64排螺旋CTA檢查對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值

曹鐳　陸志前　陳瑞　張秀芳

【摘要】目的：探討64排螺旋CTA檢查對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。方法：對(duì)2019年6月1日至2019年12月31日期間因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院擬診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的28例患者同時(shí)進(jìn)行CTA和DSA檢查，相比兩項(xiàng)檢查對(duì)顱內(nèi)不同大小的動(dòng)脈瘤檢出情況。結(jié)果：一共發(fā)現(xiàn)35個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA檢出31個(gè)，準(zhǔn)確率88.6%，漏診4個(gè)，假陰性率11.4%，假陽(yáng)性5個(gè)，假陽(yáng)性率12.5%：DSA檢出35個(gè)，準(zhǔn)確率100%，漏診0個(gè)，假陰性率0，假陽(yáng)性0個(gè)，假陽(yáng)性率0。CTA和DSA對(duì)顱內(nèi)的非微小動(dòng)脈瘤（>3mm）的診斷符合率分別為96.2%和100%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P>0.05）。微小動(dòng)脈瘤（直徑≤3mm）的診斷符合率分別為66.7%和100%，兩組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CTA雖然對(duì)微小動(dòng)脈瘤的檢出率上存在一定誤差，但CTA具有無(wú)創(chuàng)、方便快捷、檢查時(shí)長(zhǎng)短、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，可以作為動(dòng)脈瘤影像檢查的首選方法，而DSA準(zhǔn)確性明顯高于CTA，可以作為補(bǔ)充檢查手段。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;CT血管造影;數(shù)字減影血管造影;微小動(dòng)脈瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.1;R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)血管由于各種原因引起的血管異常改變，產(chǎn)生血管局部瘤樣突起的腦血管性疾病，在腦血管疾病中高居第三位[1]，動(dòng)脈瘤一旦破裂，就會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼而導(dǎo)致患者肢體偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙甚至死亡，因此可以稱(chēng)其為一顆定時(shí)炸彈。致死率高達(dá)60%以上[2]，所以，準(zhǔn)確而又及時(shí)的診斷動(dòng)脈瘤對(duì)患者的治療以及挽救患者的生命具有重要的臨床意義。目前診斷動(dòng)脈瘤方法有MRA、DSA和CTA。磁共振血管造影（MRA）常規(guī)使用時(shí)間飛躍法（TOFMRA）是一種無(wú)創(chuàng)性、不需注射對(duì)比劑且無(wú)放射性的檢查方法，經(jīng)研究證實(shí)MRA分辨率不及DSA和CTA，本文不做討論。數(shù)字減影血管造影（DSA）是通過(guò)減影而獲得血管影像的檢查方法，目前被視為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確性達(dá)到了95%以上。但DSA屬于創(chuàng)傷性檢查，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，同時(shí)會(huì)引起各種并發(fā)癥。三維螺旋CT血管造影（CTA）目前已被臨床研究作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選檢查技術(shù)手段，CTA屬于螺旋掃描，通過(guò)對(duì)容積數(shù)據(jù)的采集，再經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理獲得血管影像。CTA在安全性及便捷性上明顯要高于DSA。但對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的診斷上，特別是微小動(dòng)脈瘤（≤3MM）的診斷有一定的局限性。本文主要對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的CTA和DSA圖像進(jìn)行分析，比較分析兩項(xiàng)檢查對(duì)不同大小的動(dòng)脈瘤的檢出情況，以此來(lái)評(píng)價(jià)CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2019年6月1日至2019年12月31日期間因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的患者，經(jīng)神經(jīng)外科開(kāi)顱夾閉或血管介入手術(shù)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的28例患者的影像資料，其中男16例，女12例，年齡44-78歲，平均51.6歲。根據(jù)SAH患者入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)6例?；颊咝g(shù)前分別進(jìn)行CTA和DSA檢查。

1.2 檢查技術(shù)

CT檢查：采用GE64排CT（GEHealth care Optima TMCT670），配備AW Volume Share4.7工作站。檢查時(shí)患者呈仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍為顱底至顱頂（頭部CTA）或主動(dòng)脈弓處至顱頂（頭頸部CTA），管電壓為120KV，管電流180mAs，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4S，對(duì)比劑為碘海醇（370mgI/ml），雙筒高壓注射器，注射速度為4.0ml/s，總量60ml，生理鹽水（0.9%氯化鈉）30ml。采用閾值觸發(fā)技術(shù)，選取胸主動(dòng)脈中段層面為監(jiān)測(cè)層面，閾值90Hu。注射造影劑10S后開(kāi)始對(duì)監(jiān)測(cè)層面進(jìn)行軸掃并監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈CT值，每?jī)擅胍淮?，等達(dá)到設(shè)定閾值自行觸發(fā)掃描。掃描結(jié)束后，圖像重建數(shù)據(jù)為層厚0.625mm，層間距0.625mm，傳至AW4.7工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）重建。

