結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案對老年急性重癥胰腺炎病人失禁性皮炎的影響

王 芳

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是急診科常見急腹癥，發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)。由于老年病人基礎(chǔ)疾病多、免疫功能降低，具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。SAP發(fā)生后最先受累的器官是胃腸道，胃腸功能障礙是引發(fā)器官功能障礙綜合征的主要病因。臨床主要采用灌腸、促腸道動力藥物、中藥控制炎性反應(yīng)、阻止內(nèi)毒素吸收，保護(hù)胃腸道黏膜方式進(jìn)行治療[3]。但是會引起大便性狀改變，致使排便次數(shù)增多，皮膚長期暴露在糞便、尿液中形成炎癥反應(yīng)，引發(fā)失禁性皮炎(Incontinence dermatitis，IAD)。病人有丘疹、瘙癢、紅斑、水腫等癥狀，加重了病人的痛苦，延長了病人的住院時間[4]。重視IAD對SAP病人的危害，提前采取護(hù)理防范措施對降低IAD發(fā)生率和危害有重要作用。本文就結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案對SAP病人的IAD影響作用進(jìn)行探討，內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為本院重癥監(jiān)護(hù)室2016年1月—2020年5月收治的66例老年SAP病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組各33例。對照組中男20例，女13例；年齡62～84(71.4±3.6)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分15～19(16.8±1.3)分；每日失禁次數(shù)5～9(6.9±0.6)次；文化水平：初中及以下13例，高中9例，?？?例，本科3例。觀察組男21例，女12例；年齡63～85(71.2±3.5)歲；APACHEⅡ評分15～18(16.5±1.1)分；每日失禁次數(shù)4～8(6.6±0.5)次；文化水平：初中及以下14例，高中10例，專科7例，本科2例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血尿淀粉酶、血常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合病人臨床癥狀確診為SAP；②入院時間>24 h；③確診后48 h內(nèi)接受通里攻下治療，且在治療2周內(nèi)發(fā)生大便失禁；④入院時全身無皮膚損傷或壓瘡；⑤本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，均簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重者；②入院前已發(fā)生IAD、壓瘡者；③被動體位、無法配合皮膚護(hù)理；④合并有胰腺腫瘤；⑤精神疾病、認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，密切關(guān)注病人病情、生命體征、儀器參數(shù)變化情況，給予營養(yǎng)支持、用藥護(hù)理、吸氧護(hù)理，嚴(yán)格按照護(hù)理流程、醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，做好護(hù)理記錄。在病人接受通里攻下治療后引導(dǎo)病人臥于氣墊床，不含乙醇濕巾或溫水清潔會陰部、肛周皮膚，及時清理小便。在腰臀部放置尿墊，皮膚上涂抹爽身粉、護(hù)臀膏，保持皮膚干燥并定期翻身。

