OSCE引導(dǎo)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

周雪梅，侯 蘋，楊 琴，劉曉紅，袁旭君，房會(huì)娥，袁 媛

臨床實(shí)踐教學(xué)是護(hù)理教育最重要的組成部分[1]，對(duì)護(hù)生的能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)和質(zhì)量起著明顯的前導(dǎo)、形成和控制作用,對(duì)護(hù)生的角色轉(zhuǎn)變甚至整個(gè)職業(yè)生涯都會(huì)產(chǎn)生極大影響。臨床護(hù)理能力是指護(hù)理學(xué)生將所學(xué)知識(shí)、技能和態(tài)度在特定的臨床活動(dòng)和情境中進(jìn)行類化遷移和整合所形成的能完成一定護(hù)理任務(wù)的能力[2]。護(hù)理專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如何全面提高護(hù)生的臨床能力是對(duì)護(hù)理教育管理者的挑戰(zhàn)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是指基于客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化的原則對(duì)一定時(shí)間內(nèi)依序通過(guò)各個(gè)模擬臨床情景考試站點(diǎn)的考核者進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種考核模式。重點(diǎn)關(guān)注于學(xué)生知識(shí)、技能和態(tài)度的綜合能力，既是一種公平高效的考核方式，也是一種教學(xué)模式[3-4]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem based learning,PBL)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，其目的在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，建構(gòu)起扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，從而改善教學(xué)效果[5]。我院自2018年5月起在外科護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)中開展OSCE引導(dǎo)的問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為核心，以站點(diǎn)要求為目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高臨床護(hù)理能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利整群抽樣法，選取2018年5月—2019年4月在我院西區(qū)醫(yī)院外科(胃腸外科、骨科、神經(jīng)外科)病區(qū)實(shí)習(xí)的護(hù)生80人作為觀察組，在我院東區(qū)醫(yī)院外科(胃腸外科、骨科、神經(jīng)外科)病區(qū)實(shí)習(xí)的護(hù)生80人作為對(duì)照組。每個(gè)病區(qū)每輪護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)間4周。西區(qū)和東區(qū)醫(yī)院的帶教能力相當(dāng)。收集兩組護(hù)生的年齡、性別、文化程度等一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制的本科及專科院校在校護(hù)生；理解能力正常，無(wú)精神疾?。恢橥獠⒑炇鹬橥鈺?，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺席或請(qǐng)假時(shí)間超過(guò)1周。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組帶教模式 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，學(xué)生進(jìn)入科室后，由護(hù)士長(zhǎng)指定1名帶教教師負(fù)責(zé)，一對(duì)一跟班教學(xué)，護(hù)生每周參加科室講座1次，每月參加總帶教老師組織的教學(xué)查房1次。其他時(shí)間帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)周計(jì)劃向護(hù)生講解相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合實(shí)習(xí)大綱完成實(shí)習(xí)目標(biāo)。

1.2.2 觀察組帶教模式 觀察組采用OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)法。根據(jù)《外科護(hù)理學(xué)》特點(diǎn)及護(hù)生培養(yǎng)目標(biāo)和方向，應(yīng)用OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，進(jìn)行“四站三段”式教學(xué)。

1.2.2.1 成立教學(xué)改革小組 護(hù)理部成立教學(xué)改革小組，包括以醫(yī)院護(hù)理部為中心的質(zhì)量控制監(jiān)督組及以單元病區(qū)為主的帶教組。質(zhì)量控制監(jiān)督組負(fù)責(zé)人由外科總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，單元病區(qū)負(fù)責(zé)人由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由各科總帶教老師和專科護(hù)士構(gòu)成。教學(xué)改革小組主要負(fù)責(zé)臨床案例的篩選(每個(gè)病區(qū)5～10個(gè))、案例庫(kù)的構(gòu)建、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)的培訓(xùn)。各病區(qū)將案例庫(kù)的案例上傳護(hù)理部，經(jīng)審核后方可應(yīng)用。

