后扶貧時代醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的可行性分析
——以紫陽縣為例

楊 宇，何家理

(安康學院馬克思主義學院社會工作系，陜西 安康 725000)

2015年，國務院扶貧辦通過摸底調查，發(fā)現(xiàn)在我國的貧困人口中，因病致貧占42%，相較于因學、因災、因勞動能力弱等因素，疾病負擔是致貧的主要原因。2016年，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于實施健康扶貧工程的指導意見》指出：到2020年，我國要實現(xiàn)貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，因病致貧、因病返貧問題得到有效解決。當前中國雖然已基本脫貧，但如何防止脫貧人口再次返貧，使政策具有可持續(xù)性，是后扶貧時代的重要任務。

有學者提出，我國現(xiàn)行的健康扶貧政策仍存在目標理念偏差，瞄準對象不精準，健康服務遞送體系不完善、健康扶貧制度可持續(xù)性發(fā)展能力不足[1]、政策細化和落實不夠[2]，過度治療和機構銜接機制不完善[3]等問題。在解決措施上，有學者提出：要想打破“貧困-疾病-貧困”惡性循環(huán)鏈條，須強化內生動力培育，兼顧短期和長期效應，才能確保健康扶貧的能力可持續(xù)[4]。也有學者認為要動員全社會各種力量參與，形成多元主體與多層主體共同協(xié)作[5]。而社會工作作為重要的社會服務供給主體之一，其“增權”介入方法能夠契合貧困的主體間關系，使之獲得經濟資本、修復社會網(wǎng)絡、改善貧困慣習，進而突破貧困場域的關系困境，實現(xiàn)貧困的有效治理[6]。此外，社會工作實務的對象、主體、目標、方法和倫理的要素特點，以及實務的需求評估、方案制定、計劃推行和評估總結的階段技術，均可以成為精準扶貧達到理想效果的重要參鑒[7，8]。其中，醫(yī)務社會工作在解決醫(yī)患問題、加強對患者及其家屬的心理社會照顧，以及促進醫(yī)患關系的和諧與全民健康水平的提高上具有重要作用[9]。

綜上所述，醫(yī)務社會工作介入健康扶貧工作具有一定的理論與實踐基礎。耿道穎認為在健康扶貧中，醫(yī)務社會工作者的多樣服務角色、專業(yè)工作方法具有獨一無二的作用[10]。有學者從專業(yè)優(yōu)勢角度，探索了醫(yī)務社會工作介入的健康扶貧方法，以及如何提高健康扶貧的效果[11]。也有學者通過項目的實務干預，探索介入路徑，并證明了醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的效果[12]。但目前僅有少量文獻開展了醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的相關研究，且研究主題主要集中于醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的具體路徑與方法，尚未有研究從宏觀層面進行醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的可行性分析。

紫陽縣地處秦巴連片特困區(qū)，在健康扶貧的過程中，先后探索了“三個一批”分類救治，實行“五個一”機制，創(chuàng)新打造“五師共管”家庭醫(yī)生簽約團隊服務新模式等措施致力攻克因病致貧問題，在健康扶貧中取得了一定的成績。本文采用資料收集、半結構訪談的方式，對紫陽縣的健康扶貧進行調研，采用SWOT分析方法，綜合分析考慮醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的內部條件和外部環(huán)境，并提出可行的實施策略。

1 醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的SWOT分析

醫(yī)務社會工作介入健康扶貧，是對社會工作介入健康扶貧的具體化實施，但是在介入的過程中，不僅會受到內部自身的優(yōu)勢與劣勢的影響，同時也會遇到外部環(huán)境的機遇或威脅，以下筆者將采用SWOT分析方法，對醫(yī)務社會工作介入健康扶貧進行分析。

1.1 內部因素的優(yōu)勢分析(S)

