我國血液凈化病人抗凝治療研究現(xiàn)狀的可視化分析

馬瑞芳，王 盼，王國強，吳雨晨，張志剛，田金徽

連續(xù)血液凈化治療(continuous blood purification,CBP)又稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),是指通過體外循環(huán)，連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱,應(yīng)用于腎衰竭、嚴(yán)重的代謝紊亂、多臟器功能衰竭及膿毒癥等[1-2]。血液凈化具有血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率較高、為靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)支持提供液體空間、減輕全身炎癥反應(yīng)及維持免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)的特點[2-3]。血液凈化治療時的抗凝、病人本身的凝血功能狀態(tài)、血小板計數(shù)、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)都是血液凈化正常順利進(jìn)行的基本保證，其中抗凝是最重要的一個環(huán)節(jié)[1,4-6]。在一個理想抗凝狀態(tài)下能夠最大限度地使濾器的使用壽命盡可能延長，確保血液濾過的連續(xù)性，減少血液不必要丟失，同時減輕病人家屬經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。

可視化研究是利用應(yīng)用數(shù)學(xué)、圖形學(xué)、信息可視化技術(shù)等學(xué)科的理論與方法，通過情報分析軟件將共詞分析的結(jié)果深入淺出地轉(zhuǎn)換為知識圖譜，更為直觀地展示學(xué)科專業(yè)核心結(jié)構(gòu)、發(fā)展歷史、前沿領(lǐng)域以及整體知識架構(gòu)[8-10]。知識圖譜的繪制在發(fā)達(dá)國家學(xué)科發(fā)展情報分析領(lǐng)域已取得了較好效果，但在我國仍屬起步階段。本研究擬采用可視化分析的方法，對我國血液凈化治療病人抗凝治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行知識圖譜的繪制，展現(xiàn)我國學(xué)者在該領(lǐng)域的研究情況。描繪研究趨勢，提供未來研究的可能方向。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入已發(fā)表所有血液凈化抗凝治療的期刊文獻(xiàn)，發(fā)表時間不限，語言為中文，排除:重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，會議摘要、消息、資訊、雜志稿約和新聞報告。

1.2 資料來源與文獻(xiàn)篩選 以“腎臟替代療法”“血液凈化”“血液濾過”“血液透析”“腎透析”“CRRT”“抗凝”等為檢索詞運用高級檢索和主題詞檢索方式檢索中國生物醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，累計檢索到文獻(xiàn)6 623篇，其中CBM數(shù)據(jù)庫2 514篇，CNKI數(shù)據(jù)庫2 355篇，萬方數(shù)據(jù)庫1 854篇。

1.3 分析方法 利用Excel 2010去重后共提取文獻(xiàn)3 688篇文獻(xiàn)，然后采用BICOMS 2(書目信息共現(xiàn)分析)軟件對作者、作者單位、關(guān)鍵詞、基金和期刊等信息進(jìn)行提取生成共現(xiàn)矩陣；并使用Ucinet 6.0 繪制作者、作者單位、關(guān)鍵詞和省市名的社會網(wǎng)絡(luò)圖普，采用gCluto1.0軟件對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，生成可視化矩陣和可視化曲面圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)6 623篇，利用Excel 2010去重后共提取文獻(xiàn)4 333篇文獻(xiàn)。在閱讀題目和摘要的基礎(chǔ)上，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)645篇，最終納入3 688篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)年代分布 1994年之前血液凈化抗凝治療的研究數(shù)量每年不足10篇，1995年—2013年其研究數(shù)量增長迅速，且2013年出現(xiàn)第1次文獻(xiàn)量的高峰(281篇)，隨之2014 年的研究數(shù)量驟降，最近2年血液凈化抗凝相關(guān)研究逐漸趨向于緩和。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表年度趨勢圖

2.3 文獻(xiàn)作者、地域分布 根據(jù)我國地域分布，華南3省、華中3省、華東8省、華北5省、東北3省、西南5省、西北5省發(fā)文量依次為197.3篇/省、156篇/省、124.6篇/省、119篇/省、99篇/省、81.8篇/省、66篇/省。發(fā)文量≥15篇文獻(xiàn)單位共33個，其中排名前3位的是中國人民解放軍總醫(yī)院(59篇)、四川大學(xué)華西醫(yī)院(55篇)、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(52篇)。文獻(xiàn)作者關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和作者單位關(guān)系網(wǎng)絡(luò)見圖2和圖3。

