蘇敏艷，王紫紅，高山，張沛

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2. 江蘇省中醫(yī)院重點(diǎn)項(xiàng)目辦，江蘇 南京 210029

國務(wù)院辦公廳于2015年8月發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)分級診療制度。隨著分級診療制度的開展與逐步落實(shí)，政府提出到2020年基本建立符合國情的分級診療制度[1]。而在這過程中，加強(qiáng)基層首診是加快落實(shí)分級診療制度的關(guān)鍵步驟。因此，有必要了解居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的現(xiàn)狀，并分析影響其選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素，不斷強(qiáng)化居民基層首診的意識，為分級診療制度的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文利用2018年中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)的數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫涉及社會、經(jīng)濟(jì)、人口、教育、醫(yī)療衛(wèi)生和健康等多方面的研究主題[2]。本文被解釋變量就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選取CFPS數(shù)據(jù)庫中題項(xiàng)“一般去哪里看病”，并根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的定義中包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)，本文將回答為“診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”歸為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另外?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院歸為?？?、綜合醫(yī)院[3]。解釋變量的選取結(jié)合安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型以及其他相關(guān)文獻(xiàn)[4-8]最終納入的解釋變量包括人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保障、健康水平、醫(yī)療服務(wù)5個(gè)維度，具體變量的選取及其定義詳見表1。由于18歲以下樣本就診意愿受其父母的影響，故予以剔除只保留成人樣本的數(shù)據(jù)。此外，為保證研究數(shù)據(jù)的一致性和科學(xué)性，本文將2018年CFPS成人庫與家庭庫中的調(diào)研數(shù)據(jù)整理合并，對各變量缺失值及明顯錯(cuò)誤值進(jìn)行清洗，并對家庭人均年純收入、家庭醫(yī)療支出取其對數(shù)處理。通過數(shù)據(jù)的刪除、轉(zhuǎn)換與合并匹配等操作，最終獲得觀察樣本23 145個(gè)。

表1 變量定義與取值

1.2 研究方法

居民就診時(shí)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)為分類變量，因此本文使用Stata 15.0對居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響因素進(jìn)行二分類logit回歸，探討5個(gè)維度中各因素是否對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇具有顯著影響。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

根據(jù)表2全體樣本相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析可知：在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)略多，占比為58.4%。在人口學(xué)特征方面，男女比例均衡，城鄉(xiāng)居民約各一半，平均年齡為48歲，超過八成有配偶，受教育程度多為初中。在經(jīng)濟(jì)水平方面，家庭人均年純收入在26 663元左右，家庭醫(yī)療費(fèi)用支出在6 024元左右。在醫(yī)療保障方面，被調(diào)查樣本中92.4%有醫(yī)療保險(xiǎn)，其中有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的占比為65.2%；有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的占比為16.2%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)占比為9.6%；公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)比例較小。在健康水平方面，居民身體狀況整體處于比較健康水平，幾乎沒有心理情緒低落，患有慢性病的居民僅占17.5%。在醫(yī)療服務(wù)方面，居民認(rèn)為看病點(diǎn)的醫(yī)療水平處于一般與好之間，醫(yī)療滿意度處于一般與滿意之間。

表2 居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇各維度影響因素的描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 實(shí)證結(jié)果

由表3中l(wèi)ogit模型的回歸結(jié)果可知，城鄉(xiāng)、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均純收入、家庭醫(yī)療支出、部分醫(yī)保類型、慢性病情況、身體健康狀況、看病點(diǎn)醫(yī)療水平、看病點(diǎn)滿意度通過了顯著性檢驗(yàn)，對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇具有顯著影響。