1.1.1 致力反貧的價值理念

健康扶貧政策的推行，其目標是最終解決因病致貧、因病返貧的問題。社會工作專業(yè)的誕生之初，也是為了解決因社會變遷而造成的貧困問題。作為社會工作實務領域之一的醫(yī)務社會工作，其價值理念與社會工作一致，主要工作內容是：運用專業(yè)的工作方法，協(xié)助病人與醫(yī)生有效對接，并從優(yōu)勢視角和增能理論出發(fā)，秉持社會工作尊重與接納的價值理念，協(xié)助貧困患者克服生活困難、樹立堅定意志，配合醫(yī)生診療，鏈接多方資源，協(xié)調醫(yī)患關系等，最終使病人達到自助的狀態(tài)。由于大病和慢性病具有難以根除和易再發(fā)的特性，農村貧困戶應對健康貧困具有天然的脆弱性[4，5]。醫(yī)務社會工作可以通過資源鏈接的方式協(xié)助貧困患者獲得更多的資源和資金支持，協(xié)助其改變因病致貧、因病返貧的狀況，使貧困患者具備對抗疾病的能力。紫陽縣的健康扶貧工作也明確提出通過積極探索，建立健全可持續(xù)和針對性強的健康扶貧工作體制機制和政策傾斜措施，全面推行健康扶貧工作，有效提升紫陽縣貧困人口的健康保障水平。醫(yī)務社會工作的價值理念與健康扶貧的理念一致。

1.1.2 與健康扶貧的內容契合

醫(yī)務社會工作實務與現(xiàn)行的健康扶貧政策中基層醫(yī)務人員的工作內容相契合。據(jù)筆者訪談了解到，紫陽縣的家庭簽約醫(yī)生不僅要協(xié)助貧困患者進行疾病診療、后期健康跟蹤評估診療的相關事宜，同時要考慮貧困患者的家庭境遇、經濟狀況，積極地幫助其解決看病費用的報銷和愛心基金的資助申請，確保貧困患者不因經濟問題而放棄治療或者陷入貧困。從上述服務內容看，醫(yī)療診治的服務可劃歸基層醫(yī)務人員執(zhí)行，其前期的宣傳、指導，中期的心理疏導以及后期的跟蹤評估，都屬于醫(yī)務社會工作的范疇。因此，醫(yī)務社會工作介入健康扶貧有利于緩解基層醫(yī)療扶貧人員的工作負擔，同時也可避免基層工作人員因精力不足而忽略診療或診療效率下降等問題，助力健康扶貧政策的落實。

1.1.3 具有專業(yè)性的工作方法

醫(yī)務社會工作以專業(yè)的理論與實務作為基礎和指導原則。社會工作在理論的發(fā)展中，不但吸納社會學、哲學、心理學等學科的理論，也形成了自身的理論，如：生態(tài)系統(tǒng)理論、增能理論、優(yōu)勢視角理論等。在實務的發(fā)展中，社會工作通過探索，已形成個案、小組、社區(qū)三大直接工作方法及社會工作行政、社會工作督導等間接工作方法。在實踐中，社會工作者依據(jù)服務對象情況的不同，扮演多重角色，如通過直接、間接或綜合的服務方法，社會工作者可以是服務提供者、支持者、資源鏈接者、政策倡導者等角色。同時，社會工作在發(fā)展中也形成了通用過程模式，通過接案、資料收集與評估、計劃與服務制定、介入、總結與評估服務、終止與結案這六大步驟，層層遞進，進行合理規(guī)劃和干預。在介入健康扶貧中，醫(yī)務社會工作也始終會遵循個別化、差異化的工作原則，了解患者的現(xiàn)實環(huán)境和狀況，從身體到心理，從物質到精神進行全面的評估，制定個性化、多元化的醫(yī)療救助服務方案[13]。綜上，無論是從理論還是實務，醫(yī)務社會工作均具備專業(yè)性，據(jù)筆者的調查了解，在健康扶貧的過程中，紫陽縣村醫(yī)的主要專長在于基本的醫(yī)療診治，在政策宣傳、情緒疏導等方面并不擅長，醫(yī)務社會工作的介入能夠更好地進行分工合作，使村醫(yī)與社工“各司其職”，形成合力，共同改善貧困患者的生活。

