馬玉鳳　楊世誠

【摘要】目的：探討急性心肌梗死患者行急診冠脈介入治療（PCI）術(shù)后消化道出血的發(fā)病情況及危險因素。方法：回顧性分析2017年1月至2019年12月天津市某醫(yī)院接受急診PCI治療的急性心肌梗死患者病例資料，收集記錄入選患者的基本特征、血化驗檢查、基礎(chǔ)疾病、用藥情況、急診冠脈介入治療情況、既往消化道潰瘍病史等，記錄有無消化道出血的發(fā)病情況，根據(jù)消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為消化道出血組和消化道未出血組，比較2組之間相關(guān)因素的差異，應(yīng)用多元Logistic回歸分析確定急性心肌梗死急診PCI術(shù)后消化道出血的危險因素。記錄患者住院期間患者的主要不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：連續(xù)共入選3350例行急診PCI治療的急性心肌梗死患者，共有105例患者發(fā)生消化道出血，急性心肌梗死患者行急診冠脈介入治療（PCI）術(shù)后消化道出血發(fā)生率為3.1%，2組之間在年齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而在性別、高血壓、糖尿病、血管病變數(shù)、既往腦血管病史、體重、支架植入數(shù)目等其他方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)多元Logistic回歸分析確定年齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療是急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后消化道出血的獨立危險因素。住院期間，消化道出血組不良事件發(fā)生率高于消化道未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死患者PCI術(shù)后容易發(fā)生消化道出血，高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療是急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)后消化道出血的獨立危險因素，消化道出血會延長患者住院時間，影響患者生存預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;冠狀動脈介入治療;急診;消化道出血;發(fā)病率;危險因素

【中圖分類號】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

急性心肌梗死是一類嚴(yán)重威脅患者生命健康的心血管疾病，具有發(fā)病急，病情重，病死率高特點，急診冠狀動脈介入治療已成為治療急性心肌梗死首選治療方法，然而，由于接受急診PCI治療的急性心肌梗死患者，由于應(yīng)激損傷，造成患者神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，胃黏膜缺血、缺氧，胃粘膜分泌胃酸胃蛋白酶失調(diào)，造成應(yīng)激性胃黏膜損傷、糜爛和潰瘍，加上手術(shù)中應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物，造成急診PCI手術(shù)中患者容易發(fā)生消化道出血，一旦發(fā)生消化道出血，將明顯增加患者住院時間，增加患者住院成本，增加患者死亡率，極大影響患者生存預(yù)后。因此，如何有效贈別消化道出血高危人群，急診PCI術(shù)后消化道出血的因素，是廣大臨床醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)心的熱點，本研究擬通過回顧研究我院接受急診PCI治療的進(jìn)行心肌梗死患者病歷資料，探討急診PCI術(shù)后消化道出血的發(fā)病情況及危險因素，為臨床防治急診PCI術(shù)后消化道出血提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性入選和隨訪2017年1月至2019年12月天津市某醫(yī)院接受急診PCI治療的進(jìn)行心肌梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診PCI治療;（2）符合進(jìn)行心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)、具備接受急診冠脈介入治療指征;（3）術(shù)前無凝血功能障礙、無出血性疾病;（4）術(shù)前3個月無活動性消化道出血病史或者無消化道手術(shù)病史;（5）術(shù)前無應(yīng)用華法林或者利伐沙班抗凝治療病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前3個月發(fā)生急性腦血管病;（2）術(shù)前兩周內(nèi)接受過PCI治療;（3）腫瘤治療晚期或者既往有肝硬化、胃靜脈曲張病史、痔瘡、嚴(yán)重腎功能不全需要透析治療者;（4）擇期PCI治療患者。

1.2 研究方法

收集記錄入選患者病史資料，包括姓名、性別年齡等一般情況、是夠合并有高血壓、糖尿病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病、患者住院期間用藥情況、急診冠脈介入治療情況包括支架數(shù)目、病變數(shù)目、既往消化道病史情況、血常規(guī)、血生化、心電圖、心臟超聲檢查等，記錄患者消化道出血的發(fā)病情況，根據(jù)消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為消化道出血組和消化道未出血組，比較2組之間相關(guān)因素的差異，應(yīng)用多元Logistic回歸分析確定急診PCI術(shù)后消化道出血的危險因素。記錄患者住院期間患者的主要不良事件發(fā)生情況（包括死亡、惡性心律失常、輸血治療、再次緊急血運重建、急性腦血管意外、住院時間）。