1.2.2.2 四站三段式教學(xué) 四站：以一個(gè)真實(shí)典型病例為線索,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，分四站進(jìn)行PBL問(wèn)題的設(shè)計(jì)和提出。第一站：匯報(bào)病例資料或復(fù)述病史，針對(duì)病例進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查等操作，進(jìn)行護(hù)理健康評(píng)估；第二站：針對(duì)案例的健康指導(dǎo)或健康宣教；第三站：病例的護(hù)理診斷及主要診斷依據(jù)，擬定護(hù)理計(jì)劃；第四站：病例相關(guān)的護(hù)理操作技能。

三段：設(shè)問(wèn)—討論—總結(jié)。首先，根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合每一站要求掌握的知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)容易遇到的問(wèn)題，注意設(shè)計(jì)的問(wèn)題由淺入深。其次，以問(wèn)題為核心進(jìn)行討論，注意可能忽視的或者有爭(zhēng)議的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，開闊學(xué)生思維。最后，教師作為SP，考核護(hù)生該站實(shí)踐能力并進(jìn)行歸納總結(jié)。教師需要對(duì)學(xué)生的護(hù)理診斷、計(jì)劃方案作出點(diǎn)評(píng)，并針對(duì)一些共性問(wèn)題和有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行分析，歸納案例所涉及疾病護(hù)理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，必要時(shí)安排專題講座。如胃腸外科病區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生入科后第1天，帶教老師即展示一例真實(shí)的胃癌病人病例，并針對(duì)第一站匯報(bào)病史、體格檢查、護(hù)理評(píng)估的目標(biāo)要求，設(shè)置問(wèn)題點(diǎn)為“胃癌的病因有哪些？胃癌的分型有哪些？胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪些？胃癌的臨床表現(xiàn)？”布置學(xué)生自行查閱資料，尋找答案，并在科室實(shí)習(xí)的第一周內(nèi)集中護(hù)生展開答案討論，最后，教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，考核護(hù)生該站實(shí)踐能力并進(jìn)行歸納總結(jié)。每站考核結(jié)束后展示案例發(fā)展情境，布置下一站需討論的問(wèn)題。護(hù)生每周完成一個(gè)站點(diǎn)的學(xué)習(xí)與考核，4周實(shí)習(xí)期滿完成一個(gè)典型病例的4個(gè)站點(diǎn)的理論知識(shí)討論、學(xué)習(xí)與操作技能的練習(xí)、考核。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論知識(shí)考試 出科時(shí)對(duì)兩組護(hù)生采用同樣的試卷考核學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，滿分100分。

1.3.2 臨床實(shí)踐能力考試 包括護(hù)理操作(30%)、健康教育(30%)、護(hù)理程序運(yùn)用(40%)，滿分100分；其中護(hù)理操作包括氧氣吸入、鼻飼、女病人導(dǎo)尿、吸痰、靜脈輸液、口腔護(hù)理，根據(jù)科室要求，選擇其中的2項(xiàng)。健康教育包括病人入院、術(shù)前、術(shù)后和出院的健康指導(dǎo)。

1.3.3 護(hù)生對(duì)教學(xué)方式滿意度調(diào)查 由研究者自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表對(duì)教學(xué)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性、提高分析及解決問(wèn)題能力、提高臨床護(hù)理操作能力、培養(yǎng)與病人溝通能力、提高評(píng)判性思維能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、拓展知識(shí)面、提高文獻(xiàn)查閱能力、提升工作自信心等10條目， 每條目采用Likert 5分法， 總分10～50分， 總分越高表示護(hù)生的滿意度越好。本研究中該問(wèn)卷的Gronbach′s α系數(shù)為0.887。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組共有男生4人，女生76人，年齡(19.91±1.15)歲，其中本科生占總?cè)藬?shù)的50%，對(duì)照組共有男生4人，女生76人，年齡(19.88±1.14)歲，其中本科生占總?cè)藬?shù)的47.5%。分析兩組一般資料顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組護(hù)生理論考試成績(jī)比較 觀察組護(hù)生的理論考試成績(jī)?yōu)?88.95±4.25)分，高于對(duì)照組的(80.16±3.98)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.509，P<0.05)。

2.3 兩組護(hù)生臨床實(shí)踐能力成績(jī)比較 兩組護(hù)生的臨床實(shí)踐能力總分及護(hù)理操作、健康教育、護(hù)理程序運(yùn)用的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)生臨床實(shí)踐能力成績(jī)比較 單位：分