1.3.2 觀察組 實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案。①成立專項(xiàng)管理小組。由ICU護(hù)士長1人(組長)，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各2人(副組長)、護(hù)理骨干5人組成專項(xiàng)管理小組。組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全局、安排工作人員、監(jiān)管護(hù)理工作質(zhì)量。副組長、其他組員搜集病人資料、相關(guān)案例、國內(nèi)外IAD防護(hù)經(jīng)驗(yàn)護(hù)理制訂詳細(xì)的結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案、操作流程、護(hù)理要點(diǎn)，并對全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，形成醫(yī)護(hù)一體化日常監(jiān)管、護(hù)理查房。組長通過護(hù)理記錄、不定時工作檢查了解皮膚護(hù)理方案執(zhí)行情況，找出護(hù)理工作中的不足，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。②IAD風(fēng)險(xiǎn)評估。通過會陰皮膚評估工具(PAT)每天對病人的IAD風(fēng)險(xiǎn)評估3次，通過監(jiān)測病人皮膚暴露時間、會陰部皮膚狀況、糞便刺激強(qiáng)度、腹瀉危險(xiǎn)因素得出準(zhǔn)確評估結(jié)果，做好護(hù)理記錄。高風(fēng)險(xiǎn)者護(hù)理重點(diǎn)是分區(qū)進(jìn)行大便清理、加強(qiáng)隔離，最大限度降低IAD危害。低風(fēng)險(xiǎn)者護(hù)理要點(diǎn)是保護(hù)皮膚、初步隔離、控制失禁，降低IAD風(fēng)險(xiǎn)。③控制失禁。攻下治療必然會引起尿失禁或大便失禁，用藥時間應(yīng)<7 d，待癥狀減輕、持續(xù)2 d排便次數(shù)>8次時停用藥物。排便過多時告知醫(yī)生調(diào)整治療方案，改為臨時用藥。也可通過造口袋、放置引流管、在肛門塞衛(wèi)生棉條控制失禁。④流程護(hù)理。皮膚清潔：密切關(guān)注肛周、會陰部皮膚情況，用弱酸性清洗液或溫水輕輕擦拭，不能使用皂液。棉布巾蘸干，涂抹爽身粉，減少機(jī)械摩擦引起的皮膚損傷。涂抹造口護(hù)膚粉。有皮膚破潰時征得病人同意后均勻涂抹造口護(hù)膚粉，20 min后可形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面。皮膚保護(hù)性隔離：在皮膚清潔干燥后距皮膚15 cm處噴灑皮膚保護(hù)膜(不含乙醇)，干燥后繼續(xù)噴灑1次，每天2～6次，失禁次數(shù)越多者噴灑次數(shù)越多。皺褶皮膚部位要撥開噴灑，形成膜狀保護(hù)層，為破潰皮膚爭取修復(fù)時間，減少接觸糞便次數(shù)。單獨(dú)使用，不能與護(hù)臀膏、乳液等混用。粘貼水膠體類敷料：根據(jù)皮膚區(qū)域面積剪裁水膠體類敷料，肛門側(cè)剪裁成淺凹型，敷料邊緣超過肛門2 cm，無張力粘貼法將敷料粘貼在皮膚上。需使用多塊敷料時不能相互覆蓋，各敷料間緊密銜接。涂抹防漏膏：老年病人皮膚彈性差、皺褶多、松弛，在敷料邊緣、肛門側(cè)暴露皮膚處抹上防漏膏，延長敷料粘貼時間。覆蓋透明半透明膜類敷料：剪裁合適大小的透明半透明膜類敷料覆蓋于水膠體類敷料、涂抹防漏膏上方，輕壓使其密切貼合，防止大小便滲漏。告知病人皮膚護(hù)理的重要性、有效性，家屬密切關(guān)注病人皮膚變化情況，有異常時立即通知醫(yī)生處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度、平均愈合時間，生活質(zhì)量量表(QOL-RT)評分、護(hù)理滿意度評分、焦慮自評量表(SAS)評分、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分變化情況。IAD嚴(yán)重程度：輕度，即皮膚觸診溫度升高、有疼痛感，顏色為粉色或發(fā)紅，局部皮膚完整；中度，即皮膚發(fā)紅、有出血點(diǎn)、脫皮、水皰，疼痛明顯；重度，即皮膚出血、滲液、脫皮、發(fā)紅。QOL-RT評分通過心理功能、社會功能、疾病控制、生理功能4個維度評估病人生活質(zhì)量，得分越低表示生活質(zhì)量越差。SAS評分用于評估病人焦慮程度，以50分為臨界值，得分越低表示焦慮程度越輕。APACHEⅡ評分最高分為71分，<15分為非重癥，>15分為重癥。

