要影響。此外，老年人醫(yī)療支出存在明顯的城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)老年人的慢性病住院費(fèi)用比農(nóng)村老年人多6539元，這可能是由于一方面我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平存在差異，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布不均等，城鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)施更加便利，居民就醫(yī)的可及性更高，另一方面城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入要高于農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)居民的預(yù)防保健意識更高?；橐鰧夏耆寺圆∽≡横t(yī)療支出的影響不存在顯著的差異。

2015年醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病住院醫(yī)療費(fèi)用支出的Heckman模型回歸結(jié)果與2011年類似。但是，2015年慢性病住院費(fèi)用增加的比例及數(shù)值均小于2011年，由此可見，將高血壓、糖尿病等慢性病納入醫(yī)保門診報(bào)銷，在增加老年人慢性病門診醫(yī)療支出的同時(shí)，卻能有效降低老年慢性病患者的住院需求，從而有效節(jié)約住院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源。這可能是由于在慢性病沒有納入醫(yī)保門診報(bào)銷之前，部分癥狀不嚴(yán)重的慢性病老年人因?yàn)橄硎懿坏綀?bào)銷待遇，將小病拖成大病，增加住院醫(yī)療支出，還有部分患者小病大治，因?yàn)樽≡翰拍軋?bào)銷，所以出現(xiàn)政策上鼓勵(lì)患者“擠住院”的情況，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，又增加醫(yī)療支出。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療負(fù)擔(dān)的二階段最小二乘模型分析

2SLS第一階段回歸結(jié)果見表4。從一階段回歸結(jié)果可以看出：在控制其他外生變量的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例在1%的顯著水平上與人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)關(guān)系，弱工具變量檢驗(yàn)結(jié)果顯示，變量的F值大于10，說明回歸不存在弱工具變量問題。

表4 2SLS第一階段回歸結(jié)果

選取CHARLS 2015年數(shù)據(jù)研究醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，工具變量回歸結(jié)果見表5。

表5 工具變量回歸結(jié)果

由表5可知，醫(yī)療保險(xiǎn)使老年人慢性病門診和住院自付醫(yī)療費(fèi)用比例分別下降36.92%和23.22%，且在1%的水平上效果顯著，一方面說明醫(yī)療保險(xiǎn)制度對老年人起到了促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的良好效果，另一方面也說明將高血壓、糖尿病等慢性病納入門診報(bào)銷的醫(yī)保政策效果顯著。城鎮(zhèn)老年人慢性病門診和住院醫(yī)療支出自付比重分別比農(nóng)村老年人下降4.48%和9.32%，說明醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病自付比重的影響存在明顯的城鄉(xiāng)差異，醫(yī)療保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)老年人慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低程度顯著高于農(nóng)村老年人，究其原因，很大程度上可能在于農(nóng)村老年人參加的是新型合作醫(yī)療，其保障水平低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診費(fèi)用影響的差異性分析

為了進(jìn)一步驗(yàn)證高血壓、糖尿病納入醫(yī)保門診報(bào)銷的政策效果，選取CHARLS 2015年數(shù)據(jù)研究醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診費(fèi)用影響的差異性，參數(shù)估計(jì)結(jié)果見表6。

表6 醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病影響的差異性分析結(jié)果

數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診費(fèi)用的影響存在著年齡差異。對60歲到80歲年齡段的老年人影響顯著，這可能與60-80歲年齡段老年人患慢病的風(fēng)險(xiǎn)相對較高有關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診費(fèi)用影響的性別差異也較大，對男性慢性病老人的影響作用約為女性的1.8倍，這與醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病住院影響的性別差異結(jié)果一致。城鄉(xiāng)差異方面，醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)城鎮(zhèn)老年人慢性病醫(yī)療改善的作用要大于農(nóng)村老人，前者的改善作用約是后者的3倍，除了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)水平普遍高于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)水平之外，還說明與農(nóng)村老人相比，城鎮(zhèn)居民家庭收入更高，預(yù)防保健意識更強(qiáng)。家庭收入方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對中高收入家庭的影響顯著大于低收入家庭，前者是后者的3倍左右，這也是因?yàn)榧彝ナ杖朐礁咄糜卺t(yī)療保健、疾病預(yù)防和治療的費(fèi)用越多。

5 基本結(jié)論

本文利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2011年和2015年兩期面板數(shù)據(jù)，運(yùn)用Heckman樣本選擇模型和二階段最小二乘模型，比較分析了高血壓、糖尿病等慢性病費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷前后，醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人慢性病門診和住院醫(yī)療支出及醫(yī)療服務(wù)利用的影響。結(jié)果表明：

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著增加老年人慢性病門診和住院醫(yī)療支出，但在高血壓、糖尿病等慢性病納入醫(yī)保門診報(bào)銷政策出臺后，醫(yī)療保險(xiǎn)對慢性病住院醫(yī)療支出的促進(jìn)作用成遞減趨勢。說明慢性病醫(yī)保報(bào)銷和分級診療，促進(jìn)了健康管理，避免了小病大治，節(jié)約了醫(yī)療資源。此外，老年人慢性病醫(yī)療支出存在顯著的性別差異和城鄉(xiāng)差異。男性老年人的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于女性老年人，城市老年人的醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)村老年人。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)有效改善了老年人慢性病醫(yī)療服務(wù)利用狀況，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。高血壓、糖尿病等慢性病納入醫(yī)保門診報(bào)銷，一方面，使門診的藥品費(fèi)可以由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，讓慢性病患者就近就醫(yī)，便捷用藥。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，使得原先沒有能力就醫(yī)的老年人可以及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了老年人慢性病醫(yī)療支出的自付比例，減輕了老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。高血壓、糖尿病等慢性病納入醫(yī)保門診報(bào)銷，提高了高血壓、糖尿病“兩病”患者門診就醫(yī)保障和就醫(yī)體驗(yàn)，減輕了長期慢性病患者的用藥負(fù)擔(dān)，方便了患者就醫(yī)。

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著改善老年人的慢性病醫(yī)療狀況，從而有利于改善老年人的慢性病狀況。而糖尿病、高血壓本身既是一種疾病，又是心肌梗死和腦卒中等許多疾病的危險(xiǎn)因素，老年人慢性病狀況的改善對于保障老年人身心健康、提高生活質(zhì)量具有重要意義?；诖耍岢鲆韵陆ㄗh：首先，繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和分級診療等相關(guān)制度，特別是提高新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的保障水平，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，以進(jìn)一步減輕患慢性病老年人特別是農(nóng)村老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其次,有必要在醫(yī)療保險(xiǎn)中加入免費(fèi)或者低價(jià)格的體檢，對于慢性病早發(fā)現(xiàn)早治療，不僅可以最大程度上減少老年人慢性病的發(fā)生，而且還可以節(jié)約醫(yī)療資源，減少慢性病帶來的痛苦，從而提升老年人的生命質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)健康老齡化。最后，做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從健康管理做起，降低慢病發(fā)病率，壘起“健康中國”的一磚一瓦。