李星云，馬彩葉（浙江省紹興市人民醫(yī)院超聲科，浙江 紹興 312000）

病例 男，33歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺結節(jié)3年，近期復查結節(jié)增大收入院治療。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，患者無明顯頸部不適，觸診甲狀腺區(qū)無明顯結節(jié)感。實驗室檢查：血常規(guī)、生化全套、腫瘤全套均在正常范圍。2010年2月甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺大小正常，包膜光滑，左葉甲狀腺見6.5 cm弧形強光斑，后方伴聲影，超聲診斷：左葉甲狀腺鈣化灶。2011年3月甲狀腺超聲診斷：左葉甲狀腺鈣化灶6.6 cm（圖1）。2012年3月甲狀腺超聲檢查提示：左葉甲狀腺腺體深面見1.0 cm×1.0 cm（圖2）結節(jié)，結節(jié)形態(tài)規(guī)則，周邊繞以聲暈，內部高回聲為主，散在點狀強回聲，后方伴聲影，結節(jié)后緣邊界顯示不清；CDFI顯示結節(jié)周邊見點狀血流信號（圖3）；彈性成像評分：3分（圖4）。超聲診斷：左葉甲狀腺結節(jié)，惡性病變考慮。入院后行頸部增強CT檢查提示：食管與左葉甲狀腺間隙膿腫考慮（圖5），左葉甲狀腺受壓前移。手術所見：左葉甲狀腺后方見一大小1.0 cm×2.0 cm腫塊，與周圍組織粘連，并與食管相通。術后診斷：食管上段憩室。

討論 食管憩室是指食管壁的一層或全層從食管腔內局限性離心性突出于食管壁外，形成與食管腔相通的囊狀突起，可發(fā)生于食管的任何部位，但最常見的部位是咽食管連接部、食管中段氣管分叉水平及食管膈下段[1]。發(fā)生在咽食管連接部的稱為咽食管憩室，又稱 Zenker憩室，為膨出型憩室，占食管憩室的60%。此處憩室好發(fā)的解剖基礎為在咽與食管交界部的后部，有咽下縮肌斜行，其下方有環(huán)咽肌橫行，在此二肌間有一小的三角形區(qū)域，稱為Killian三角，其間缺乏肌纖維，是解剖學上一個薄弱間隙。在此解剖基礎上，由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調、失弛緩或其他運動異常，食管內壓力增加導致局部黏膜和黏膜下層經(jīng)該薄弱區(qū)膨出而形成憩室。

圖1 左葉甲狀腺鈣化灶。

圖2 左葉甲狀腺結節(jié)。

圖3 左葉甲狀腺結節(jié)周邊見少量血流信號。

圖4 左葉甲狀腺結節(jié)彈性成像圖。

圖5 考慮食管與左葉甲狀腺間隙膿腫。

頸部食管憩室較難被發(fā)現(xiàn)，其診斷主要靠X線鋇餐檢查及纖維內鏡檢查。由于Zenker憩室位于頸部甲狀腺水平并凸向甲狀腺，與甲狀腺結節(jié)的聲像圖非常相似，因而此病極易被誤診為甲狀腺結節(jié)性病變，這與文獻報道[2-3]相似，本例也因此誤診。超聲檢查對Zenker憩室的診斷價值有限，原因在于本病較為少見，且患者無明顯臨床癥狀，超聲醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，警惕性不高。部分學者研究[4-6]認為二維超聲檢查時配合吞咽、加壓及飲水3項試驗可大大提高食管憩室的診斷率。

該例患者術前無明顯的食管憩室常見癥狀，且彩超提示為甲狀腺占位性病變，雖然CT提示食管與左葉甲狀腺間隙膿腫，但臨床醫(yī)師并未引起足夠重視，故而術前未做出正確的臨床診斷。術中發(fā)現(xiàn)為食管憩室，并進行憩室切除。通過此例我們認識到超聲醫(yī)師在進行甲狀腺彩超檢查時，如發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺背側結節(jié)且后緣境界不清時，應警惕食管憩室的存在，提醒臨床醫(yī)師及時進行食管鋇劑造影及食管鏡等相關檢查，以得出正確的臨床診斷。

[1]王文勝，馬德茂，李哲，等.食管憩室的臨床特點及治療（附65例臨床分析）[J].陜西醫(yī)學雜志，2009，38（2）：211-212.

[2]胡炳仁，屠金夫，張維建.頸部食管憩室誤診為甲狀腺結節(jié)一例[J].中華普通外科雜志，2011，26（2）：119.

[3]楊一鵬，吳萍.食管憩室誤診為甲狀腺或甲狀旁腺腫塊三例診治分析[J].中華外科雜志，2010，48（4）：316-317.

[4]張蔚韋華，林俊嶺，羅克文.超聲診斷咽食管憩室的初步探討[J].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2010，7（1）：57-58.

[5]馬湛.高頻超聲診斷咽食管憩室的應用價值 [J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（9）：92-93.

[6]姜立新，胡兵，王燕.高頻超聲診斷Zenker憩室的臨床價值[J].中華超聲醫(yī)學雜志：電子版，2010，7（11）：22-24.