圖2 作者社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 作者單位社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 文獻(xiàn)基金支持 3 688篇論文有584篇文獻(xiàn)獲得492項基金資助，其中1項基金資助的論文是499篇,占基金論文總數(shù)85.45%；2項基金資助的論文60篇(10.27%)；3項基金資助的論文23篇(3.93%)；僅有2篇文獻(xiàn)獲得4項基金資助(0.34%)。我國目前血液凈化抗凝治療相關(guān)研究的基金支持比例僅15.83%(584/3 688)。主要基金來源有國家自然科學(xué)基金、各省市科技攻關(guān)基金、全軍醫(yī)學(xué)科研專項基金以及各大學(xué)附屬醫(yī)院科研基金。其中僅國家自然科學(xué)基金、廣東省科技計劃基金、陜西省科技攻關(guān)基金支持文獻(xiàn)達(dá)15篇文獻(xiàn)以上，其次全軍醫(yī)學(xué)科研“十一五”專項基金(12篇)、浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金(9篇)、國家科技支撐項目(9篇)和華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院科研基金(7篇)。而支持文獻(xiàn)4篇、3篇、2篇、1篇文獻(xiàn)的基金數(shù)依次是9個、17個、82個和300個。

2.5 文獻(xiàn)期刊 納入的3 688篇文獻(xiàn)發(fā)表在558種雜志上，其中《中國血液凈化》雜志收錄文獻(xiàn)196篇，載文量>20篇的期刊28種，累積刊登文獻(xiàn)量1 111篇(30.12%)，11種被中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD) (2020—2021年度) 收錄，載文量= 1篇的期刊208種(7.78%)。載文量>20篇的期刊信息見表1。

表1 期刊載文量

2.6 關(guān)鍵詞

2.6.1 關(guān)鍵詞一般資料 從文獻(xiàn)提取關(guān)鍵詞進(jìn)行同義詞整合后，具有實質(zhì)意義的關(guān)鍵詞2 289個，總頻次9 048次。其中出現(xiàn)頻次>28次的關(guān)鍵詞有33個(見圖4)，累計頻次50.72%,也就是說這33個詞代表目前血液凈化抗凝治療主要研究方向。2 133個(36.1%)關(guān)鍵詞詞頻為1～5次，說明還有很多領(lǐng)域研究非常少。79個(6.48%)關(guān)鍵詞詞頻為6～10次,37個(5.47%)關(guān)鍵詞詞頻為11～20次，8個(2.16%)關(guān)鍵詞詞頻為21～30次。

2.6.2 主要關(guān)鍵詞社會網(wǎng)絡(luò)分析 圖4中的圓點代表高頻關(guān)鍵詞節(jié)點，節(jié)點越大，表示出現(xiàn)頻次越高，位置越靠近中間，節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的中心性越大。節(jié)點之間的連線越多，顏色越深，代表其相互間關(guān)系越強[11]。從圖4可見，連續(xù)性血液透析、連續(xù)腎臟替代治療、護(hù)理、抗凝、血液凈化均處于網(wǎng)絡(luò)的中心位置，形成的網(wǎng)絡(luò)圖譜節(jié)點大且關(guān)系強，說明這些關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次最高，且聯(lián)系最緊密，是目前研究的主要熱點，而處于中心詞周圍的關(guān)鍵詞主要有肝素、低分子量肝素、枸櫞酸、腎衰竭、無肝素、出血、凝血、抗凝劑、多器官功能障礙綜合征和局部抗凝等，隨著研究的深入，可能成為后續(xù)研究的關(guān)注點。

