趙雪勤

新蔡縣人民醫(yī)院(河南 駐馬店 463500)

急性膽囊炎是外科常見急腹癥,本病起病較急,痛感較強(qiáng)[1],如長(zhǎng)時(shí)間不能接受治療,會(huì)引起膽囊穿孔、膽源性敗血癥,嚴(yán)重威脅患生命健康。手術(shù)是治療急性膽囊炎主要方法,但對(duì)肝膽總管損傷患者而言,單一手術(shù)無法有效解除膽囊膽汁流向問題[2],不利于三角區(qū)炎癥消失。最近幾年經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)成為治療急性膽囊炎新途徑[3]。本文選取我院2018年1月-2019年1月收治的急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象,給予經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)治療,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)、患者和家屬同意后,隨機(jī)選取我院2018年1月-2019年1月收治的急性膽囊炎患者80例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)法將其分成對(duì)照組與觀察組,每組40例。對(duì)照組患者中男性24例,女性16例,年齡18～64歲,平均年齡(46.30±1.28)歲,伴發(fā)熱21例、上腹壓痛20例。觀察組患者中男性23例,女性17例,年齡18～66歲,平均年齡(46.30±1.57)歲,伴發(fā)熱22例。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見制定的急性膽囊炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴腹部彩超確診患者;⑵無手術(shù)禁忌證患者;⑶知情同意,醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并膽管疾病患者;⑵嚴(yán)重性凝血功能障礙患者;⑶合并惡性腫瘤患者;⑷妊娠期、哺乳期患者。

1.2方法 對(duì)照組患者接受急診腹腔鏡手術(shù)治療,全麻或硬膜外麻醉,取頭高足低仰臥位,“四孔法”行腹腔鏡手術(shù)操作,取肚臍部切口,創(chuàng)建人工CO2氣腹,氣腹壓力維持10～15mmHg,經(jīng)臍部置入10 mm Trocar、腔鏡鏡頭。于劍突下、右肋弓下與鎖骨中線交界下、右肋弓下與腋前線交界下行手術(shù)切口,分別將腹腔鏡及相關(guān)器械置入,將腹腔鏡送入腹腔后,探查腹腔,觀察膽囊病灶、張力、粘連等情況。切除前暴露膽囊三角區(qū),膽囊壺腹部分離出來,對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖,將膽囊切除。手術(shù)大多采用順行法,部分采用逆行法,Homelock 夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈,并切斷。按照術(shù)中情況,在膽囊窩處留置腹腔引流管。觀察組患者接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)治療。先進(jìn)行經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù),選取患者平臥位,局部麻醉后,在腹部彩超引導(dǎo)下使用18G穿刺,經(jīng)過部分肝實(shí)質(zhì)區(qū)及膽囊床進(jìn)入膽囊呢,回抽見膽汁后,置入引導(dǎo)絲,清除病變組織,留置引流管。本組患者術(shù)后癥狀及體征穩(wěn)定后,擇期行腹腔鏡手術(shù),具體步驟同于對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 一般指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)流血量。癥狀改善時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間,包括凝血功能恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù)、體溫恢復(fù)、休克糾正。并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括黃疸、膽漏、腹腔感染、創(chuàng)口感染、敗血癥。免疫球蛋白：治療前后抽取空腹血,收集其血清,使用ARRAY360特定蛋白分析儀及散色法比濁法檢測(cè)患者的IgG、IgA、IgM水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般指標(biāo)比較

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2兩組患者癥狀改善時(shí)間比較

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者免疫球蛋白水平比較

表4 兩組患者免疫球蛋白水平比較

3 討論

急性膽囊炎是臨床常見,具有較高的發(fā)病率,占膽結(jié)石癥15%～30%,腹腔鏡手術(shù)是治療急性膽囊炎最主要的方法[4-10]。目前急性腹腔鏡手術(shù)和擇期腹腔鏡手術(shù)均能用于治療急性膽囊炎,但在優(yōu)劣性上存在爭(zhēng)議。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎優(yōu)點(diǎn)較多[10-13]：(1)外引流能降低致死量表,有利于操作者更好的評(píng)估膽道系統(tǒng)情況。(2)穿刺引流能顯著降低膽囊內(nèi)壓力,再擇期進(jìn)行腹腔手術(shù)可提高治療效果。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇尤為重要,常規(guī)是經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后3個(gè)月行腹腔鏡手術(shù)。諸多報(bào)道認(rèn)為[14-15],經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)與擇期腹腔鏡手術(shù)間隔時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率越低。聯(lián)合術(shù)式操作要點(diǎn)較明確：(1)穿刺過程中需要在B超引導(dǎo)膽囊窩中點(diǎn),避免肺下緣及肋隔角。(2)操作者要在患者呼吸暫停間隙迅速將PCT針刺入膽囊,置管成功后盡快將膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。(3)CT顯示不清可在術(shù)前行PTCD管造影。

本文研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)流血量、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較少,住院時(shí)間延長(zhǎng),提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較,有利于減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)痊愈。因?yàn)樵谛g(shù)前增加了引流措施,故住院時(shí)間增加。觀察組患者凝血功能恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù)、體溫恢復(fù)、休克糾正時(shí)間較短,提示本組患者臨床癥狀改善較快。同時(shí),觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生總率低,IgG、IgA、IgM水平高,說明經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)能快速促進(jìn)急性膽囊炎癥狀消失,提高身體免疫機(jī)能,減少并發(fā)癥。

綜上所述,經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合擇期腹腔鏡手術(shù)是治療急性膽囊炎有效術(shù)式,可顯著改善患者身體機(jī)能,減少并發(fā)癥,從而提高治療效果,改善臨床癥狀。