張煜 胡曉東 劉楊文易 何雁 李永波 蔣仕華 李志申 馬學(xué)兵 鄭曉茜 陸華莉

摘要：目的 探討自制的負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）治療腎結(jié)石的應(yīng)用價值。方法 選取腎結(jié)石患者100例，根據(jù)兩組患者治療方法的不同分為兩組，每組50例，對照組患者予以無負(fù)壓吸引裝置的RIRS進(jìn)行治療，觀察組行自制負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合RIRS進(jìn)行治療，觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥、治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中腎盂內(nèi)壓力、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后第一天白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后第一天中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)后第一天PCT值和術(shù)后第一天CRP值、術(shù)后感染性休克發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組一期結(jié)石清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中術(shù)后出血介入治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 自制負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石能顯著減少術(shù)后感染、降低感染性休克發(fā)生率，效果良好。

關(guān)鍵詞：自制負(fù)壓吸引裝置;輸尿管軟鏡取石術(shù);腎結(jié)石

【中圖分類號】R692.4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10- -02

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是可有效治療上尿路結(jié)石的常用方法，有創(chuàng)傷小、效果好、出血少等優(yōu)點(diǎn)。但存在術(shù)中腎盂內(nèi)壓力（renal pelvic pressure，RPP）高、碎石時間長，術(shù)后引發(fā)感染、尿源性膿毒血癥、休克甚至死亡等并發(fā)癥，也即所謂“出血丟腎、感染丟命”的風(fēng)險。因此，預(yù)防患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

我院自2019年10月至2021年7月，應(yīng)用自行研制的負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石，在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)石清除率等方面取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的100例腎結(jié)石患者。其中男52例，女48例;年齡52～61歲，平均（55.2±5.4）歲;結(jié)石長徑為 1.3～3.4cm，平均（2.8±0.9）cm。所有患者均行超聲、KUB+IVP及CT確診，且術(shù)前二周預(yù)置DJ 管。其中雙腎結(jié)石17例。56例無腎積水，伴有同側(cè)腎積水71例，按照住院號的奇偶性進(jìn)行分組，奇數(shù)納入觀察組，偶數(shù)納入對照組，且兩組在一般資料上無差異。對照組：50例，男26例、女24例，平均年齡（ 54.8±3.8）歲;結(jié)石平均直徑（3.2±1.3）cm。觀察組：50例，男26例、女24例，平均年齡（53.9±6.3）歲;結(jié)石平均直徑（2.4±0.6）cm。

1.2自制的負(fù)壓吸引裝置制作及使用方法

1.2.1組成材料 絲線、12/14輸尿管軟鏡鞘、28Fr“T”管、手套、負(fù)壓吸引管（圖1）。

1.2.2組裝過程

（1）在“T”管長臂端距開口3cm處剪直徑1cm×0.8cm橢圓形缺口，一個短臂約2cm處剪斷（圖2）。

（2）手術(shù)手套剪下指尖一段、并剪下其下方段作為橡皮筋（圖3）。

（3）12/14輸尿管軟鏡鞘外鞘末端剪下（圖4）。

（4）用28F的“T”管，未剪過短臂的一端套在12/14輸尿管軟鏡鞘外鞘并用橡皮筋輕結(jié)扎固定，剪過短臂的一端套手術(shù)手套指尖一段并用橡皮筋或絲線輕結(jié)扎固定，手套指尖戳孔，長臂開口與中心負(fù)壓管相接（如圖5a、5b、5c）。

1.2.3使用方法 將“T”管剪過短臂的一端套手術(shù)手套指尖一段并用橡皮筋輕結(jié)扎固定，手套指尖戳孔，長臂開口與中心負(fù)壓管相接，將未剪過短臂的一端套在輸尿管軟鏡通道鞘并用橡皮筋輕結(jié)扎固定，打開手術(shù)室中央負(fù)壓吸引。將輸尿管軟鏡依次通過手套指尖、T管內(nèi)腔、輸尿管軟鏡通道鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，在打開負(fù)壓吸引的同時助手用注射器自輸尿管軟鏡腔內(nèi)往集合系統(tǒng)內(nèi)注射生理鹽水，兩者使水流形成回路，以保證手術(shù)視野清晰不會對手術(shù)操作造成影響，同時降低RPP、減少術(shù)后感染性休克和術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。用鈥激光進(jìn)行碎石處理，根據(jù)術(shù)中具體情況，若需要負(fù)壓時，術(shù)者左手按壓“T”管長臂橢圓形缺口，腎內(nèi)形成負(fù)壓吸石粉、碎石塊、沖洗液以及膿苔等從輸尿管軟鏡鞘內(nèi)經(jīng)“T”管長臂負(fù)壓吸出。若不需要負(fù)壓時，不按壓“T”管長臂橢圓形缺口，則未能有效形成負(fù)壓吸引，壓力與對照組相當(dāng)。

