張博文 韓波

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科，成都610041

在頭頸部腫瘤中，唾液腺腫瘤所占的比例約為3%，且好發(fā)于腮腺[1]。唾液腺腫瘤常常表現(xiàn)為單發(fā)，多發(fā)性的唾液腺腫瘤非常罕見，在所有唾液腺腫瘤中占比為0.6%～3.5%[2]。腮腺最常見的雙側(cè)多發(fā)性腫瘤為沃辛瘤，除此之外，多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）也可表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺同時發(fā)生，但是發(fā)生的比例要比Warthin瘤小得多[3]。

在以往的病例報道中，雙側(cè)腮腺同時發(fā)生的腫瘤多為相同病理類型，而本次報道的病例，患者雙側(cè)腮腺同時發(fā)生腫瘤，一側(cè)為PA，一側(cè)為基底細胞腺瘤（basal cell adenoma，BCA），尚未見相關(guān)報道。

1 病例報道

患者，42歲，女性，2016年5月因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳下區(qū)域一無痛性包塊1個月”就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院。患者在就診前1個月，于左耳下發(fā)現(xiàn)一無痛性包塊，無明顯癥狀，期間未見明顯長大。患者既往無系統(tǒng)疾病，無手術(shù)史，無吸煙及飲酒史。

?？撇轶w：患者左耳下可捫及一直徑約2 cm×2 cm大小包塊，邊界清楚，活動度較好，無明顯觸壓痛，質(zhì)地較韌。雙側(cè)頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。

入院后，術(shù)前血常規(guī)、生化、感染性標(biāo)記物等檢查未見明顯異常。頜面部增強CT提示：左腮腺深葉可見一邊界清楚的腫瘤性病灶，對比強化明顯，且呈不均質(zhì)性強化，直徑約為14.1 mm×14.7 mm（圖1左）；與此同時，右側(cè)腮腺深葉可見一腫瘤性病變，直徑約17.2 mm×16.9 mm，同樣表現(xiàn)出不均一的強化影（圖1右）。相對于左腮腺腫瘤，右腮腺腫瘤強化相對較弱，且位置更深（圖2）。提示，2個腫瘤的病理類型可能不同。

圖1 頜面部增強CTFig 1 Maxillofacial enhanced CT

圖2 相對于左腮腺腫瘤，右側(cè)腮腺腫瘤位置更深（箭頭示腫瘤）Fig 2 Compared with the left tumor,the right tumor was found in a deeper location(arrow showing tumor)

患者術(shù)前未見明顯手術(shù)禁忌，遂在全麻下，將兩側(cè)腮腺全葉以及腮腺內(nèi)的腫瘤完整切除，并保護了面神經(jīng)及各分支。術(shù)后病理學(xué)檢查示：1）左腮腺腫瘤細胞呈管狀及條索狀增殖，腫瘤被纖維組織包裹，一些腫瘤細胞浸潤包膜（圖3左）。管狀結(jié)構(gòu)包括兩層細胞，內(nèi)層為柱狀細胞，肌上皮細胞位于外層。管狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)部包含嗜伊紅染色物質(zhì)，腫瘤細胞內(nèi)缺乏基質(zhì)并表現(xiàn)出缺乏核仁不清晰和有絲分裂的特征（圖3右）。這些典型的病理特征可支持BCA的診斷。2）右腮腺腫瘤內(nèi)可見腫瘤性腺上皮肌上皮島，2種上皮形成雙側(cè)管狀結(jié)構(gòu)，并在黏液樣軟骨樣組織中可查見腫瘤性肌上皮細胞分布，腫瘤性上皮和黏液軟骨樣組織分布較均勻，為經(jīng)典的多形性腺瘤病理特征（圖4）。

圖3 左腮腺腫瘤術(shù)后病理 蘇木精-伊紅染色Fig 3 Postoperative pathology of left parotid gland tumor he‐matoxylin-eosin staining

圖4 右腮腺腫瘤術(shù)后病理示腫瘤結(jié)構(gòu)包含導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)形成、腺上皮肌上皮、黏液樣及軟骨樣組織 蘇木精-伊紅染色 ×50Fig 4 Postoperative pathology of right parotid gland tumor showing the tumor structure consists of duct formation，glandular epithelium myoepithelial cells，and myxoid and chondroid tissue hematoxylin-eosin staining×50

患者術(shù)后于雙側(cè)腮腺區(qū)加壓包扎，面神經(jīng)功能良好。術(shù)后7 d拆線，未見明顯術(shù)后明發(fā)癥。術(shù)后隨訪4年，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

PA在所有腮腺腫瘤中占比60%～70%，腫瘤組織來源于具有多能性的導(dǎo)管細胞，導(dǎo)管細胞可以分化為上皮細胞和間質(zhì)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，上皮和間質(zhì)組織發(fā)源自同一類細胞并具有相同的雄性激素受體等位基因。盡管PA包含黏液樣及軟骨樣組織，并表現(xiàn)為多種病理特征，但其仍然被認(rèn)為是一種良性腫瘤[5]。BCA是一類較少見的腮腺腫瘤，占唾液腺腫瘤的1%～3%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分類，BCA是唾液腺上皮源性腫瘤的9種亞分類之一[6]。在組織學(xué)分類上，BCA被分為單形性腫瘤，主要由基底細胞構(gòu)成，并分為基底細胞層和不連續(xù)的基底膜。有時BCA中也包含透明疏松樣基質(zhì)，但是缺乏黏液樣和軟骨樣物質(zhì)，腫瘤實質(zhì)與間質(zhì)之間界限清楚，有基底膜相隔。BCA可分為4種組織類型：實性、梁狀、管狀和膜性[7]。

