閆惠，暴銀素

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，河南 鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量評價與管理辦公室，河南 鄭州 450000

2016年全國衛(wèi)生與健康大會中指出現(xiàn)階段我國衛(wèi)生與健康工作方針要以基層為重點。基層醫(yī)療機構(gòu)作為促進農(nóng)村居民健康水平的主要提供者，在緩解就醫(yī)壓力、降低醫(yī)療支出、提高衛(wèi)生服務(wù)效率中發(fā)揮著重要作用[1]，同時也是真正實現(xiàn)分級診療制度的重要基石，分級診療的實現(xiàn)程度取決于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能否有效承擔“健康守門人”的角色[2]，而村衛(wèi)生室則是基層醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底。關(guān)于加強村衛(wèi)生室服務(wù)能力，目前研究主要集中在衛(wèi)生服務(wù)功能低效的原因、基本藥物制度試點工作、人才隊伍建設(shè)和常見疾病及其診治技術(shù)等方面[3]，而關(guān)于服務(wù)低效的原因，有研究指出在基層醫(yī)療服務(wù)提供中，由于供需主體之間信息不對稱，使得服務(wù)供需結(jié)構(gòu)難以有效對接，為高效精準提高基層醫(yī)療服務(wù)水平需從供需雙方研究其發(fā)展水平[4]，村衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療服務(wù)的主要提供方直接影響著鄉(xiāng)村居民的就醫(yī)質(zhì)量，鄉(xiāng)村居民作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，其滿意度則是評價基層醫(yī)療服務(wù)水平的一項重要指標[5]，通過對供需雙方的調(diào)查可全面反映村衛(wèi)室的醫(yī)療服務(wù)水平，從而為今后深化醫(yī)療改革的推進和分級診療制度的建設(shè)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

1.2 調(diào)查工具和方法

1.2.1 問卷調(diào)查 村衛(wèi)生室基本情況采用《村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)數(shù)據(jù)調(diào)查表》，內(nèi)容包括村衛(wèi)生室的基本情況(人員學(xué)歷和職稱、房屋面積、年度收入、年度服務(wù)量、出診人次)。

基層醫(yī)療服務(wù)滿意度采用自制《村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)滿意度調(diào)查表》，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、醫(yī)療服務(wù)滿意度、公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況、中醫(yī)服務(wù)提供情況、以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，滿意度各條目采用Likert 5級評分法，很不滿意=1、不滿意=2、一般=3、滿意=4、非常滿意=5，能(提供)=1、不能(提供)=0。通過預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach's α為0.83,信度較高，通過因子分析，各題項因子負荷量>0.45,因子對總方差的累計貢獻率64.07%,具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

由兩名調(diào)查人員分別負責《村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)滿意度調(diào)查表》和《村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)數(shù)據(jù)調(diào)查表》的收發(fā)，由一名審核人員負責數(shù)據(jù)的核對與整理。共發(fā)放《村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)滿意度調(diào)查表》900份，回收874份，回收率97.1%；《村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)數(shù)據(jù)調(diào)查表》27份，回收27份，回收率100%。

1.3 質(zhì)量控制

成立研究小組，由9名研究生分別擔任調(diào)查人員，收集資料前統(tǒng)一由研究人員進行培訓(xùn)。調(diào)查資料當日整理，剔除不合格的問卷，并由統(tǒng)計人員負責數(shù)據(jù)的錄入和分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入Excel并建立數(shù)據(jù)庫，通過spss軟件對問卷的信效度進行檢驗，對調(diào)查人員的基本情況、不同維度的滿意度、村衛(wèi)生室基本情況進行描述性分析，滿意度影響因素分析采用多元線性回歸。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 村衛(wèi)生室服務(wù)人員基本情況

村衛(wèi)生室工作人員中男女比例為23 ∶4，平均年齡為(51.8±14.0)歲，年齡41～60歲者占74%，中專以下學(xué)歷占75%，具有職業(yè)醫(yī)師資格者占40%，其中臨床類的占37%，中醫(yī)類的占3%，具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格者占74%。