1.3 手術(shù)方法 兩組均采用全麻，截石位，先在輸尿管鏡下取出預(yù)置的DJ 管，接著在輸尿管鏡下置入剪去頭端的5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂口，再置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入12/14輸尿管軟鏡鞘至腎盂口。輸尿管軟鏡自鞘內(nèi)進(jìn)入腎盂腎盞，應(yīng)用威孚萊50W鈥激光機(jī)碎石，粉末化碎石術(shù)后自行排出。對照組患者予以無負(fù)壓吸引裝置的RIRS進(jìn)行治療，觀察組行自制負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合RIRS進(jìn)行治療，接負(fù)壓吸引（參數(shù)為0.010～0.020MPa）。術(shù)畢常規(guī)留置雙“J”管和尿管，檢查血常規(guī)，行KUB判斷碎石情況，術(shù)后1～3d拔尿管。

1.4術(shù)中RPP測量 兩組所有患者術(shù)中于輸尿管軟鏡鞘外常規(guī)逆行置入剪去頭端的5F輸尿管導(dǎo)管腎盂口，通過Tru wave-PX260型一次性壓力傳感器接導(dǎo)管與PHILIPS-MP20型監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓測量通道，將壓力傳感器固定在腎盂口平面。測壓系統(tǒng)校準(zhǔn)歸零，每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)自動存入計算機(jī)記錄、分析。

1.5評價指標(biāo) 分析兩組的一般治療指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況。所有手術(shù)患者均在術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天抽血檢查血常規(guī)，根據(jù)術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)中血紅蛋白的差值來計算該患者的術(shù)中出血量;所有患者在術(shù)后第1天，抽血檢查白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原（procalcitonin， PCT）及C反應(yīng)蛋白（C reaction protein， CRP）;術(shù)后3天內(nèi)體溫>38.5℃即為術(shù)后發(fā)熱;通過壓力感受器記錄術(shù)中RPP。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中RPP、一期結(jié)石清除率、術(shù)后感染性休克發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后出血介入治療率、術(shù)后第一天PCT值和CRP值。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS Statistics 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用Mann-Whitney U檢驗(yàn);多組間的比較采用單因素方差分析，臨床參數(shù)計量資料各組之間使用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P<0.05，代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的治療一般情況

觀察組的術(shù)中RPP、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后第一天中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)后第一天PCT值、術(shù)后第一天CRP值均顯著小于對照組（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組的者治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組的一期結(jié)石清除率高于對照組（P<0.05），觀察組的術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后感染性休克發(fā)生率均顯著小于對照組（P<0.05） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后出血介入治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

RIRS是治療上尿路結(jié)石的常用方法，手術(shù)需在高壓灌注下進(jìn)行，術(shù)中灌注是決定碎石效率、視野清晰度、避免術(shù)中損傷的重要因素，但高壓灌注同時會引起RPP升高。輸尿管軟鏡鞘雖在一定程度上降低了RPP[1][2]，但RPP超過30～35 mmHg時，會導(dǎo)致腎盂淋巴結(jié)和腎盂靜脈反流，引起灌注液體、細(xì)菌、內(nèi)毒素等吸收人血，近期會導(dǎo)致發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、尿源性膿毒血癥、休克等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期會導(dǎo)致腎功能損害[3]。由于RIRS術(shù)中RPP高引起一系列并發(fā)癥具有時間累積效應(yīng)[4]。因此，術(shù)中保持較低RPP、縮短手術(shù)操作時間對預(yù)防患者術(shù)中、術(shù)后尿源性膿毒血癥有重要意義。本研究應(yīng)應(yīng)用自行研制的負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療上尿路結(jié)石，具有以下優(yōu)勢：①可以通過“導(dǎo)管-壓力傳感器-監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓測量通道”進(jìn)行1次/秒的頻率實(shí)時監(jiān)測RPP，調(diào)節(jié)術(shù)中灌注入水壓力，使RPP控制在≤30 mmHg;②可及時將粉末化碎石吸出，避免碎石形成“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象干擾術(shù)野，又可利用負(fù)壓的吸力，減少結(jié)石移動，提高碎石效率，減少術(shù)中損傷，避免各腎盞尋找結(jié)石、縮短手術(shù)時間;③直接將結(jié)石碎塊從各盞中吸至通道鞘前端，形成結(jié)石自動找通道的局面，最大程度減少了尋找結(jié)石過程中遺漏、殘石等情況，提高一期結(jié)石清除率;④可根據(jù)術(shù)中具體情況，按壓“T”管長臂橢圓形缺口，隨意控制和調(diào)節(jié)負(fù)壓狀態(tài)，避免持續(xù)灌注導(dǎo)致減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用自制的負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合RIRS治療腎結(jié)石的手術(shù)效果好、成本低廉、清石高效、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣！

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基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金教師類項(xiàng)目（No.2020J0607）