1.1.4 醫(yī)務社會工作服務的人文關懷

醫(yī)務社會工作除遵循以人為本、接納、同理、自決性原則等之外，也有自身的專業(yè)守則，如奉行人道主義；維護患者的尊嚴并尊重其價值觀，患者有自我決定的權利，發(fā)揮患者的潛能，充分利用各種資源為患者提供服務，重視影響健康的社會因素等[14]。除關注服務對象的生理病痛之外，更加注重從社會心理層面來評估和處理服務對象面臨的問題[15]，通過與患者溝通心理感受，調整其心態(tài)[16]，重視情境對個人的意義，強調患者參與，提倡自決[17]，體現(xiàn)了人文關懷。紫陽縣村醫(yī)及健康扶貧人員在進行扶貧的過程中，更加注重的是貧困患者的生理病痛，無法對其進行物質與心理的雙重救助，在健康扶貧中容易出現(xiàn)“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的片面幫扶現(xiàn)象。因此，若醫(yī)務社會工作介入健康扶貧，必然能夠將關懷滲透到健康扶貧的整個過程，關注服務對象的內心，重視個性化服務、消除貧困患者因疾病和貧窮帶來的自卑感和無力感，不僅能夠緩解現(xiàn)實狀況，還能夠幫助貧困患者樹立生活信心，鼓勵貧困患者積極主動地應對挑戰(zhàn)，有利于健康扶貧的可持續(xù)性。

1.2 內部因素的劣勢分析(W)

1.2.1 工作場所變換的挑戰(zhàn)

目前，我國的醫(yī)務社會工作主要是在醫(yī)院內部，協(xié)助醫(yī)生為患者及家屬解決問題[18]。但是醫(yī)院只是患者身處的系統(tǒng)環(huán)境之一，要真正解決患者的健康問題，還需要關注到社區(qū)與家庭環(huán)境[19]。健康扶貧的政策實施場所主要在經濟落后的農村地區(qū)，工作場所的變換是一個極大的挑戰(zhàn)，在介入健康扶貧中，醫(yī)務社會工作面臨的第一重挑戰(zhàn)即是從院內向院外工作的過渡。目前我國醫(yī)務社會工作主要是“購買服務，社會運作”“政策推動，醫(yī)院運作”和“需求導向，多元整合”的發(fā)展路徑[20]，或是各個地方根據(jù)自身特點進行的路徑創(chuàng)新，無論是項目購買服務還是下設專業(yè)部門，皆是在醫(yī)院內部進行。健康扶貧的實施則是貧困患者的家庭、社區(qū)及醫(yī)院的場所切換，這不僅需要醫(yī)務社會工作做好醫(yī)院的部分，還要將服務空間延伸至貧困患者的家庭和社區(qū)、掌握社區(qū)情況、鏈接各項資源等。但是，截至調研結束，紫陽縣的醫(yī)院內部還沒有較為健全的醫(yī)務社會工作介入機制，也沒有醫(yī)務社會工作進駐社區(qū)或進入患者家庭進行幫扶的活動。對于目前仍處于發(fā)展階段的醫(yī)務社會工作來說，這是一個不小的挑戰(zhàn)。

1.2.2 專業(yè)大眾知曉度低

1921年，我國在北京就建有 “社會服務部”[21]，但是醫(yī)務社會工作在我國的發(fā)展仍不理想，醫(yī)務社會工作部的數(shù)量屈指可數(shù)，且分布極不平衡，主要集中于北京、上海、深圳等經濟發(fā)達的特大城市[22]。作為典型代表的上海，醫(yī)務社會工作起步早，制度化程度高，自1997年將社會工作引入醫(yī)療行業(yè)發(fā)展至今，也面臨著諸多挑戰(zhàn)，如：醫(yī)務社會工作部門人員專業(yè)背景較少，專業(yè)內部合作與討論存在困難[23]；醫(yī)務社會工作者的地位遭受質疑，未被普遍認可[15]；醫(yī)務社會工作者與志愿者相混淆，醫(yī)務社會工作者難有“明確的身份”等。據(jù)筆者對紫陽縣的調查，縣城醫(yī)院高層領導對醫(yī)務社會工作專業(yè)有一些了解，但是對于其運行模式并沒有深入研究，而當?shù)卮嬖诘纳鐣ぷ鹘M織服務領域多針對青少年，并未涉及醫(yī)療領域；對于居住在信息閉塞、網(wǎng)絡覆蓋不全的貧困連片農村地區(qū)的居民，這一專業(yè)更是很多人聞所未聞，造成醫(yī)務社會工作在介入健康扶貧時，處于無法解釋身份的尷尬境地，影響資源鏈接、整合和服務，也不利于健康扶貧工作的開展。