DSA檢查：采用飛利浦UNIQFD20型數(shù)字減影血管造影機(jī)。經(jīng)股動(dòng)脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，于股動(dòng)脈置入5F導(dǎo)管鞘，選5F單彎造影管選擇性導(dǎo)至雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或者雙側(cè)椎動(dòng)脈。首次旋轉(zhuǎn)掃描獲得定位MARK像，復(fù)位后以同樣速率進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，向頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，速率3ml/s，共15ml，延遲1s開(kāi)始掃描。采集數(shù)據(jù)傳至后處理工作站進(jìn)行最大密度投影（MIP）、表面遮蓋成像（SSD）及容積重建（VR）重建。

1.3 觀察指標(biāo)

CTA和DSA圖像分別由1名副高職稱(chēng)的影像診斷醫(yī)師和一名副高職稱(chēng)的神經(jīng)介入醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判斷和分析，內(nèi)容包括：1.動(dòng)脈瘤的有無(wú)，2動(dòng)脈瘤的數(shù)目，3動(dòng)脈瘤的大小，4動(dòng)脈瘤顯示清晰程度。實(shí)際動(dòng)脈瘤數(shù)目以外科開(kāi)顱夾閉所見(jiàn)及血管介入栓塞術(shù)為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，表示為（%），檢驗(yàn)為t，組間比較結(jié)果有差異，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

28例患者共發(fā)現(xiàn)35枚動(dòng)脈瘤，其中22例為單個(gè)動(dòng)脈瘤，5例為2個(gè)動(dòng)脈瘤，1例為3個(gè)動(dòng)脈瘤。CTA一共檢查出31個(gè)，準(zhǔn)確率為88.6%，漏診4個(gè)，假陰性率為11.4%，假陽(yáng)性5個(gè)，誤診率為12.5%：DSA共檢出35個(gè)血管瘤，準(zhǔn)確率為100%，假陰性率為0，假陽(yáng)性0個(gè)，誤診率為0。

2.2 動(dòng)脈瘤不同大小檢出情況

CTA和DSA對(duì)顱內(nèi)的非微小動(dòng)脈瘤（>3mm）的診斷負(fù)荷率分別為96.2%和100%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P>0.05）;但是在對(duì)于微小動(dòng)脈瘤（直徑≤3mm）的診斷，其診斷符合率分別為66.7%和100%，DSA的診斷與外科手術(shù)和介入栓塞的結(jié)果一致，準(zhǔn)確性明顯比CTA高，兩組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 動(dòng)脈瘤圖像顯示情況

CTA和DSA圖像質(zhì)量評(píng)估：以術(shù)中為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，二者均能對(duì)所顯示的動(dòng)脈瘤瘤頸、生長(zhǎng)方向、載瘤動(dòng)脈顯示清晰，瘤周小血管分支上，DSA比CTA更具優(yōu)勢(shì)。

3 討論

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因

蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管疾病患者死亡的重要原因。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，影像技術(shù)及后處理技術(shù)也越來(lái)越完善，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)以及準(zhǔn)確程度越來(lái)越高。相關(guān)研究表明，CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈率的檢出率已達(dá)88%-95%，而DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率，尤其是對(duì)直徑》5MM的動(dòng)脈瘤，檢出率已經(jīng)達(dá)到100%[3]。如今的定義中，將直徑<5MM的定義為小動(dòng)脈瘤，直徑≤3MM的定義為微小動(dòng)脈瘤或者嬰兒動(dòng)脈瘤（baby aneurysms）[4]。動(dòng)脈瘤破裂致死率和致殘率高達(dá)60%-75%，首次出血后的患者，在接下去的3周內(nèi)還有40%的概率再次出血，再次出血的致死率、致殘率更是在80%以上[5]。因此精確的醫(yī)學(xué)檢查，可以減輕動(dòng)脈瘤破裂造成的嚴(yán)重后果，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈瘤的再破裂具有重要意義。