表3 居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素回歸結(jié)果

2.2.1 人口學(xué)特征對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 城鄉(xiāng)、年齡、婚姻狀況與居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇均呈顯著負(fù)相關(guān)。農(nóng)村居民較城鎮(zhèn)居民更傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其原因可能是對農(nóng)村居民而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較近，醫(yī)療資源可及性較大，在生病時(shí)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診更為方便，且相應(yīng)費(fèi)用較低、報(bào)銷比例較高。老年人與年輕人相比來說愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這可能是因?yàn)榧彝メt(yī)生簽約率的不斷增長與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人健康管理水體的提高。與無配偶的居民相比，有配偶的居民的基層衛(wèi)生服務(wù)利用率較高，可能是因?yàn)橛信渑颊疹櫰淙粘Ｉ?，身體狀況較為良好，一旦身體狀態(tài)出現(xiàn)異常則會先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。受教育程度通過了置信度為1%的顯著性檢驗(yàn)，表明學(xué)歷越高的居民越傾向于選擇?？啤⒕C合醫(yī)院就診，這與專科、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平高有關(guān)，當(dāng)然也與居民的收入隨受教育程度的提高有關(guān)。

2.2.2 經(jīng)濟(jì)水平對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 家庭人均年純收入、家庭醫(yī)療支出對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇具有顯著正向影響，說明居民家庭人均年純收入、家庭醫(yī)療支出越高越愿意選擇?？啤⒕C合醫(yī)院就診。隨著家庭經(jīng)濟(jì)收入提高，居民越有條件接觸到更好的醫(yī)療資源，也更愿意選擇醫(yī)療的?？?、綜合醫(yī)院就診。家庭醫(yī)療費(fèi)用支出越多越愿意選擇?？啤⒕C合醫(yī)院，究其原因可能有以下兩方面。一方面，家庭醫(yī)療費(fèi)用支出較大說明居民的身體狀況較差，需要系統(tǒng)治療，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無法滿足居民的治療需求；另一方面，家庭醫(yī)療費(fèi)用支出較大說明居民注重自身健康管理，在就醫(yī)時(shí)更傾向于選擇?？啤⒕C合醫(yī)院以尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2.3 醫(yī)療保障對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 醫(yī)療保險(xiǎn)及部分醫(yī)療保險(xiǎn)類型對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)生一定影響。擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民較沒有任何保險(xiǎn)的居民更愿意選擇專科、綜合醫(yī)院，這可能是居民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)在就診后一部分醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)，減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促使居民追求更高層次的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民更傾向于去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療的居民到?？啤⒕C合醫(yī)院就診的意愿更強(qiáng)，可能是擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民前往專科、綜合醫(yī)院就診更為方便，公費(fèi)醫(yī)療的居民就診時(shí)會選擇在相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2.4 健康水平對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 慢性病與身體健康狀況對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇有負(fù)向顯著性影響。慢性病患者傾向于到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對基層衛(wèi)生服務(wù)利用較多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來為居民提供健康管理尤其是慢性病管理方面的保障水平逐步提高。居民身體健康狀況越差及疾病較為嚴(yán)重時(shí)，一般更愿意選擇?？?、綜合醫(yī)院就診，這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療水平未能滿足居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求，這也符合身體健康越差，越可能去大醫(yī)院就診的基本常識。

2.2.5 醫(yī)療服務(wù)對居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響 看病點(diǎn)醫(yī)療水平與居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇呈正相關(guān)，而看病點(diǎn)滿意度與居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇呈負(fù)相關(guān)。由于?？?、綜合醫(yī)院較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言基礎(chǔ)設(shè)施完善、醫(yī)療綜合水平較高，而居民也還未完全形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的正確就醫(yī)觀念，導(dǎo)致居民在就診時(shí)更偏向于選擇專科、綜合醫(yī)院。居民對于看病點(diǎn)的滿意度越高則越傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說明當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療服務(wù)滿足居民的健康需求時(shí)，居民也會將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診時(shí)的首選。

