以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌誤診分析

王慧超,葛相栓,劉小玲（河南省長垣市河南宏力醫(yī)院,河南 長垣 453400）

肺癌是目前臨床常見的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤中，肺癌發(fā)病率和死亡率均居首位，其發(fā)生與吸煙、大氣污染、遺傳、免疫，以及肺部慢性疾病等因素相關(guān)。肺癌患者絕大多數(shù)以呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)熱，但部分患者以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)就診，容易導致臨床的誤診和漏診。本研究回顧性分析以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌23例的臨床資料，總結(jié)其臨床特點，提高臨床醫(yī)師特別是消化內(nèi)科醫(yī)師對該病的認識和警惕。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集河南宏力醫(yī)院2010年1月-2020年5月收治的以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的23例肺癌患者的臨床資料。其中男性12例，女性11例；年齡47-92歲，平均69.5歲。吸煙者9例，均為男性。從發(fā)病到首次就診時間為1-180d，平均36d。

1.2 研究方法 回顧性分析上述病例資料，從首發(fā)癥狀、實驗室檢驗、影像學檢查及病理檢查，并結(jié)合相關(guān)文獻對比分析，總結(jié)其臨床特點。

2 結(jié)果

2.1 癥狀表現(xiàn) 23例患者就診時均無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀，均以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，就診消化內(nèi)科，其首發(fā)臨床癥狀表現(xiàn)詳見表1。

表1 患者首發(fā)臨床癥狀

2.2 檢驗指標 23例患者均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標志物等常規(guī)檢驗。其結(jié)果詳見表2。

表2 實驗室檢驗指標

3 影像學檢查

3.1 首診時影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)及誤診情況 門診胸片6例，其中1例報告右肺下葉陰影；1例報告右下肺不張；1例報告右下肺炎性改變；1例報告左中肺野陳舊性病灶；1例報告右肺上葉條索狀高密度影；1例報告左下肺纖維條索狀影。余11例在門診未行胸片檢查。門診首診時行腹部彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)占位9例，膽囊結(jié)石3例；行腹部立位片檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積氣，可見短氣液平3例；行胃鏡檢查十二指腸球部潰瘍2例，胃潰瘍1例；糜爛性胃炎1例；胸部CT平掃檢查提示后縱膈占位、食管下段管壁增厚1例；上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝1例，詳見表3。

表3 首診時影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)及誤診情況

3.2 住院后胸腹部CT平掃+增強檢查 入院后均行胸腹部CT平掃+增強檢查，23例均發(fā)現(xiàn)肺部占位，其中并發(fā)轉(zhuǎn)移17例，占73.9%，詳情見表4。

表4 CT檢查肺占位部位、分型及轉(zhuǎn)移情況

3.3 病理檢查 23例肺占位均經(jīng)組織病理學確診。15例經(jīng)支氣管鏡活檢病理確診，3例經(jīng)皮肺穿刺活檢，3例經(jīng)手術(shù)病理確診，2例經(jīng)鎖骨淋巴結(jié)活檢病理確診。其中，肺腺癌9例，肺小細胞癌8例，肺鱗癌6例。

4 討論

目前醫(yī)學各個專業(yè)分科太細，許多?？漆t(yī)生對于非專業(yè)以外相關(guān)疾病的不典型表現(xiàn)缺乏認識，很容易造成一些疾病的漏診或誤診，延誤診治。缺乏呼吸道癥狀的肺癌，因其發(fā)生部位、組織學類型、轉(zhuǎn)移情況及機體敏感性等因素不同，其臨床癥狀差別較大，患者可能首次就診到消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分秘科、骨科等。所以，本研究為提高臨床醫(yī)師特別是消化內(nèi)科醫(yī)師對該病的認識和警惕，回顧性分析了23例以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌23例的臨床資料，總結(jié)其臨床特點。

肺癌的發(fā)病是多因素的，吸煙是最常見的因素之一，特別是長期吸煙的男性。本研究23例以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌患者，男性12例，女性11例，其中吸煙者9例均為男性。另外，年齡也是肺癌的危險因素之一，該病多發(fā)生60歲以上，本研究23例患者，年齡47-92 歲，平均69.5歲?？梢婇L期吸煙的老年男性為肺癌的高危人群，臨床醫(yī)生對這部分高危人群，即使就診時無呼吸道癥狀，也應(yīng)警惕肺癌可能，盡早完善相關(guān)檢查明確。

本研究在首發(fā)癥狀中，有10例以腹痛就診，占43.5%，王友春[1]報道以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)的肺癌11例誤診分析，發(fā)現(xiàn)腹痛5例，占45.5%，與本研究基本一致。曾成根[2]報道5例以急腹癥為突出表現(xiàn)的肺癌，朱靜[3]報道了6例以腹痛為首發(fā)癥狀的肺癌，可見腹痛為肺癌較常見的消化系統(tǒng)癥狀之一。肺癌導致腹痛可能機制是多方面的，其主要機制考慮為臟器轉(zhuǎn)移、神經(jīng)系統(tǒng)受侵。癌腫轉(zhuǎn)移是肺癌主要繼發(fā)癥之一，肺癌肺外器官轉(zhuǎn)移多為肝臟、縱膈及腹腔淋巴結(jié)、腎上腺、骨質(zhì)等，這些轉(zhuǎn)移灶可引起局部臟器的疼痛，臨床上可以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)。當肺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢時，可引起類似胰腺癌樣疼痛。本研究10例表現(xiàn)為腹痛的患者，有9例均考慮為臟器轉(zhuǎn)移所致可能，其中以肝轉(zhuǎn)移最多見，所以在消化科門診以腹痛就診的患者中，如果彩超等檢查發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，患者既往沒有肝臟病史，應(yīng)警惕為肺癌肝轉(zhuǎn)移可能。另外1例考慮為肺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢引起可能，該患者腹痛劇烈，淀粉酶輕度升高，以“急性胰腺炎”收住院，按急性胰腺炎治療效果欠佳，后行胸腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位并腹腔淋巴結(jié)腫大。