3.2 CTA和DSA對(duì)不同大小的動(dòng)脈瘤診斷比較

CTA通過(guò)容積掃描采集到容積數(shù)據(jù)，重建出頭部血管VR及MIP的三維立體圖像，通過(guò)三維立體360度無(wú)死角的旋轉(zhuǎn)，可以從各個(gè)角度來(lái)顯示出血管的表淺和深在結(jié)構(gòu)，能很好的觀察到血管的走行、血管形態(tài)及血管壁鈣化，很好的顯示病變與周?chē)琴|(zhì)及相鄰結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，較好顯示出載瘤動(dòng)脈的瘤頸和動(dòng)脈瘤栓塞的工作位置，對(duì)檢出動(dòng)脈瘤和手術(shù)方案的制定有很大幫助。CTA的優(yōu)點(diǎn)還在于技術(shù)操作簡(jiǎn)單，檢查時(shí)間便捷，檢查時(shí)長(zhǎng)簡(jiǎn)短，因?yàn)槠洳皇茴^顱外血管條件的限制，所以不需要選擇性插管，CTA的局限性在于空間分辨率較差，對(duì)微小動(dòng)脈瘤顯示欠佳。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，CTA對(duì)直徑>3mm的動(dòng)脈瘤的敏感性為93%-100%，對(duì)直徑≤3mm的動(dòng)脈瘤的敏感性?xún)H為61%.本研究中，CTA對(duì)非微小動(dòng)脈瘤，即直徑>3mm的動(dòng)脈瘤檢出率為96.2%，而對(duì)微小動(dòng)脈瘤檢出率僅為66.7%。造成CTA對(duì)直徑較小動(dòng)脈瘤漏診的原因可能是CTA對(duì)于動(dòng)脈瘤周?chē)容^小的穿支血管顯示不良，且不能對(duì)血流進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，另外CTA后處理上，因?yàn)槠渚哂休^大的影像信息量，后處理操作者對(duì)圖像裁剪的經(jīng)驗(yàn)也是對(duì)微小動(dòng)脈瘤漏診的一個(gè)原因。

DSA通過(guò)兩次采集圖像，再在后處理工作站上進(jìn)行的三維圖像重建，可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)，以不同角度來(lái)觀察頭部血管，避免血管成角重疊等因素，對(duì)所需觀察的動(dòng)脈瘤體、形態(tài)大小位置及相鄰關(guān)系、動(dòng)脈瘤頸、載瘤動(dòng)脈及周?chē)┲а芏加星逦娘@示。但DSA的創(chuàng)傷性使其在腦血管疾病急性期的臨床應(yīng)用上有一定限制，檢查時(shí)有誘發(fā)再次出血的可能，在造影檢查中，造影管對(duì)血管壁的刺激可引起血管痙攣，不宜在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)[7]。另外DSA檢查費(fèi)用較高，檢查過(guò)程中對(duì)術(shù)者和患者均有X線輻射傷害，手術(shù)過(guò)程中對(duì)瘤體、血管內(nèi)膜有損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)血栓也有脫落風(fēng)險(xiǎn)。因此DSA不宜作為普查手段。

3.3 CTA誤診分析

本研究中CTA誤診的5枚動(dòng)脈瘤，全部位于后交通動(dòng)脈，原因是將后交通動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈圓錐誤診為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈圓錐定義為頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通相交部直徑≤3mm的囊狀突出[8]，是因?yàn)榕咛ルA段存在的血管不完全退化，表現(xiàn)為邊緣光滑的血管囊性擴(kuò)張，屬于正常的先天性的解剖變異。

綜上所述，DSA作為目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈的黃金標(biāo)準(zhǔn)，特別微小動(dòng)脈瘤、多發(fā)小動(dòng)脈瘤、特殊位置小動(dòng)脈上，有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，DSA對(duì)血流動(dòng)力變化較為敏感，尤其對(duì)細(xì)小的穿支血管。CTA與DSA相比，雖然對(duì)微小動(dòng)脈瘤的檢出率上有所欠缺，但是對(duì)瘤內(nèi)鈣化和血栓較為敏感，對(duì)于動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤頸、載瘤血管等顯示和DSA相比比較一致。因其無(wú)創(chuàng)、方便快捷、檢查時(shí)長(zhǎng)短、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，可以選其成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的首選檢查及篩查方法。但如若CTA檢查陰性而又懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血條件下，仍需行DSA造影檢查。檢查可以獲得明確診斷信息和更多血流動(dòng)力學(xué)方面信息，防止漏診，排除微小動(dòng)脈瘤存在可能性或?yàn)楹竺娴膭?dòng)脈瘤治療制定最優(yōu)方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳加源，曹杰，許衛(wèi)國(guó)，等.雙能量CT血管造影和二維、三維數(shù)字減影血管造影在診斷腦動(dòng)脈瘤中的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1699-1702.

[2]于軍，王壯，趙明明，等.3D-CTA與3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013（03）：238-241.

[3]周林鋒，王建儉，蔡錦杏，等.顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤256層3D-CTA與3D-DSA的對(duì)照研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2015，24（08）：566-570.

[4]Sonobe M，Yamazaki T，Yonekura M，et al.Small unruptured intracranial aneurysm verification study;Suave study，Japan[J].Stroke，2010.

[5]Franklin B，Gasco J，Uribe T，et al.Diagnostie accuracy and inter-rater reliability of 64-multislice 3D-CTA compared to intra-arterial DSA for intracranial aneurysm[J].J Clin Neurosci，2010.

[6]郭燕舞，汪求精，賈洪順，等.虛擬影像手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008（2）：213-215.

[7]王偉，孫濤，李宗正，等.三維CT血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷和治療中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（06）：529-532.

[8]趙璧，朱云飛，何紹坤，等.后交通動(dòng)脈圓錐部破裂動(dòng)脈瘤的介入治療效果評(píng)價(jià).血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016，2（04）：331-333.