宋瑩瑩，鄧 歡，陳園園

胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱損傷疾病，是由車禍、高處墜落、跌倒等外力作用下造成的胸腰椎連續(xù)性破壞，多發(fā)于上腰段和下胸段，常伴有受傷部位壓痛、腹痛、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢靜脈血栓、大小便功能障礙等并發(fā)癥[1-2]。胸腰椎骨折根據(jù)臨床癥狀分為壓縮性骨折，其是胸腰椎最為常見(jiàn)類型大約占48%，椎體前部終板塌陷，皮質(zhì)斷裂，導(dǎo)致椎體壓縮成楔形；爆炸性骨折是椎體壓縮性骨折的特殊類型，損傷可造成上下部終板粉碎性骨折，前中柱受到累及，并伴有骨髓片突入椎管和椎板骨折；安全帶骨折大多見(jiàn)于車禍，骨折線橫穿棘突、椎弓、椎體及椎板，后部張開(kāi)，或棘間、棘上、黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤后部破裂[3-4]。目前治療該疾病的常用術(shù)式為椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其矯正脊柱后凸畸形具有較好療效，手術(shù)時(shí)需要對(duì)椎旁肌牽拉和剝離，術(shù)后易發(fā)生切口感染、肺部感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[5]。下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引發(fā)的靜脈回流障礙，在DVT形成后病人無(wú)法進(jìn)行早期訓(xùn)練，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究旨在觀察氣壓治療儀和床尾抬高聯(lián)合預(yù)防腰椎內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年4月—2019年6月收治89例椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折病人作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組44例，男29例，女15例；年齡50～73(61.50±5.13)歲；受傷時(shí)間2～20(11.02±2.46)h；致傷原因：高處墜落傷3例，車禍17例，跌倒24例。觀察組45例，男28例，女17例；年齡51～74(62.50±5.15)歲；受傷時(shí)間1～19(10.01±2.44)h；致傷原因：高處墜落傷4例，車禍15例，跌倒26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具備椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指證，術(shù)前凝血功能正常，所有病人及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腎肝功能障礙、高脂血癥，術(shù)前下肢肌力<3級(jí)，有腦梗死、靜脈栓塞病史者。兩組病人一般資料比較差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人術(shù)后均給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理。

1.2.1 飲食方面 指導(dǎo)病人進(jìn)食低糖、低脂肪、高纖維素食物，每日飲水2 000～3 000 mL。

1.2.2 功能訓(xùn)練 ①直腿抬高鍛煉，病人平躺，雙下肢伸直后慢慢抬高一側(cè)下肢，感受到牽拉酸痛感緩慢放下，再按照相同方法抬高另一側(cè)下肢，每次8～10 min。②雙手抱膝屈髖鍛煉，病人處于臥位，彎曲膝關(guān)節(jié)，雙手抱膝進(jìn)行有規(guī)律的屈髖訓(xùn)練，下肢交替進(jìn)行鍛煉，每次10 min。③踝關(guān)節(jié)鍛煉，做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行5～8次，動(dòng)作到位后保持3 s停滯，每個(gè)動(dòng)作之間間隔10 s放松，每次訓(xùn)練10次。