表1 村醫(yī)一般情況

2.2 村衛(wèi)生室建設(shè)及診療人次基本情況

各縣整體村衛(wèi)生室2019年業(yè)務(wù)用房面積、區(qū)域內(nèi)覆蓋常駐人口、每千常駐人口衛(wèi)生人員、診療人次、總收入、出診人次采用中位數(shù)表示，新鄭(好)、新縣(中)、睢縣(差)業(yè)務(wù)用房面積、區(qū)域內(nèi)覆蓋常駐人口、年末診療人次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 每千常駐人口衛(wèi)生人員、總收入、出診人次差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 村衛(wèi)生室基本情況

2.3 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)滿意度

2.3.1 調(diào)查對象基本情況 男女比例3 ∶4，平均年齡為(57.8±14.0),41歲以上者占88%，初中以下學(xué)歷占89%。見表3。

表3 村民一般情況

2.3.2 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)滿意率 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)中“非常滿意”應(yīng)答率較高的為服務(wù)態(tài)度，占比為67.7%，較低的為收費合理性，占比僅為46.4%。見表4。

表4 “非常滿意”應(yīng)答率

2.3.3 中醫(yī)服務(wù)及公共衛(wèi)生提供情況 在村衛(wèi)生室中接受過中醫(yī)服務(wù)的居民占比為63.1%，公共衛(wèi)生服務(wù)占比較高的為慢病管理96.5%，其次為老年人保健。見表5。

表5 中醫(yī)服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)占比

2.4 村衛(wèi)生室滿意度影響因素

以滿意度總分為因變量，年齡、性別、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、中醫(yī)服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)為自變量，進行多元線性回歸，所得模型R2=0.522，F(xiàn)=80.879，P<0. 001。模型結(jié)果顯示年齡、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、中醫(yī)服務(wù)、居民健康檔案、孕產(chǎn)婦保健、簽約醫(yī)生是影響基層醫(yī)療服務(wù)滿意度的變量(P<0.05)。見表6。

表6 村衛(wèi)生室滿意度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 基層醫(yī)療服務(wù)提供方

3.1.1 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)人員發(fā)展現(xiàn)狀 本次調(diào)查，經(jīng)濟水平不同的區(qū)域，每千常駐人口衛(wèi)生人員存在一定的差異，且均低于國家平均水平[6]。村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)人員中85%為男性工作者，年齡41歲以上者占88%，平均年齡都在50歲以上，醫(yī)療服務(wù)人員偏老齡化，這與鄧元慧[7]對我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果相一致。河南省村衛(wèi)生室服務(wù)人員文化程度普遍較低，中專以下學(xué)歷占絕大多數(shù)，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員較少，基層衛(wèi)生人員專業(yè)素質(zhì)有待進一步提高[8]，在此次調(diào)查中村民對村醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)水平“非常滿意”應(yīng)答率為僅52.4%。村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)人員整體執(zhí)業(yè)技能較低是河南省當下影響基層醫(yī)療服務(wù)能力的突出問題。

3.1.2 村衛(wèi)生室建設(shè)情況 自2010年以來，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，我國進行了兩輪大規(guī)模的投資，大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室都完成了修建業(yè)務(wù)用房以及配備醫(yī)療設(shè)備的工作，業(yè)務(wù)用房面積從60平方米提高至200平方米[9]。就此次調(diào)查來看河南省村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房面積也在109～150平方米之間，且各地無明顯差異。關(guān)于醫(yī)療設(shè)備方面，根據(jù)河南省各地經(jīng)濟發(fā)展水平及各村鎮(zhèn)人口分布特點，醫(yī)療設(shè)備的投入小到溫度計、血壓計，大到煎藥機、遠程診療儀，然而關(guān)于部分醫(yī)療設(shè)備的使用率有待進一步調(diào)查與研究。