本研究有6例首發(fā)癥狀以惡心嘔吐就診，占26.1%，是肺癌消化系統(tǒng)表現(xiàn)的第二癥狀。彭秋平[4]報道15例以消化道癥狀首發(fā)肺癌，惡心嘔吐7例，占46.7%，居首位，較本研究比例較高。肺癌導致惡心嘔吐的主要機制為異位激素分泌異常。癌細胞分泌產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素等生物活性物質(zhì)進入血液循環(huán)，可引起一系列臨床征象，即副癌綜合征?？估蚣に禺惓７置诰C合征是副癌綜合征的一種常見類型，惡性腫瘤細胞異位分泌抗利尿激素（ADH），引起腎小管對水的重吸收增加、近曲小管對鈉的重吸收減少，從而導致稀釋性低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差、乏力等。童強[5]報道了7例以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的肺小細胞癌，5例均以惡心嘔吐為主要癥狀，其血鈉值均低于125mmol/L。王娜平[6]報道了5例以低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌臨床病例，2例表現(xiàn)為惡心嘔吐。本研究23例患者中，低鈉血癥10例，占43.5%，其中惡心嘔吐6例、納差5例。該類型的惡心嘔吐往往較重，患者常伴乏力、精神食欲差，甚至淡漠，血鈉值較低，多在125mmol/L以下，常規(guī)補鈉治療效果差。所以，臨床上對于以惡心嘔吐就診，伴有頑固性低鈉血癥，用消化系統(tǒng)疾病不能解釋的患者，應(yīng)拓寬思路，注意檢查有無肺癌的可能，以便早期診斷及治療原發(fā)病。

本研究有5例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為納差，占21.8%，肺癌引起納差的機制是多方面的。其一，惡性腫瘤本身為消耗性疾病，特別是晚期腫瘤并發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，往往伴有納差、消瘦，有時甚至掩蓋其本身癥狀。其二，肺癌患者的異位激素分泌異常，其分泌的具有生物活性的物質(zhì)可引起稀釋性低鈉血癥，患者首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為納差。

本研究另外兩種少見的消化系統(tǒng)癥狀為吞咽困難以及腹瀉。其吞咽困難考慮是癌腫本身對食管壓迫導致。腹瀉考慮與肺癌患者釋放血管活性物質(zhì)有關(guān)，可導致皮膚、心血管、胃腸道功能異常出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為面部潮紅、心悸、腹瀉等非特異性癥狀。這些癥狀有時多種合并存在，有經(jīng)驗的醫(yī)生可預(yù)警，但是當這些非特異性癥狀單獨出現(xiàn)在肺癌患者，即使有經(jīng)驗的醫(yī)生，也往往漏診和誤診，病變往往是在全面系統(tǒng)檢查，特別是三甲醫(yī)院住院后把胸部CT作為常規(guī)檢查無意中發(fā)現(xiàn)?？梢姺伟└呶Ｈ巳撼Ｒ?guī)胸部影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)癥狀不典型肺癌。

肺內(nèi)占位常規(guī)影像學檢查主要有胸部X線平片、CT、MRI等。胸部X線平片因其分辨率低以及正常的解剖結(jié)構(gòu)重疊遮擋等原因，對肺部占位診斷的價值較低。本研究首次就診門診查胸部正位片6例，僅有1例報告右肺下葉陰影，余下5例均為發(fā)現(xiàn)占位性病變，可見胸部X線平片不能作為排除肺內(nèi)占位病變的依據(jù)。目前臨床上胸部CT平掃+增強為常用診斷方式[7-8]，在CT上，病灶形態(tài)等諸多方面良惡性病變具有一定差異，如CT惡性占位常見特征表現(xiàn)有分葉征、鋸齒征、毛刺征、血管聚集征、空泡征。本研究23例，全部行胸腹部CT平掃+增強檢查，均考慮肺部惡性占位，并發(fā)轉(zhuǎn)移17例，占73.9%，以肝轉(zhuǎn)移最多?？梢姳憩F(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀就診的肺癌患者，大部分為合并遠處轉(zhuǎn)移特別是肝臟轉(zhuǎn)移的晚期者，這類患者可合并貧血、ALT、CEA不同程度的升高。

總之，肺癌的首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，特別是合并肝臟轉(zhuǎn)移的晚期患者，臨床上多以“腹痛、惡心嘔吐、納差”就診，容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。臨床醫(yī)師應(yīng)提高肺癌消化系統(tǒng)癥狀的認識，這是避免誤診的前提，要充分認識肺癌臨床表現(xiàn)的多樣性，要重視肺癌消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)的診斷價值，要拓寬臨床思維。對于有上述表現(xiàn)首診就診于消化內(nèi)科的老年患者，如果相關(guān)的消化系統(tǒng)檢查無法解釋患者的癥狀，應(yīng)警惕肺癌的可能。