1.2.3 預(yù)防便秘訓(xùn)練 指導(dǎo)病人每晚進(jìn)行順時(shí)針按摩腹部20～30 min，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。對(duì)照組增加床尾抬高，將床尾抬高15 cm，使病人呈現(xiàn)頭低腳高狀態(tài)。觀察組在此基礎(chǔ)上增加氣壓治療儀按摩雙下肢，對(duì)病人雙下肢進(jìn)行氣壓治療，病人處于仰臥位，選擇大小適宜的氣囊套于雙下肢，導(dǎo)氣管按照順序插于氣囊接口處，將壓力設(shè)定為100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每次20～30 min，每天1次。兩組病人均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①凝血功能：干預(yù)前后分別抽取病人空腹靜脈血2 mL置于凝血抗凝管內(nèi)，離心分離血清，采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)及血漿 D二聚體(D-Dimer)水平。②血流動(dòng)力學(xué)：干預(yù)前后采用西門子公司生產(chǎn)的Acuson型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)股靜脈血流峰速度(Vp)、平均速度(Va)和血流量(BF)；檢測(cè)時(shí)股總靜脈與探頭夾角維持在45°～60°，測(cè)量3次取平均值。③住院病人滿意度：干預(yù)后采用10分評(píng)分法，對(duì)病人問(wèn)詢滿意度，其中分?jǐn)?shù)≤4分為不滿意，5～7分為滿意，分?jǐn)?shù)≥8分為非常滿意。滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。④DVT發(fā)生率：干預(yù)后采用普勒超聲診斷儀對(duì)雙下肢靜脈進(jìn)行檢測(cè)，加壓超聲縱切血管和橫切血管不可壓迫，血栓形成表示為血流、聲音消失；記錄兩組病人發(fā)生DVT例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后凝血功能對(duì)比 干預(yù)前兩組病人凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組D-Dimer、Fib水平低于對(duì)照組，PT、APTT水平高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人凝血功能比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 干預(yù)前兩組病人血流動(dòng)力學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組Vp、Va、BF高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組病人住院病人滿意度比較 觀察組住院滿意度95.56%高于對(duì)照組75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組住院病人滿意度比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人DVT發(fā)生率對(duì)比 干預(yù)后觀察組45例病人中發(fā)生DVT1例，其DVT發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組44例病人中發(fā)生DVT 9例，其DVT發(fā)生率為20.45%；兩組病人DVT發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.415 0，P=0.006 5<0.05)。

3 討論

3.1 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折 胸腰椎骨折是由一種或多種外力共同作用對(duì)脊柱造成損傷，大多是由傳導(dǎo)暴力所致，如高處墜落足或臀部著地、沖擊性外力傳至于胸腰段進(jìn)而發(fā)生骨折；少數(shù)是由火器傷、汽車壓撞傷等直接外力所致。胸腰椎骨折后會(huì)出現(xiàn)腫脹、叩擊痛、壓痛等癥狀；如不及時(shí)給予治療，可發(fā)生脊柱后凸畸形、脊柱活動(dòng)受限、神經(jīng)功能障礙，甚至死亡[8-10]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有良好療效，可減低對(duì)椎管內(nèi)組織的干擾，充分減壓，有效重建、維持、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定度；在手術(shù)過(guò)程中橫突和關(guān)節(jié)突充分顯露，完成內(nèi)固定效果更佳，對(duì)關(guān)節(jié)囊影響較小，可降低術(shù)中損傷造成的痙攣、瘢痕增生，但其術(shù)后易造成病人血液處于高凝狀態(tài)，提高血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，使病人下肢肌力和泵功能部分喪失，靜脈回流受阻，較多白細(xì)胞堆積在損傷血管內(nèi)膜上，激活凝血功能，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而形成DVT[13]。因此，對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后病人進(jìn)行合理化的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防DVT的形成具有重要意義。

3.2 腰椎內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和床尾抬高對(duì)下肢深靜脈血栓恢復(fù)效果 腰椎內(nèi)固定術(shù)后病人因長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，可壓迫股靜脈、下腔靜脈，造成下肢靜脈血液淤積；胸腰椎骨折常伴有下肢麻痹和脊髓神經(jīng)受損，造成下肢血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致DVT的形成[14]。術(shù)后通過(guò)常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，使機(jī)體內(nèi)的炎癥物質(zhì)得到加速清除，進(jìn)而達(dá)到降低疼痛癥狀和炎癥反應(yīng)的目的。通過(guò)直腿抬高鍛煉，使病人腹部肌肉得到鍛煉，避免發(fā)生神經(jīng)根周圍組織粘連、硬脊膜和肌肉萎縮，使受損肌肉得到修復(fù)，增加肌肉強(qiáng)度和耐力，進(jìn)而改善了血液循環(huán)；通過(guò)雙手抱膝屈髖和踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，可使下肢肌群帶動(dòng)腰腹肌力，保證鍛煉過(guò)程中生成的能量傳至于腰腹部，提高肌肉力量，防止腰腹部肌肉力量退化，進(jìn)而使胸腰椎穩(wěn)定度得到鞏固[15]。在適宜的范圍內(nèi)下肢高于心臟水平受重力影響，可使血液回流速度增快，有助于消除肢體腫脹。目前床尾抬高已成為骨科護(hù)理的常用方式，將床尾抬高15 cm，抬高的下肢與軀體可在髖部形成一定角度，可避免血液回流在股靜脈出生成渦流，下肢靜脈血液在回流時(shí)可將勢(shì)能轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)能，使血液回流速度提升，進(jìn)而有助于下肢靜脈血液回流和預(yù)防血栓形成[16]。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和床尾抬高，有利于消除下肢腫脹，加快血液循環(huán)，提高腰腹部肌肉力量，但其對(duì)凝血功能改善效果不顯著。