1.2.3 專業(yè)人才稀缺

據(jù)《2018年度中國社會工作發(fā)展報告》顯示，截至2018年，全國共有82所高職院校、348所高校設立社會工作專業(yè)，150所高校和研究機構開展了社會工作碩士專業(yè)教育，17個社會工作方向的博士點，每年培養(yǎng)社會工作專業(yè)畢業(yè)生近4萬名。據(jù)國家民政部統(tǒng)計，截至2019年底，全國持證社會工作者共計53.4萬人，其中社會工作師12.8萬人，助理社會工作師40.5萬人[24]。盡管如此，距離中央組織部發(fā)布《國家中長期社會工作人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020)》中計劃到2020年，社會工作專業(yè)人才總量增加到145萬人，還有很大差距。在醫(yī)務社會工作領域，我國現(xiàn)有在崗醫(yī)務社會工作者數(shù)量無法滿足醫(yī)院和患者的現(xiàn)實需求。每年的專業(yè)畢業(yè)生僅有極少部分去相應的專業(yè)單位工作，很多學生因為覺得“醫(yī)學知識少”“收入較低”等問題而放棄從事本專業(yè)[25]。據(jù)筆者調查，紫陽縣所屬市級范圍的高等院校，其社會工作專業(yè)的主要教學領域為老年與青少年服務領域，并未開設醫(yī)務社會工作的課程。醫(yī)務社會工作介入健康扶貧勢必需要大量的專業(yè)人才，就現(xiàn)狀來看，人才缺失將成為醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的劣勢。

1.3 外部因素的機會分析(O)

1.3.1 政策支持引導社會工作介入精準扶貧

在我國社會工作專業(yè)的發(fā)展中，政策的推動起到了至關重要的作用。從社會工作的初期發(fā)展、社會工作實務領域的探索到社會工作人才在精準扶貧中的參與，社會政策在不斷引導社會工作發(fā)展的規(guī)范化。目前，醫(yī)務社會工作已實現(xiàn)制度、實務、教育、研究、專業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。2018年，《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的指導意見》提出，要實施社會工作專業(yè)人才服務貧困地區(qū)系列行動計劃，支持引導專業(yè)社會工作和志愿服務力量積極參與精準扶貧。醫(yī)務社會工作的發(fā)展緊隨我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，也緊扣社會發(fā)展的需要，在目前健康扶貧的戰(zhàn)略實施中，醫(yī)務社會工作介入健康扶貧不僅是發(fā)揮自身價值，同時也是順應社會發(fā)展、回應政策的行動證明。

1.3.2 扶貧事業(yè)與貧困人口都急需各方協(xié)助

隨著健康扶貧的深入，健康扶貧的難度也逐漸加大。首先，政府主導下的自上而下單向的幫扶形式使貧困者形成了福利依賴心理，自我發(fā)展能力未得到有效培育[26]。根據(jù)對紫陽縣城鎮(zhèn)衛(wèi)生室領導訪談了解，在因病致貧人口識別中需要對全體貧困戶進行集體體檢，醫(yī)生識別、村醫(yī)衛(wèi)計專干進行入戶摸排，非貧困入戶，對于處于貧困邊緣的人口要進行追蹤，基層人員的工作量較大，由于政策原因有些貧困戶會比較懶散，也有一些“懶漢”思想，對基層工作人員不尊重，沒有感恩之心。且貧困個體文化程度低、健康意識薄弱導致其難有保健和預防意識[27]，脫貧的主動性難以調動。由于醫(yī)務社會工作的主旨在于與健康貧困對象一起行動，增強他們應對困難的能力，鼓勵其主動自覺地解決生活中的困難，最終達到“自助”的狀態(tài)，有利于實施和鞏固健康扶貧的效果。