PA和BCA具有相似的臨床特點，均表現(xiàn)為緩慢生長、無明顯癥狀和活動度較好。女性在BCA和PA的發(fā)病率上顯著高于男性[8]。到目前為止，其病因?qū)W仍然未知。一些危險因素可能對于腫瘤的發(fā)展起到促進作用，包括吸煙、病毒感染、橡膠加工從業(yè)者和基因突變等。暴露在電離輻射環(huán)境下，唾液腺腫瘤的發(fā)生率也會顯著升高。原子彈爆炸幸存者和接受放射治療的患者相對于普通人，發(fā)生唾液腺腫瘤的風(fēng)險也會顯著升高[9]。

對于以上2種疾病的診斷，必須基于活檢和組織病理學(xué)檢測。通常認(rèn)為切除活檢是診斷PA和BCA最準(zhǔn)確的方法，但是，也有學(xué)者[10]認(rèn)為，在腫瘤位置較淺的情況下，針吸活檢是更好的選擇。影像學(xué)檢查可以輔助診斷，因為其可以很好地顯示腫瘤邊界以及腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

腫瘤摘除術(shù)、保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)和保留面神經(jīng)的腮腺全葉切除術(shù)是腮腺良性腫瘤手術(shù)治療的主要術(shù)式。但是，包括PA在內(nèi)的一些腮腺良性腫瘤具有復(fù)發(fā)和惡性轉(zhuǎn)化的可能性。術(shù)中腫瘤包膜破裂和隨后的腫瘤細胞種植是復(fù)發(fā)的危險因素。所以單純的腮腺腫瘤摘除術(shù)因術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高而被逐漸淘汰。目前，保留面神經(jīng)的腮腺淺葉和全葉切除術(shù)被認(rèn)為是治療腮腺良性腫瘤最佳的方式[11]。

雙側(cè)腮腺腫瘤是非常少見的，最常見的雙側(cè)腮腺腫瘤是Warthin瘤。根據(jù)以往的文獻[5]報道，除了Warthin瘤外，總共有37例多發(fā)性腮腺腫瘤被報道，其中大多數(shù)為多發(fā)性的PA。只有6例雙側(cè)腮腺BCA被報道[12]。而在大多數(shù)病例中，多發(fā)性的腮腺腫瘤，其病理特征常常具有一致性，即同為多形性腫瘤或同為單形性腫瘤。同時存在的2種病理類型的腮腺腫瘤是相當(dāng)罕見的，在唾液腺腫瘤中其發(fā)生概率小于0.3%[13]。Yu等[14]對2 055例腮腺腫瘤患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在腮腺發(fā)生的不同病理類型腫瘤中，Warthin瘤和PA伴發(fā)共有3例，Warthin瘤和肌上皮瘤伴發(fā)1例，Warthin瘤和鱗狀細胞癌伴發(fā)1例，Warthin瘤和腺樣囊性癌伴發(fā)1例。在本病例中，病理特征不同的2種良性腫瘤同時發(fā)生在同一個患者的兩側(cè)腮腺。雙側(cè)腮腺腫瘤的致病機制目前尚不明確。BCA的組織來源為閏管細胞或儲備細胞，與PA相似，但是缺乏黏液軟骨樣結(jié)構(gòu)。Chou等[15]發(fā)現(xiàn)一個罕見的病例，PA和基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）在同一患者腮腺內(nèi)同時發(fā)生。Robins等[16]認(rèn)為，PA和BCC都是源于多能上皮干細胞分化而來，結(jié)締組織和上皮多能細胞也許可以使這些原始細胞分化成不同的腫瘤組織。巧合的是，在本病例中，BCA也發(fā)現(xiàn)了少量的非典型性細胞和有絲分裂細胞，這些特性均與惡性腫瘤相關(guān)，在本病例BCA的切片中，病理特征存在與BCC相似的地方。而在臨床診斷中，由于BCA和BCC病理特征相似，常常需要進行鑒別診斷。除此之外，Kuratomi等[17]也報道了1個病例，PA切除后，在原位發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而將復(fù)發(fā)灶切除后送病理檢查，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)灶為BCA。他們認(rèn)為，先前的PA內(nèi)的上皮細胞通過未知的機制形成了之后的BCA。本課題組曾經(jīng)報道了1例相類似的病例，一個患者兩側(cè)腮腺在不同時間內(nèi)生長了2個不同的腫瘤，一側(cè)為PA，另一側(cè)為BCA[18]。因此，同時發(fā)生兩種類型的腫瘤也許不是完全的巧合，筆者推測PA和BCA也許有相似發(fā)病機制。本病例提示：當(dāng)患者以發(fā)現(xiàn)一側(cè)腮腺包塊就診時，臨床醫(yī)生應(yīng)該檢查另一側(cè)腮腺或者其他腺體是否可能也伴發(fā)腫瘤或病變，為患者制定更合理的治療方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。