3.3 氣壓治療儀胸腰椎骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓病人對(duì)凝血功能、血流動(dòng)力學(xué)影響 本研究顯示，觀察組D-Dimer、Fib、PT、APTT、Vp、Va、BF水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)氣壓治療儀聯(lián)合床尾抬高干預(yù)可有效改善凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)。D-Dimer主要反映的是凝血酶和纖溶酶活性，當(dāng)其異常升高表示機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)激活，并出現(xiàn)纖維蛋白頻繁降解，進(jìn)而激活了外源性凝血系統(tǒng)，使病人機(jī)體處于高凝狀態(tài)；Fib是血漿中濃度最高的凝血因子，具有聚合作用，當(dāng)Fib升高時(shí)表示血漿黏度增加，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，提高血栓生成的風(fēng)險(xiǎn)[17]。氣壓治療儀是由遠(yuǎn)心端向近心端充氣的過(guò)程，可加快下肢靜脈血流速度，消除肢體水腫現(xiàn)象，可促進(jìn)下肢動(dòng)脈灌注和瘀血靜脈排空，避免凝血因子聚集，使高凝狀態(tài)得到緩解，預(yù)防凝血因子黏附于血管內(nèi)膜并形成血栓[18]。氣壓治療儀通過(guò)波動(dòng)氣流對(duì)雙下肢大面積進(jìn)行按摩和擠壓，而在按摩的過(guò)程中生成的刺激力可深入于血管、淋巴管和深部肌肉中，進(jìn)而恢復(fù)血液和淋巴回流，使股靜脈血流峰速度和血流量提升[19]。氣壓治療儀通過(guò)采用肢體的充氣氣囊進(jìn)行環(huán)形按壓，可逐漸形成壓力梯度，在充氣、膨脹、放氣的進(jìn)程中，可將瘀滯的淋巴液和靜脈血推至有效的血液循環(huán)中，起到漸進(jìn)性、方向性和累積“擠出”作用，進(jìn)而促進(jìn)凝血功能的恢復(fù)，提高血流動(dòng)力學(xué)，有效預(yù)防下肢血栓的形成[20]。本結(jié)果顯示，觀察組DVT發(fā)生率、住院滿意度優(yōu)于對(duì)照組，在床尾抬高的過(guò)程中需要注意病床的穩(wěn)定性，長(zhǎng)時(shí)間的下肢抬高可出現(xiàn)下肢疲憊感、惡心、頭暈等不適反應(yīng)，進(jìn)而降低病人滿意度；氣壓治療儀通過(guò)對(duì)下肢按摩，可將靜脈血流速度提升至200%，強(qiáng)化了局部微循環(huán)血氧供應(yīng)，加快組織的新陳代謝，促使血流加速和血管擴(kuò)張，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)，提升血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能，在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成具有明顯效果，進(jìn)而降低了DVT發(fā)生率，提高了病人滿意度[21-22]。

綜上所述，氣壓治療儀聯(lián)合床尾抬高通過(guò)下肢與軀體在髖部形成角度和對(duì)下肢按摩擠壓對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后病人干預(yù)，可促進(jìn)凝血功能恢復(fù)和血流動(dòng)力學(xué)，有效預(yù)防DVT發(fā)生，提升病人住院滿意度。