淺析兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的診治與預(yù)防

劉新

摘要：腹瀉是一種臨床常見癥狀，感染、中毒、藥物、腸道疾病等，均可誘發(fā)和導(dǎo)致該病的發(fā)生。在對(duì)腹瀉的臨床治療過程中，抗生素是較常使用的藥物種類;隨著臨床對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)深入，發(fā)現(xiàn)抗生素不但可以用于有效的進(jìn)行抗感染治療，而且也會(huì)因使用不同種類的抗生素而對(duì)患者腸道功能造成損害，甚至引發(fā)抗生素存著性腹瀉的發(fā)生。相關(guān)臨床研究顯示，在抗生素相關(guān)性腹瀉患者中，兒童的發(fā)病率明顯高于其他年齡段患者;因此，深入研究抗生素相關(guān)性腹瀉對(duì)兒童患者的影響，明確各類兒童ADD的病理、病機(jī)，提高臨床診斷的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，通過有效的治療措施加速患兒康復(fù)，是臨床研究的重要課題。

關(guān)鍵詞：兒童;抗生素相關(guān)性腹瀉病;診療進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）是一種由于使用抗生素而產(chǎn)生的、與抗生素密切相關(guān)腹瀉疾病;抗生素相關(guān)性腹瀉的病因、病機(jī)目前尚不完全明確，相關(guān)研究認(rèn)為，該病與抗生素對(duì)正常腸道菌群的破壞有關(guān)。腸道生理性細(xì)菌因抗生素的應(yīng)用而減少，使未經(jīng)發(fā)酵的多糖滯留于腸道，從而引發(fā)滲透性腹瀉;而抗生素導(dǎo)致的喝的去羥效果的細(xì)菌減少、鵝脫氧膽酸濃度上升，則會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)分泌性腹瀉[1]。相比成年患者，兒童由于生理處于成長(zhǎng)發(fā)育期、相關(guān)腸道功能比較脆弱，在使用抗生素治療后更易導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。因此，深入研究?jī)和股叵嚓P(guān)性腹瀉的病理、病機(jī)、診療和預(yù)防，具有非常重要的臨床價(jià)值。本文，結(jié)合臨床研究和文獻(xiàn)記錄，對(duì)兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病機(jī)制和臨床診療、預(yù)防措施，進(jìn)行分析探討，為相關(guān)疾病的臨床治療提供參考。

1 兒童AAD癥狀表現(xiàn)及分級(jí)

兒童AAD的嚴(yán)重程度與抗生素使用的時(shí)間和種類、是否接受腸道損傷性檢查、是否因誤診而持續(xù)使用原抗生素藥物等相關(guān)?？股厥褂玫臅r(shí)間越長(zhǎng)、種類越多，則該癥的發(fā)生率越高;臨床接受損傷腸道的檢查、治療措施越多，發(fā)生該癥的越大;因誤診為普通腸炎功菌痢而持續(xù)使用原藥物，則會(huì)加重患兒病情。

腹瀉是兒童AAD的最主要臨床癥狀表現(xiàn)，癥狀與腸道菌群失調(diào)程度成正相關(guān)，臨床根據(jù)患兒腸道菌群失調(diào)的程度及癥狀表現(xiàn)，劃分為輕型（Ⅰ度）、中等型（Ⅱ度）、重癥型（Ⅲ度）三級(jí)：輕型癥狀患兒，稀便每日2-3次、持續(xù)時(shí)間短、無中毒癥狀，消除引發(fā)腸道菌群的病因后，可恢復(fù)正常菌群比例;中等型患兒，每日腹瀉次數(shù)顯著增加，可合并腸道機(jī)會(huì)菌感染，大便出現(xiàn)紅、白細(xì)胞，腸道菌群失調(diào)不可逆;重型患兒，體內(nèi)少數(shù)致病菌群逐漸成為主體，出現(xiàn)嚴(yán)重腸道菌群紊亂，并繼發(fā)特殊條件致病菌感染，每日出現(xiàn)水樣便10-20次，甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白質(zhì)血癥或敗血癥，患兒表現(xiàn)出高熱、胃腸功能衰竭、腸穿孔等[2]。

2 不同類型兒童AAD的發(fā)病機(jī)理分析

腸道菌群紊亂、抗生素干擾糖和膽汁酸代謝、抗生素的直接作用是兒童ADD發(fā)病和病情進(jìn)展的主要相關(guān)因素。但不同類型的ADD患兒，各種因素地影響和起效機(jī)制存在差異性：因抗生素?fù)p傷腸道黏膜、令腸細(xì)胞酶活性降低，導(dǎo)致腸道吸收障礙，從而發(fā)生ADD;因抗生素刺激和異常增加胃腸道蠕動(dòng)速度、降低蠕動(dòng)時(shí)間，導(dǎo)致患兒發(fā)生腹瀉;因克林霉素等抗生素的使用， 令踽踽獨(dú)行體內(nèi)短鏈脂肪酸缺少、引發(fā)腹瀉;抗生素使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少、使未經(jīng)發(fā)酵的多糖滯留在患兒腸道內(nèi)，引起滲透性腹瀉[3];長(zhǎng)期、大量使用抗生素，會(huì)使腸道內(nèi)各類的生長(zhǎng)和繁殖，而難辨梭狀芽胞桿菌因不受抗生素影響且具有較高的耐藥性，從而大量繁殖，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成，造成假膜性腸炎、導(dǎo)致患兒腹瀉[4];抗生素本身所具有的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用，會(huì)使患兒腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮，降低細(xì)胞內(nèi)酶活性，導(dǎo)致出現(xiàn)吸收性障礙，發(fā)生腹瀉等等[5]。