圖4 關(guān)鍵詞社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

2.6.3 主要關(guān)鍵詞的聚類分析 對33個關(guān)鍵詞構(gòu)建33×33的矩陣，并進(jìn)行聚類分析，生成可視化曲面圖及參數(shù)(見圖5)。在可視化曲面圖中山丘的高度和聚類內(nèi)部的相似性成正比，山丘的體積和每個聚類中元素的個數(shù)成反比，山丘的顏色與聚類內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)差有關(guān)系，紅色代表低標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)色代表高標(biāo)準(zhǔn)差[11-12]。圖5顯示4座山峰相互獨立，分布明顯，其中主題0內(nèi)部相似度最高，類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差最小，聚類效果最好，主題集中程度也高。表明聚類效果較好。綜上可知我國血液凈化抗凝治療研究主要分為以下4個類別。0類：我國連續(xù)性血液透析治療主要應(yīng)用在腎衰竭病人，其抗凝方式有無抗凝、局部抗凝和全身抗凝，主要應(yīng)用的抗凝劑有肝素、低分子量肝素、阿加曲班，在透析過程中的主要副反應(yīng)有出血、血栓形成。1類：連續(xù)腎臟替代治療主要應(yīng)用于多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、急性腎損傷等危重癥病人的治療，其主要抗凝方式是局部枸櫞酸鹽抗凝治療。2類：血液凈化在急性重癥胰腺炎病人治療中的應(yīng)用研究。3類：血液凈化治療過程中相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。

圖5 主要關(guān)鍵詞可視化曲面圖及參數(shù)

3 討論

3.1 血液凈化抗凝治療研究地區(qū)分布不均，研究作者及作者單位間合作度不夠 通過探討論文地區(qū)分布狀況可以得出科技論文地區(qū)的產(chǎn)出情況,血液凈化抗凝治療研究文獻(xiàn)產(chǎn)出量越大，表明相關(guān)地區(qū)對該領(lǐng)域的研究越深入與突出[12]。統(tǒng)計分析顯示全國32省市(不包括中國臺灣)除西藏地區(qū)未參與血液凈化抗凝治療研究，其余城市均有不同程度相關(guān)研究。其中，廣東、北京和江蘇發(fā)表血液凈化抗凝治療的研究數(shù)量均大于200 篇，且位居前3位。華南、華中、華東及華北地域各省市平均發(fā)表文章數(shù)量均大于全國各省市平均值>115.3篇，東北3省平均文獻(xiàn)量99篇/省，西南5省市平均文獻(xiàn)量81.8篇/省，西北5省市僅達(dá)66篇/省?？傮w來看，東南沿海發(fā)表數(shù)量多于中部地區(qū)，而中部地區(qū)多于西部地區(qū)，發(fā)達(dá)城市遠(yuǎn)多于欠發(fā)達(dá)城市。

一共有5 798名作者在1982年—2020年1月從事血液凈化抗凝治療的相關(guān)研究(認(rèn)為文章有所屬名的作者即從事其研究)，共出現(xiàn)8 570次。但僅23名作者(3.96%)參與20篇及以上的論文發(fā)表。發(fā)表論文數(shù)目>20篇僅3位作者，參與發(fā)表6～1篇(次遞減)的作者數(shù)量分別為27人、34人、91人、190人、1 281人和4 121人。從作者關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖分析，我國血液凈化抗凝治療研究若要形成核心領(lǐng)域，必須具備兩個條件，一是開辟一個相對持久、穩(wěn)定的論壇；二是形成一個較為“權(quán)威”的多產(chǎn)作者群。從圖2可以看出付平、童輝、黎磊石、謝紅浪的合作作者最多，其次為張仲華、張凌、徐斌、任冰等合作次數(shù)達(dá)5次，其余作者為兩兩合作或者無合作關(guān)系，并且圖2中僅10組網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，其合作均為本地區(qū)或者同一醫(yī)院的合作。全國有1 464個單位參與血液凈化抗凝治療相關(guān)研究，但發(fā)文量>50篇的單位僅3個，從圖3作者單位社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖可以看出我國血液凈化抗凝治療研究地域間合作較弱，作者間跨地域合作更是少見。綜上所述，我國作者及作者單位間合作率與合作強度較低，合作規(guī)模較小，跨機構(gòu)合作較少，這說明我國血液凈化抗凝治療研究以個人研究為主，學(xué)科間交叉不足，機構(gòu)間的溝通交流合作力度不夠，其研究的深度與廣度有待進(jìn)一度擴展。