其次，面臨依舊龐大的因病致貧人口，基層的醫(yī)療衛(wèi)生人力嚴重缺乏。且由于任務繁重、考核緊張等原因，還容易造成基層衛(wèi)生人員的人才流失[28]。在對村醫(yī)的訪談中了解到：村衛(wèi)生室健康扶貧醫(yī)務人員每天工作10小時，工作量較大；且因為要頻繁的下鄉(xiāng)入戶，居民看病成了問題；一個村平均1名村醫(yī)，除了要負責“入戶宣傳、就醫(yī)指導、常見病多發(fā)病的診療等醫(yī)療服務，還要承擔13個公衛(wèi)項目，同時還要顧及鄰村無村醫(yī)的情況”，基層醫(yī)療衛(wèi)生扶貧人員工作繁雜且任務重，人員嚴重不足。醫(yī)務社會工作這一職業(yè)的加入能夠有效緩解基層衛(wèi)生人員的工作壓力，協(xié)助扶貧工作的實施，緩解基層衛(wèi)生人力的流失情況，同時也有利于保障健康扶貧政策實施的效果。

1.4 外部因素的風險分析(T)

1.4.1 關于醫(yī)療社會工作的政策尚未完善

在社會工作發(fā)展的過程中，現(xiàn)有政策確實給專業(yè)發(fā)展提供了助力，但從現(xiàn)狀來看，政策細化和完善仍顯不足，社工發(fā)展較緩慢。醫(yī)務社會工作的發(fā)展在現(xiàn)階段具有準公共物品的特征[22]，社會工作專業(yè)定位在制度層面模糊不清，在工作場域中出現(xiàn)劃界挑戰(zhàn)[23]。這些都使得醫(yī)務社會工作無法擁有明確的身份和定位，也沒有具體可依的規(guī)章制度，專業(yè)人員經常面臨質疑，甚至被當成“萬金油”，無法體現(xiàn)出醫(yī)務社會工作的專業(yè)性，同時也嚴重影響了行業(yè)的發(fā)展。其次，在醫(yī)務社會工作的發(fā)展中，包括紫陽縣在內的經濟相對落后的中西部地區(qū)，基層的醫(yī)務社會工作需求未能上升到地方政策的層面，導致廣大的農村地區(qū)，以及經濟相對落后的中西部地區(qū)醫(yī)務社會工作，沒有相應的政策依據(jù)，行業(yè)發(fā)展缺乏規(guī)范性，發(fā)展緩慢。如果要介入健康扶貧，醫(yī)務社會工作的處境，會使其在健康扶貧中模糊角色，影響介入的效果。

1.4.2 醫(yī)務社會工作發(fā)展缺乏資金保障

由于非營利性的特征，醫(yī)務社會工作的介入并不直接依靠服務對象來盈利，而是作為一種福利形式服務需求人群。因此，醫(yī)務社會工作的開展需要充足的資金支持。但是在貧困地區(qū)的扶貧事業(yè)中，資金短缺是地區(qū)脫貧的難點之一，因此能夠用來購買社會工作項目的資金也相對較少，通過訪談了解到，目前紫陽縣脫貧資金基本由地方政府進行規(guī)劃，并無購買社會工作項目的支出；另一方面，社會工作發(fā)展資金的缺乏會造成社工機構在項目運行的過程中，受機構生存的制約，而可能會消減公益性，出現(xiàn)服務項目注重形式而輕視結果的現(xiàn)象。

2 醫(yī)務社會工作介入精準健康扶貧的對策

基于上述分析，結合醫(yī)務社會工作專業(yè)本身的優(yōu)勢與劣勢，綜合考慮內外部環(huán)境，筆者提出相應的解決對策，見圖1。

圖1 醫(yī)務社會工作介入健康扶貧SWOT分析圖

2.1 回應健康扶貧需求，扶持醫(yī)務社會工作發(fā)展

醫(yī)務社會工作的發(fā)展需要政策的導向和扶持。在經濟發(fā)展相對落后的地區(qū)，國家可對一些中小型社工機構或組織進行扶持，通過政府購買的方式將醫(yī)務社會工作引入到健康扶貧的政策實施中，減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作壓力。此外，還可在一些社區(qū)醫(yī)院和村衛(wèi)生室按照服務人數(shù)的比例配備專門的醫(yī)務社會工作者，協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生人員進行相關業(yè)務的開展，這樣不僅有利于將醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作聚焦于疾病診療領域，同時醫(yī)務社會工作者也能夠發(fā)揮健康教育、疾病咨詢、心理輔導等功能，形成社工與醫(yī)生合作的模式，保障健康扶貧政策的可持續(xù)性。

