夏艷軍

河南省商水縣中醫(yī)院(河南 商水 466100)

腹腔鏡手術(shù)可用于多種普外科疾病的治療,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有傷口小,易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于有膽道手術(shù)病史患者再次行腹腔鏡手術(shù)治療,其療效及安全性一直存在較多爭(zhēng)議[1-2]。隨著腔鏡技術(shù)的日臻成熟,臨床逐漸將其應(yīng)用于有膽道手術(shù)病史患者的再次治療中,顯示出了較好的療效與安全性[3-4]。但隨著其醫(yī)源性損傷報(bào)道的增加,有必要對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究對(duì)有膽道手術(shù)病史的膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療的療效及安全性進(jìn)行分析,以期為臨床治療提供理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年8月商水縣中醫(yī)院外科接收的有膽道結(jié)石病史的90例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式分為兩組各45例。腹腔鏡組男25例,女20;年齡28～72歲,平均( 45.31 ±9.81)歲。膽道手術(shù)史：膽囊切除24例(開腹手術(shù)16例,腹腔鏡手術(shù)8例);膽總管取石21例(開腹手術(shù)7例,腹腔鏡手術(shù)14例);膽總管直徑(11.52±1.31)mm;低蛋白血癥3例,膽紅素異常9例。開腹組男24例,女21例;年齡27～73歲,平均( 44.12±12.23)歲。膽道手術(shù)史：膽囊切除26例(開腹手術(shù)18例,腹腔鏡手術(shù)8例);膽總管取石19例(開腹手術(shù)9例,腹腔鏡手術(shù)10例);膽總管直徑(11.71±1.20)mm;低蛋白血癥4例,膽紅素異常10例。均為距離上次手術(shù)時(shí)間2～4 a患者。兩組患者臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行比較。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前檢查提示,均不屬膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石患者;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查明確,膽總管直徑大于或等于10 mm;(3)本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意,患者簽署了知情同意書;(4)排除膽管畸形患者;(5)排除肝功能、心肺功能不全患者。

1.3治療方法 觀察組：氣管插管全麻,于患者腹部臍上或下緣切口1 cm部位穿刺(Veress氣腹針),CO2氣體持續(xù)輸入,并建立人工氣腹,同時(shí)置腹腔鏡于該部位進(jìn)行探查,對(duì)膽總管進(jìn)行辨認(rèn),并切開其前壁。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果和術(shù)中觀察情況,對(duì)切口大小予以確定,以可將腹腔鏡置入并可將結(jié)石全部取出為標(biāo)準(zhǔn),將位于膽總管造口處結(jié)石取出(用取石鉗),若發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)進(jìn)入細(xì)小結(jié)石,則需徹底沖洗膽總管。對(duì)照組：手術(shù)入路以術(shù)前傷口具體情況選擇;隨后切開膽總管,同時(shí)行常規(guī)膽總管及膽道鏡探查,并聯(lián)合T管引流術(shù),對(duì)結(jié)石取凈及十二指腸乳頭功能良好者,采取一期縫合。術(shù)后給予常規(guī)檢查,同時(shí)用抗生素預(yù)防感染,并注意T管脫出情況,觀察膽汁引流量及其顏色變化。術(shù)后30 d,患者均行膽道T管造影術(shù),若已基本將結(jié)石或狹窄情況清除,拔除T管。

1.4觀察指標(biāo)[5]對(duì)兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)用時(shí)及住院時(shí)間進(jìn)行觀察;記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、切口感染發(fā)生率、結(jié)石殘留、膽瘺、膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié)果

2.1比較手術(shù)指標(biāo) 腹腔鏡組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)用時(shí)及住院時(shí)間均少(或短)于開腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 比較術(shù)后鎮(zhèn)痛與并發(fā)癥 腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛、切口感染發(fā)生率均低于開腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組膽瘺、膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘留發(fā)生情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛與并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討論

在腹腔鏡手術(shù)用于膽道結(jié)石取石治療以前,臨床多采用開腹取石手術(shù),但該手術(shù)需將患者腹壁切開,對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大,且手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、出血多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加,患者接受度低[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用與發(fā)展,以其手術(shù)用時(shí)短、出血少、損傷輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),逐漸被應(yīng)用于膽道結(jié)石取石的治療中,療效好,安全性高[8]。但將其用于再次膽道結(jié)石的手術(shù)治療,臨床一直存在諸多爭(zhēng)議。以往臨床多用ERCP+EST取石術(shù)行再次膽道結(jié)石的治療,但臨床研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)式并發(fā)癥較多[9]。隨著對(duì)腹腔鏡臨床應(yīng)用技術(shù)研究的深入,將其應(yīng)用于再次膽道手術(shù)的治療亦成為可能。具體優(yōu)勢(shì)如下：(1)手術(shù)用時(shí)短。術(shù)中無(wú)需切開和縫合腹壁,縮短了手術(shù)用時(shí),且術(shù)中視野大,對(duì)粘連患者分離操作相對(duì)簡(jiǎn)單,同樣也可縮短手術(shù)用時(shí);(2)術(shù)中出血量少。腹腔鏡手術(shù)切口小,術(shù)野大,能較完全地暴露炎性滲出物及壞死組織,對(duì)其清除較徹底,且術(shù)中對(duì)無(wú)關(guān)器官無(wú)需翻動(dòng),失血量明顯減少,又加之剝離操作溫柔,對(duì)正常膽管組織損傷輕微,減少了深部組織出血;(3)腹腔鏡手術(shù)較開腹術(shù)對(duì)患者生理及解剖結(jié)構(gòu)影響小,術(shù)后疼痛輕,感染發(fā)生率低,患者恢復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于開腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示對(duì)有膽道手術(shù)史的總管結(jié)石患者行腹腔鏡再次膽道手術(shù)較開腹治療效果更好,與陳健[10]和田澤陽(yáng)等[11]人的研究結(jié)果基本一致;比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù),腹腔鏡組(4例)低于開腹組(12例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腹腔鏡手術(shù)治療后患者疼痛感更輕,而部分疼痛感較強(qiáng)者,估計(jì)與其痛閾有關(guān);對(duì)比兩組術(shù)后切口感染例數(shù),腹腔鏡組(1例)低于開腹組(8例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)面更小,感染發(fā)生率更低。評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的兩個(gè)重要指標(biāo)為膽瘺及膽道狹窄[12-13]。本研究顯示,兩組上述兩指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),從而證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的安全性。比較兩組的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),更進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的安全性。

綜上所述,對(duì)膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療,具有出血少、疼痛輕、感染率低、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn),可推廣使用。