3.1.3 村衛(wèi)生室診療人次 此次調(diào)查采用是的2019年全年診療人數(shù)，各地根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平的不同全年診療人次無明顯差異，總體診療人次與全國1/4左右的醫(yī)療咨詢和門診服務(wù)還有一定距離[10]。由于農(nóng)村居民就診存在地域局限性，村醫(yī)常與農(nóng)村居民患者聯(lián)系緊密[11]，因此，村醫(yī)在合理引導(dǎo)患者流向[12]，避免患者盲目就醫(yī)中發(fā)揮著重要的首診作用，合理增加村衛(wèi)生室的診療人次是實現(xiàn)分級診療制度的基石。

3.2 基層醫(yī)療服務(wù)需求方

3.3.1 村民對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)滿意度分析 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)滿意度總體滿意率為99.4%，其中對村醫(yī)的服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)方便程度、醫(yī)療服務(wù)及時性的“非常滿意”應(yīng)答率較高，這與村醫(yī)的職業(yè)特點密切相關(guān)，村醫(yī)本身也是農(nóng)民，與農(nóng)村居民關(guān)系密切。作為農(nóng)村居民健康的守門人，公共衛(wèi)生服務(wù)成為了其工作的重要部分，是預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病的重要手段，也是提高居民健康水平的主要方式。此次調(diào)研中接受過中醫(yī)服務(wù)的占63.1%，中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在民間有著良好的群眾基礎(chǔ)，中醫(yī)藥具有“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢，便于在各村衛(wèi)生室開展，進而有助于我國分級診療制度的實施與建設(shè)。

3.2.2 村衛(wèi)生室滿意度影響因素 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素中，村醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、簽約服務(wù)為其主要影響因素，而就醫(yī)環(huán)境、兒童保健、慢病管理對滿意度影響并不大。有研究指出農(nóng)村居民對于基層醫(yī)療機構(gòu)的能力認可度低仍然是影響其醫(yī)療機構(gòu)選擇決策的重要因素之一[11]，然而農(nóng)村居民就醫(yī)的區(qū)域局限性決定了村醫(yī)的重要性，因此，需充分發(fā)揮村醫(yī)的人際連續(xù)優(yōu)勢，加強其對村民的健康管理與服務(wù)利用引導(dǎo)。

4 基于供需雙方建設(shè)優(yōu)化建議

首先，加強村衛(wèi)生室一體化管理。提高村醫(yī)社會地位，注重村醫(yī)健康維護者的身份，實行鄉(xiāng)村一體化管理，逐步將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機構(gòu)，全面解決村醫(yī)身份問題、養(yǎng)老問題，從而確保基層醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性，為真正實現(xiàn)分級診療制度提供人才基礎(chǔ)。其次，提高農(nóng)村居民就診依從性。農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)對象群體存在有限、穩(wěn)定的特點，因此強化基層醫(yī)生與患者的關(guān)系，提高患者就診的依從性，可確保臨床信息的完整性以及就診的合理性，這不僅需要鄉(xiāng)村醫(yī)生具備一定的醫(yī)學(xué)技術(shù)、信息操作和管理能力等，還需要有靈活的溝通能力和服務(wù)營銷能力。最后，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。供需雙方需加強對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認識，通過家庭醫(yī)生簽約團隊，充分發(fā)揮醫(yī)生的引導(dǎo)作用，最大程度上減輕患者承擔的風險和后果，在分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的機制下合理引導(dǎo)患者流向，避免患者盲目就醫(yī)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

5 結(jié)論

河南省村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體可滿足居民需求，但是要真正促進分級診療制度的建設(shè)還有一定的距離。地域內(nèi)不同類型、層級的醫(yī)療機構(gòu)通過成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，將成為提升基層醫(yī)療服務(wù)、推進分級診療制度實施的重要依托。

利益沖突無