田文娟，儲(chǔ)立成，黃澤宇

(1.常州市第三人民醫(yī)院超聲科，2.科教科，江蘇 常州 213001)

患者男，56歲，頸部右側(cè)腫痛伴間斷發(fā)熱半個(gè)月，夜間明顯，體溫最高39℃；既往體健，無家族史及遺傳病史。查體：甲狀腺右葉腫大，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：游離三碘甲腺原氨酸6.76 pmol/L，游離甲狀腺素34.05 pmol/L，紅細(xì)胞沉降率58 mm/h，C反應(yīng)蛋白73.30 mg/L，抗甲狀腺球蛋白抗體1 665.3 IU/ml，促甲狀腺素受體抗體4.514 IU/L，抗甲狀腺微粒體抗體682.2 IU/ml，促甲狀腺激素0.02 μIU/ml。頸部超聲：甲狀腺體積增大，以右葉明顯，左、右葉回聲增粗，呈網(wǎng)帶狀；右葉中下極背側(cè)25.7 mm×14.4 mm斑片狀低回聲，邊界模糊，CDFI示血流信號(hào)偏少，其內(nèi)見11.7 mm×11.9 mm邊界欠清低回聲結(jié)節(jié)(圖1A)；右葉彈性硬度硬(圖1B)，剪切波速度值增高(3.03～9.00 m/s)；左葉內(nèi)見數(shù)枚結(jié)節(jié)，較大者7.3 mm×5.1 mm，位于中部呈實(shí)性高回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化。超聲提示：橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)伴多發(fā)結(jié)節(jié)；右葉亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)可能。經(jīng)對(duì)癥治療后體溫下降，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常。復(fù)查頸部超聲：甲狀腺右葉內(nèi)斑片狀低回聲消失，右葉8.1 mm×9.0 mm、7.6 mm×6.7 mm低回聲結(jié)節(jié)較前明顯，邊緣不規(guī)則，縱橫比≥1，內(nèi)見點(diǎn)狀微鈣化，后方回聲衰減，CDFI示結(jié)節(jié)周邊甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)豐富血流信號(hào)(圖1C)；頸部右側(cè)見7.6 mm×6.6 mm圓形淋巴結(jié)，淋巴門消失；超聲提示：甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)5類；左葉高回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS 4類；頸部右側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)存在異型細(xì)胞，提示為甲狀腺癌；行甲狀腺癌根治術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：甲狀腺右葉見2個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，左葉見1個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，均呈灰白色、無包膜，質(zhì)地偏硬；光鏡下見伴纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆上皮核呈毛玻璃樣并見核溝(圖1D)，周圍甲狀腺組織內(nèi)淋巴濾泡形成；淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；橋本甲狀腺炎。

圖1 橋本甲狀腺炎合并亞急性甲狀腺炎及甲狀腺乳頭狀癌 A、B.治療SAT前CDFI(A)及超聲彈性成像圖(B)；C.治療SAT后CDFI；D.病理圖(HE，×100)

討論HT、SAT及PTC同時(shí)見于甲狀腺一葉腺體臨床少見。彌漫型HT背景下，癌結(jié)節(jié)多呈高回聲，可見粗鈣化、環(huán)狀鈣化等，易與良性結(jié)節(jié)混淆；部分不典型SAT病灶聲像圖特征與PTC存在交集，兩者并發(fā)于同葉腺體時(shí)，SAT易包裹、壓迫PTC，不利于發(fā)現(xiàn)后者的惡性征象，易漏診體積較小者；三者并發(fā)時(shí)更為復(fù)雜，彌漫性病變背景可影響顯示癌灶邊界、回聲及血供。本例甲狀腺左、右葉HT及PTC，右葉多灶性PTC并發(fā)SAT。對(duì)SAT伴結(jié)節(jié)、尤其同時(shí)見于一側(cè)腺體時(shí)，應(yīng)警惕惡性結(jié)節(jié)可能；HT背景下高、低回聲結(jié)節(jié)伴任何形式鈣化均可能提示癌結(jié)節(jié)及多灶性癌；治療SAT后復(fù)查超聲有助于避免漏診PTC。遇HT合并SAT且存在結(jié)節(jié)患者應(yīng)仔細(xì)掃查頸部淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)高度提示甲狀腺內(nèi)存在原發(fā)癌灶。