3 兒童AAD的臨床診斷

對(duì)兒童AAD臨床診斷，需根據(jù)相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果及癥狀表現(xiàn)，進(jìn)行綜合判斷。

3.1 臨床檢查方法

檢測(cè)方法包括大便常規(guī)檢查、針對(duì)繼發(fā)細(xì)菌感染的特定檢查、腸道菌群失調(diào)的檢查、結(jié)

腸鏡檢查等。對(duì)于輕度兒童AAD患者，大便常規(guī)檢查結(jié)果一般無異常，但不能據(jù)此排除AAD;中、重癥患兒，大便常規(guī)檢查結(jié)果可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞;繼發(fā)霉菌感染的AAD患者，可在該檢查結(jié)果中檢測(cè)出病原。

腸道菌群紊亂是判斷兒童AAD的最重要指標(biāo)，是診斷AAD的基礎(chǔ);腸道菌群失調(diào)檢查包括大便直接涂片革蘭染色觀察法、腸道各種細(xì)菌定量培養(yǎng)法、分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)。大便直接涂片革蘭染色觀察法，是通過觀察涂片樣本中的革蘭陽性菌與陰性菌、球菌和桿菌的組成比例，及腸道細(xì)菌總數(shù)，判斷各類菌群比例是否正常、是否失調(diào)、有無真菌存在，據(jù)此為AAD的診斷提供數(shù)據(jù)參考。在腸道菌群失調(diào)的檢查中，還可通過使用不同培養(yǎng)基、培養(yǎng)方法，培養(yǎng)腸道菌群，并對(duì)培養(yǎng)后的各類菌群進(jìn)行觀察和計(jì)數(shù)、比例對(duì)比，但該方式用時(shí)長(zhǎng)、菌群種類受限，臨床應(yīng)用價(jià)值有限;而隨著分子生物學(xué)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，PCR變性梯度凝膠電泳、PCR溫度梯度凝膠電泳）、基因芯片等檢測(cè)方法被廣泛應(yīng)用于臨床AAD的檢驗(yàn)，為腸道菌群紊亂檢測(cè)和AAD的臨床診斷，提供了更加迅速、準(zhǔn)確的診斷途徑。

結(jié)腸鏡檢查能順次地、清晰地觀察肛管、直腸、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸、回盲部黏膜狀態(tài)，而且可以進(jìn)行活體的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，是AAD臨床常用檢查的項(xiàng)目。AAD患者中，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果大都無明顯特異性表現(xiàn)，但對(duì)PMC患者，可觀察到結(jié)腸中病變情況;臨床對(duì)AAD患兒進(jìn)行該檢查時(shí)，需謹(jǐn)慎操作，尤其對(duì)于危重癥患者的檢查過程中，需防止結(jié)腸鏡檢查對(duì)患者腸道的損傷、導(dǎo)致發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥。

3.2 不同類型兒童AAD的臨床診斷

腹瀉是兒童AAD患者的主要臨床表現(xiàn)，但輕癥患者需首先排除其他基礎(chǔ)疾病、原因的影響，如患兒腸道菌群相關(guān)檢查結(jié)果證實(shí)出現(xiàn)腸道菌群紊亂，則可明確診斷為AAD;對(duì)中、重癥AAD患兒，除有嚴(yán)重腹瀉癥狀及腸道菌群紊亂證據(jù)外，患兒還會(huì)檢測(cè)出CD、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等特殊病原菌感染，或有大量機(jī)會(huì)菌變化優(yōu)勢(shì)菌。

4 兒童AAD的臨床治療及預(yù)防

4.1 臨床治療措施

兒童AAD的臨床治療包括病因治療和對(duì)癥支持治療兩方面。病因治療需立即停止使用抗生素、或根據(jù)患兒病情調(diào)整抗生素的種類，從而緩解患兒的腹瀉癥狀;對(duì)癥狀嚴(yán)重的AAD患兒，可通過補(bǔ)充雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等益生菌的制劑，調(diào)整體內(nèi)菌群數(shù)量和比例，達(dá)到恢復(fù)腸道菌群正常、改善腸道屏障功能和免疫能力的目的。在對(duì)癥支持治療方面，首先需要維持患兒機(jī)體內(nèi)的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)病情嚴(yán)重和復(fù)發(fā)的患者，可使用靜脈丙種球蛋白針對(duì)CD毒素A和B進(jìn)行治療;其次，需補(bǔ)充患者體內(nèi)的鋅等微量元素，減輕腸道損傷;針對(duì)難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉，可使用口服甲硝唑或萬古霉素、雷莫拉寧（ramoplanin）、CD毒素A和B的單克隆抗體等治療。

4.2 兒童AAD的預(yù)防

防重于治。對(duì)AAD的有效預(yù)防，能夠減少該病的發(fā)生，為兒童的健康成長(zhǎng)提供保障。AAD的預(yù)防首先需要科學(xué)合理地使用抗生素。臨床治療過程中，抗生素的使用應(yīng)針對(duì)患者病情和身體狀況、耐藥性、抗藥性等因素，盡量選用副作用更小、誘發(fā)AAD機(jī)率更低的抗生素藥物，杜絕濫用;其次，抗生素應(yīng)與相關(guān)微生態(tài)制劑、鋅劑聯(lián)合應(yīng)用，在保證抗生素治療效果的同時(shí)，有效降低兒童AAD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);第三，在對(duì)兒童進(jìn)行相關(guān)臨床檢查過程中，應(yīng)減少和避免使用創(chuàng)傷性檢查，必要時(shí)也要謹(jǐn)慎操作、降低檢查對(duì)兒童腸道的損傷。

參考文獻(xiàn)：

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