3 討論與建議

通過上述回歸結(jié)果可知影響居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的因素眾多，除個(gè)人人口學(xué)特征、家庭經(jīng)濟(jì)水平、健康水平外，主要還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、報(bào)銷制度等相關(guān)政策有關(guān)。要想提高居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用率，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置效用最大化，政府在促進(jìn)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診時(shí)，首先應(yīng)致力于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與治療水平，改善設(shè)備配置，使基層醫(yī)院的診療能力與上級醫(yī)院同質(zhì)，提高居民就醫(yī)滿意度。其次，通過完善相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來激勵(lì)基層就診動力不足的居民，鼓勵(lì)居民形成小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣。然后，通過加大政策的宣傳力度，加大對居民分級診療政策普及和引導(dǎo)的力度，從而提高居民基層首診意愿[9]。此外，從改善患者因素的角度，優(yōu)化診療醫(yī)院選擇?；诖耍疚奶岢鲆韵滤狞c(diǎn)建議：

3.1 提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高居民的就醫(yī)滿意度

政府作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方，應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持和政策扶持，以著力提高其醫(yī)療服務(wù)能力與治療水平，滿足居民多元化的就醫(yī)需求，提高居民就醫(yī)滿意度。一方面，加大資金投入與建立人才引進(jìn)制度，在保障基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平的同時(shí)更加關(guān)注相關(guān)醫(yī)務(wù)人員薪酬與激勵(lì)制度的制定，醫(yī)務(wù)人員人才培養(yǎng)模式的配套政策適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對于?？?、綜合醫(yī)院而言，醫(yī)務(wù)人員的工作壓力相對較小，應(yīng)更加注重精細(xì)化管理，優(yōu)化內(nèi)部管理流程。通過醫(yī)務(wù)工作人員與患者間互動交流，為患者營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷精神，從而吸引更多的居民選擇基層就診。

3.2 完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，形成良好就醫(yī)習(xí)慣

醫(yī)保報(bào)銷政策在居民合理就診秩序形成中起杠桿作用，因此政府應(yīng)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例，適度拉大居民在首診時(shí)選擇不用級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的差距，促進(jìn)居民首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。即對于選擇基層首診的居民，適當(dāng)提高其報(bào)銷比例和增加醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)相應(yīng)地上調(diào)大醫(yī)院的自付比例，約束醫(yī)患雙方的就醫(yī)行為，使得居民選擇基層首診時(shí)可獲得報(bào)銷金額明顯大于大醫(yī)院，鼓勵(lì)居民形成小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣。

3.3 加大政策宣傳和推廣力度，培養(yǎng)正確就醫(yī)觀

分級診療制度的提出已有較長一段時(shí)間，但仍處于逐步探索并不斷完善的階段。計(jì)劃行為理論提出，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是影響個(gè)人行為的前置變量。由此可知，居民的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇這一行為除了受到其個(gè)人基本情況、醫(yī)療服務(wù)水平等因素的影響，還會受到政策知曉程度因素的制約。因此，政府應(yīng)利用媒介加大分級診療制度的宣傳力度如開展講座、發(fā)放宣傳手冊等，以提高居民對制度的了解程度和認(rèn)可率，在一定程度上可以改變居民固有的患病通常習(xí)慣去大醫(yī)院就診的觀念，進(jìn)而養(yǎng)成合理正確的就醫(yī)觀[10]。

3.4 提高居民健康素養(yǎng)，注重個(gè)人健康管理

改善居民自身因素，通過健康教育相關(guān)工作培養(yǎng)居民樹立良好的健康意識，形成健康的生活方式與行為習(xí)慣，如注重合理膳食、營養(yǎng)，加強(qiáng)身體鍛煉等提高居民健康素養(yǎng)，降低疾病的風(fēng)險(xiǎn)。踐行積極預(yù)防的衛(wèi)生工作方針，適時(shí)普及慢性病的預(yù)防知識, 提高居民對慢性病的認(rèn)知水平。堅(jiān)持疾病三級預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，減輕居民患病的嚴(yán)重程度，從而減少因急危重癥而發(fā)生的三級醫(yī)院就診，也是優(yōu)化診療醫(yī)院選擇的必要措施[11]。

利益沖突無