2.4 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度評(píng)價(jià)比較 兩組護(hù)生在教學(xué)方式的滿意度及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性、提高分析及解決問(wèn)題能力、提高臨床護(hù)理操作能力、培養(yǎng)與病人溝通能力、提高評(píng)判性思維能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、拓展知識(shí)面、提高文獻(xiàn)查閱能力、提升工作自信心得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度比較 單位：分

3 討論

OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式有效提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的理論水平和臨床實(shí)踐能力，學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的滿意度高，與以往研究基本一致。Zahid[6]采用OSCE模式對(duì)69名采用PBL教學(xué)法和91名采用傳統(tǒng)授課法學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法學(xué)生的理論知識(shí)和OSCE平均分顯著高于傳統(tǒng)課程的學(xué)生(P=0.001和P=0.025)。國(guó)內(nèi)學(xué)者林霖等[7]發(fā)現(xiàn)PBL模式可顯著提高超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)多站考核成績(jī)。實(shí)習(xí)護(hù)生是未來(lái)護(hù)理隊(duì)伍的主力軍，其質(zhì)量直接影響護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化教育體制機(jī)制改革的意見》中明確提出，要注重培養(yǎng)支撐終身發(fā)展、適應(yīng)時(shí)代要求的關(guān)鍵能力。在培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的過(guò)程中，強(qiáng)化學(xué)生關(guān)鍵能力培養(yǎng)。引導(dǎo)學(xué)生具備獨(dú)立思考、邏輯推理、信息加工、學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的能力[8]。PBL模式是指以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，其目的在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，建構(gòu)起扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，從而改善教學(xué)效果[9-10]。自主學(xué)習(xí)能力是護(hù)生不斷進(jìn)取和終身學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)[11]。馬善峰等[12]研究發(fā)現(xiàn)，以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式使學(xué)生思維受到限制，是導(dǎo)致學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較差的因素之一。本研究中帶教老師利用臨床真實(shí)案例進(jìn)行問(wèn)題的設(shè)計(jì)與選擇，護(hù)生通過(guò)查閱文獻(xiàn)、借閱病例資料等方法，進(jìn)行相關(guān)資料信息的收集，并對(duì)各自收集的資料進(jìn)行集中交流討論，在預(yù)期破題方案的假設(shè)和帶教老師的引導(dǎo)之下優(yōu)化并論證解決方案，做出總結(jié)。將教與學(xué)有機(jī)結(jié)合，使護(hù)生能夠圍繞病例深入思考，通過(guò)討論發(fā)現(xiàn)自己在解決問(wèn)題中的不足，規(guī)避了傳統(tǒng)帶教模式中以帶教老師為主導(dǎo)傳授，護(hù)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏主動(dòng)參與和評(píng)判性思維的弊端。觀察組護(hù)生通過(guò)OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式進(jìn)行護(hù)理帶教之后，其理論知識(shí)考核得到顯著提高。張衛(wèi)紅等[13]發(fā)現(xiàn)以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式能夠提高護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力。寇京莉等[14]也證實(shí)，這種帶教模式能提高護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力，與本研究結(jié)果一致。

OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐能力。臨床實(shí)踐能力的本質(zhì)是護(hù)士運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能解決臨床實(shí)際問(wèn)題，其直接影響著護(hù)理質(zhì)量和病人安全，同時(shí)也是檢驗(yàn)護(hù)理教育質(zhì)量和臨床教學(xué)效果的關(guān)鍵指標(biāo)[15]。《外科護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)主干學(xué)科，是一門實(shí)踐性和操作性都很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科。 由于對(duì)臨床實(shí)習(xí)的陌生與恐懼，加上目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和不安全的醫(yī)療環(huán)境，護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)均會(huì)有對(duì)臨床的不適應(yīng)與恐懼，對(duì)未來(lái)護(hù)理工作的迷茫，對(duì)未來(lái)勝任臨床護(hù)理工作的自信心降低，自主學(xué)習(xí)的能力也相對(duì)下降[16]。OSCE已有很多研究者界定其定義，其中Watson[17]的描述最為簡(jiǎn)明扼要：受試者在一系列模擬的環(huán)境下，演示他們的綜合能力。OSCE是目前公認(rèn)的客觀、有效的評(píng)價(jià)臨床能力的工具[18]。本項(xiàng)目將OSCE思想精髓與PBL教學(xué)模式相結(jié)合，利用臨床真實(shí)案例的情景發(fā)展設(shè)置4個(gè)站點(diǎn)，對(duì)每個(gè)站點(diǎn)學(xué)生應(yīng)該掌握的理論知識(shí)和操作技能，采用問(wèn)題的形式展現(xiàn)給學(xué)生，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，相互討論，培養(yǎng)其理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，利用教師作為SP病人，使得案例情景更為逼真，減輕學(xué)生操作時(shí)的不適與恐懼，提高其自信心和溝通交流的技巧，彌補(bǔ)了單純采用PBL教學(xué)對(duì)護(hù)生臨床實(shí)踐能力提高不足的局限性。研究中觀察組護(hù)生通過(guò)OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式進(jìn)行護(hù)理帶教之后，護(hù)生的臨床實(shí)踐能力在護(hù)理技術(shù)操作、健康教育能力和護(hù)理程序運(yùn)用能力方面分別得到不同程度的提高。Brazeau等[19]研究發(fā)現(xiàn)教學(xué)型OSCE可以提高教學(xué)效果，讓學(xué)生更能適應(yīng)這種類型的考試，與本研究結(jié)果一致。

在外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用OSCE引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，以真實(shí)的臨床案例為切入點(diǎn)，以解決問(wèn)題為學(xué)習(xí)目標(biāo)，能夠激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，護(hù)生獨(dú)立解決問(wèn)題的過(guò)程中可提高其文獻(xiàn)查閱能力，集體討論分析問(wèn)題環(huán)節(jié)能夠鍛煉護(hù)生分析解決問(wèn)題能力、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作，分站點(diǎn)解決問(wèn)題的形式使護(hù)生對(duì)整個(gè)案例的發(fā)展及各階段的重點(diǎn)知識(shí)目標(biāo)有更加清晰的認(rèn)知，提高其評(píng)判性思維能力，結(jié)合案例的操作和教師SP，能夠使護(hù)生將理論與實(shí)踐更好的結(jié)合，降低操作時(shí)的心理壓力，從而提高其臨床護(hù)理操作水平、與病人溝通的能力，達(dá)到提升護(hù)生的工作自信心的目的。

隨著護(hù)理知識(shí)及技能的更新，護(hù)理教育者應(yīng)重視學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，以適應(yīng)社會(huì)變化，提高自身社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[20]。將OSCE思想精髓引導(dǎo)的PBL教學(xué)與考核一體化實(shí)踐教學(xué)模式應(yīng)用于外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，可以有效規(guī)避PBL教學(xué)模式的有些難題，使教學(xué)過(guò)程與考試模式相接軌，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高溝通交流能力與職業(yè)態(tài)度，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，更好地訓(xùn)練學(xué)生臨床綜合能力,讓學(xué)生更能適應(yīng)這種類型的考核，不斷提升實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

4 不足與展望

本研究?jī)H在外科部分?？浦虚_展，因此研究結(jié)果的推廣存在一定的局限性。此外，國(guó)外學(xué)者在其縱向研究中指出作為PBL教學(xué)法的主要評(píng)估策略，OSCE與學(xué)生形成性評(píng)價(jià)(formative assessment，F(xiàn)A)及階段性測(cè)試(progress testing，PT)具有較強(qiáng)的相關(guān)性，Arain等[21]指出嵌入視聽輔助工具可輔助PBL的教學(xué)效果?；诒狙芯康牟蛔慵白钚卵芯窟M(jìn)展[22]，對(duì)我國(guó)今后相關(guān)研究提出以下建議：①開展前瞻性、多中心研究，探討OSCE引導(dǎo)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的可推廣性；②進(jìn)一步揭示OSCE與學(xué)生形成性評(píng)價(jià)及階段性測(cè)試的相關(guān)性，提供適合我國(guó)國(guó)情的高水平研究證據(jù)；③開發(fā)或引入OSCE引導(dǎo)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式的輔助工具，增加學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的感知。