2.2 壯大醫(yī)務社會工作人才隊伍，發(fā)揮醫(yī)務社會工作介入優(yōu)勢

首先，規(guī)范培養(yǎng)醫(yī)務社會工作專業(yè)人才。在高校的培養(yǎng)機制中，夯實學生的專業(yè)基礎，加強學校教育與社會需求的契合性，確保專業(yè)人才的崗位勝任能力。其次，需要國家依據(jù)目前的社會需求進行統(tǒng)籌，利用多種途徑增加醫(yī)務社會工作崗位，吸引專業(yè)的人才進入醫(yī)務社會工作的領域。最后，在吸引人才的基礎上，通過規(guī)范合理的工資待遇結構、相應明確的身份地位和工作職責，使醫(yī)務社會工作人員能夠在職業(yè)中獲得物質和精神的雙重尊嚴，將人才留在崗位上。

2.3 提升醫(yī)務社會工作的大眾知曉度，消減專業(yè)劣勢影響

在醫(yī)務社會工作介入健康扶貧的步驟中，加強醫(yī)務社會工作的宣傳非常重要，只有通過宣傳才能夠讓服務對象了解醫(yī)務社會工作的工作范圍與作用，才能從意識中產生“有問題，找社工”的理念，進而有利于醫(yī)務社會工作運用專業(yè)力量助力健康扶貧?？赏ㄟ^村委會的作用，加大對醫(yī)務社會工作專業(yè)的宣傳，并通過宣傳手冊、視頻、廣播等形式，使服務對象和群眾了解醫(yī)務社會工作的職責范圍和工作內容，并鼓勵大家嘗試接受醫(yī)務社會工作的服務，從而親身體驗醫(yī)務社會工作的服務帶來的生活變化。通過提供醫(yī)務社會工作服務，真正解決服務對象的困境，并增強服務對象的能力。從效果上為醫(yī)務社會工作的發(fā)展起到了強有力的宣傳作用。另外，政府可通過地方片區(qū)試點，讓醫(yī)務社會工作進行自我宣傳，利用服務效果，提升服務對象對醫(yī)務社會工作的認識。

2.4 鼓勵醫(yī)務社會工作的發(fā)展探索，加強服務監(jiān)管與評估

在醫(yī)務社會工作的發(fā)展中，資金缺乏是制約醫(yī)務社會工作發(fā)展的原因之一。政府可通過設立專項資金進行醫(yī)務社會工作專業(yè)的發(fā)展扶持，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村級衛(wèi)生室，按照服務人數(shù)設置相應的醫(yī)務社會工作崗位，并可申請資金支持。此外，在醫(yī)務社會工作介入健康扶貧實施中，政府也可通過建立服務購買機制，采用公平競標的形式將醫(yī)務社會工作引入鄉(xiāng)村的健康扶貧中，使貧困患者享受到專業(yè)的醫(yī)務社會工作服務帶來的福利。

同時，強有力的監(jiān)督和規(guī)范評估機制也是必不可少的。要建立一套強有力的監(jiān)督體系，監(jiān)督機制可以保證醫(yī)務社會工作介入能夠有效進行，提供的服務也能夠切實惠及貧困群體。也要有獨立的評估機制。政府可通過第三方評估和專家驗收評議兩種方式進行。針對設置長期崗位的醫(yī)務社會工作者，應該建立一套規(guī)范的績效考核機制，明確崗位的服務主體、職業(yè)范圍、倫理道德等，確保醫(yī)務社會工作者能夠在其位、謀其政，真正發(fā)揮專業(yè)價值。