3.2 我國血液凈化抗凝治療研究現(xiàn)狀 關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜可以反映一個研究領(lǐng)域的熱點[13-14]，關(guān)鍵詞之間共現(xiàn)的次數(shù)越多，則他們之間的關(guān)系越緊密。而本研究具有實質(zhì)意義的關(guān)鍵詞2 289個，頻次>28次的高頻關(guān)鍵詞有33個，累計頻次達(dá)50.72%,低詞頻關(guān)鍵詞的量多，這也說明我國目前血液凈化抗凝治療研究的熱點集中，但關(guān)注點相對分散。研究發(fā)現(xiàn)，目前我國血液凈化的抗凝方法主要有普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸鹽、魚精蛋白中和肝素局部體外抗凝法、阿加曲班、局部枸櫞酸抗凝、無肝素生理鹽水沖洗法等，而新型抗凝劑水蛭素、前列環(huán)素抗凝法、絲氨酸蛋白酶抑制劑萘莫司他等出現(xiàn)詞頻較低，說明我國目前在這一塊的研究較少。血液凈化主要應(yīng)用于為重癥病人的治療，在腎衰竭、重癥急性胰腺炎、多臟器功能障礙衰竭綜合征及膿毒血癥等疾病治療中的應(yīng)用較多，而在藥物中毒、蛇毒、熱衰竭等疾病中的應(yīng)用研究較少。這可能與疾病本身有關(guān)。目前關(guān)于血液凈化抗凝治療并發(fā)癥研究主要集中于相關(guān)抗凝劑、抗凝方式的研究中，出血、血栓形成和凝血詞頻高，說明這是目前研究的熱點。而血液凈化抗凝治療病人皮膚瘙癢、非計劃性下機、相關(guān)血流感染、管路使用時間、管路預(yù)沖及回血方法等的詞頻低，相關(guān)研究較少。這種差別主要與各研究單位或血液凈化中心疾病種類、各種抗凝劑本身抗凝機制、應(yīng)用于臨床時間及研究目標(biāo)的個體差異等有關(guān)。

目前，國內(nèi)外學(xué)者對選用哪一種抗凝治療更適宜仍存在爭議[15-17]。因此，我們要根據(jù)抗凝劑的抗凝原理、優(yōu)缺點、在相關(guān)疾病進(jìn)行血液凈化過程中表現(xiàn)出其優(yōu)勢與不足及病人的實際情況選擇理想的抗凝劑,以期達(dá)到用量少，維持體外時間有效時間長；不影響或改善血濾器膜的生物相容性[8]；藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)[17-18]；測量方法簡單、方便，最適合床旁進(jìn)行；長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。這樣才能做到既保證病人的安全問題，避免加重出血及引起自身代謝紊亂，又保證透析質(zhì)量、降低透析成本。

3.3 本研究的優(yōu)勢與不足 本研究全面檢索了國內(nèi)3個最有影響力的數(shù)據(jù)庫，基于文獻(xiàn)計量學(xué)方法結(jié)合信息可視化手段，利用詞頻分析、社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析，采用BICOMS2、Ucinet 6.0 和gCluto 1.0 3個軟件分別對血液凈化抗凝治療研究的年代分布、地域分布、期刊分布、作者分布及合作關(guān)系、作者機構(gòu)分布及合作關(guān)系、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，可以簡潔明了地反映當(dāng)前國內(nèi)對血液凈化抗凝治療的主要研究方向和研究熱點。但本研究仍存在一些局限性。首先本研究納入國內(nèi)3大主要數(shù)據(jù)庫，未納入灰色文獻(xiàn)及發(fā)表在外文雜志上的國內(nèi)研究，這樣導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集可能存在選擇性偏倚。其次，國內(nèi)研究作者的名字可能存在誤寫誤拼甚至于重名，國內(nèi)有些研究單位幾經(jīng)更名，雖然經(jīng)過仔細(xì)校對，仍可能出現(xiàn)一些錯誤，這樣可能對某些作者合作者單位分析存在失誤。

4 總結(jié)

我國目前在血液凈化抗凝領(lǐng)域里研究成果多，為危重病人行血液凈化時抗凝劑、抗凝方式的選擇提供了一定指導(dǎo)。但由于研究機構(gòu)和作者之間合作關(guān)系的薄弱，在一定程度上影響了我國血液凈化抗凝治療的研究，即便是對同種抗凝方案的研究，結(jié)果也不盡相同。因此，各種抗凝方案是優(yōu)是劣，仍不能定性，尚需更多大樣本、多中心的研究來分析。