2 結(jié)果

表1 兩組病人IAD發(fā)生情況比較

表2 兩組病人SAS、APACHEⅡ、護(hù)理滿意度評分比較 單位：分

表3 兩組病人QOL-RT評分比較 單位：分

表4 兩組病人失禁性皮炎愈合時間單位：d

3 討論

SAP主要與膽道梗阻、家族遺傳、酗酒、血管因素、外傷、家族遺傳等因素有關(guān)，病人主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、黃疸、脫水等全身炎性反應(yīng)性癥狀[5-6]。老年病人免疫功能減退，如不及時治療就會并發(fā)胰腺膿腫、敗血癥、急性呼吸衰竭、胰性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對病人的生命安全造成威脅[7]。IAD是SAP病人常見并發(fā)癥，老年危重癥病人發(fā)生率高達(dá)50%[8]。IAD增加了病人的痛苦，延長了病人的住院時間，IAD皮膚護(hù)理成為危重癥住院病人護(hù)理的重難點(diǎn)。

羨紅濤等[9]研究提出試驗(yàn)組失禁性皮炎發(fā)生率(12.33%)、嚴(yán)重程度評分(4.67±1.80)均低于對照組(28.89%)、(10.92±4.39)分，制訂適合老年重癥胰腺炎的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，防患于未然可有效降低失禁性皮炎發(fā)生率。本研究觀察組IAD發(fā)生率(9.09%)、IAD平均愈合時間(6.2±1.1)d明顯低于對照組(39.39%)、(10.8±1.8)d，證實(shí)結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理可降低IAD發(fā)生率，加快IAD愈合速度，與學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組QOL-RT各項(xiàng)指標(biāo)評分、護(hù)理滿意度評分均高于對照組，有效的皮膚護(hù)理滿足病人需求，還能改善病人生活質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案在分析問題、解決問題基礎(chǔ)上針對IAD采取預(yù)見性、流程化、科學(xué)化的護(hù)理措施，形成程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑，提高了護(hù)理人員對IAD的防范能力、護(hù)理能力[10]。如選擇溫和無刺激的清潔劑，避免使用肥皂類物品影響pH值，引起細(xì)菌滋生[11]。成立專項(xiàng)管理小組針對IAD防護(hù)這一主題開展護(hù)理管理工作，制定皮膚護(hù)理規(guī)范操作流程，并不斷提高護(hù)理質(zhì)量，提高工作效率，減輕護(hù)理人員工作量，提高病人的舒適度，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)[12]。利用PAT對老年病人的IAD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，根據(jù)高低風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)構(gòu)啟動相應(yīng)的護(hù)理管理，減少護(hù)理工作的盲目性[13-14]?？刂剖Ы欠乐笽AD形成的有效措施，護(hù)理人員要動態(tài)觀察病人排便情況，掌握控制失禁的時機(jī)、方法，做好病人及其家屬的解釋工作，提高病人依從性[15]。制定層次分明的皮膚管理流程，按照皮膚清潔—造口護(hù)膚粉—皮膚保護(hù)膜—水膠體類敷料—防漏膏—透明半透明膜類敷料六步驟進(jìn)行皮膚護(hù)理，各環(huán)節(jié)無縫隙銜接，有效避免皮膚與糞便接觸，保持皮膚干爽。對皺褶處皮膚撥開后噴保護(hù)膜、涂抹防漏膏，可防止?jié)B漏，減少局部細(xì)菌滋生[16]。敷料可維持局部正常代謝，阻擋微生物刺激，減少機(jī)械摩擦，保護(hù)皮膚組織，減輕病人痛苦，降低病人的APACHEⅡ評分[17-18]。在護(hù)理過程中護(hù)理人員要告知病人皮膚護(hù)理的必要性，引導(dǎo)病人及其家屬參與護(hù)理，提高病人安全感，減輕負(fù)面情緒[19]。組長對護(hù)理工作進(jìn)行評價、反饋，小組成員共同分析存在的護(hù)理缺陷，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量[20-22]。但是臨床尚未制定標(biāo)準(zhǔn)的SAP病人皮膚護(hù)理指南，不同病人存在個體差異，長期護(hù)理效果還有待臨床進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案處處為病人著想，滿足病人個體需求，將護(hù)理工作流程化、規(guī)范化、科學(xué)化，針對病人情況不斷調(diào)整護(hù)理方案，有效降低IAD發(fā)生率。