消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嘔血、黑便、便血臨床表現(xiàn);（2）大便潛血陽性或者胃內(nèi)容物潛血陽性;（3）具有失血性循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)、血化驗提示血色素進(jìn)行性下降;（4）胃鏡或者腸鏡檢查明確有出血點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前與治療后指標(biāo)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用X 2檢驗，對不符合X 2檢驗者用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用多元Logistic回歸分析確定急診PCI術(shù)后消化道出血的危險響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組一共入選3350例接受急診PCI治療的進(jìn)行心肌梗死患者，其中男性2048例，女性1302例，平均年齡（63.78±12.66）歲，共有105例發(fā)生消化道出血，2組基本情況比較見表1。

2.2 消化道出血危險因素分析

入選患者中共有105例發(fā)生消化道出血，消化道出血發(fā)病率為3.1%，將有無消化道出血作為因變量，將可能影響消化道出血發(fā)生的因素（年齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療）為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析方法分析排除混雜因素影響，結(jié)果表明高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI術(shù)后患者消化道出血的獨立危險因素，見表2。

2.3 兩組主要不良事件發(fā)生情況

兩組入選患者中，住院期間，消化道出血組死亡8例，住院天數(shù)長于消化道未出血組，11例患者發(fā)生惡性心律失常，5例需要輸血治療，4例患者接受再次血運重建治療;消化道未出血組2例死亡病例，9例患者發(fā)生惡性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血運重建治療，1例發(fā)生急性腦出血，2組之間不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，X 2=7.263，P=0.028。

3 討論

隨著冠脈介入治療的廣泛開展，大量急性心肌梗塞患者接受急診PCI治療，大大提高了心肌梗死患者生存率，挽救了患者生命，然而，由于急診PCI圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗血小板藥物以及抗凝藥物，此外，由于急性心肌梗死激活神經(jīng)交感系統(tǒng)，造成胃腸道血流供應(yīng)減少，胃粘膜前列腺素分泌減少，刺激胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能受損[1]，同時急性心肌梗死患者常合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，容易合并低血壓以及全身循環(huán)灌注不足，造成胃黏膜易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、損傷糜爛，甚至出血，造成急診PCI圍手術(shù)期易發(fā)生消化道出血，有研究報道[2]，通常PCI術(shù)后消化道出血發(fā)生率在1%-3%，在急診PCI術(shù)后明顯增加，本研究中急診PCI術(shù)后消化道出血發(fā)生率為3.1%，與上述研究一致，說明急診PCI術(shù)后消化道出血容易發(fā)生。同時，本研究中住院期間，消化道出血組死亡8例，住院天數(shù)長于消化道未出血組，11例患者發(fā)生惡性心律失常，5例需要輸血治療，4例患者接受再次血運重建治療;消化道未出血組2例死亡病例，9例患者發(fā)生惡性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血運重建治療，1例發(fā)生急性腦出血，2組之間不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明消化道出血會延長患者住院時間，增加患者住院費用，極大影響患者生存預(yù)后。因此，明確急診PCI術(shù)后患者發(fā)生消化道出血危險因素，識別消化道出血高危人群，科學(xué)評估消化道出血風(fēng)險，及早采取保護(hù)胃黏膜措施，對于制定患者合理治療策略具有重大意義。

近年來，大量研究報道急性心肌梗死患者消化道出血危險因素，不同研究報道研究結(jié)果不盡相同，主要包括：長期大量吸煙，大量飲酒，低體重女性、合并應(yīng)用抗凝藥物、二聯(lián)以上抗血小板藥物、腎功能不全、貧血、既往消化道疾病病史、應(yīng)激創(chuàng)傷、幽門螺桿菌感染、大量吸煙、長期服用非甾體抗炎藥等[3]，本研究經(jīng)多元回歸分析顯示，高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI術(shù)后消化道出血的主要危險因素，與上述結(jié)果一致。

大量研究結(jié)果均顯示，高齡是PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的重要影響因素，可能與隨著患者年齡的加，老年人群胃粘膜前列腺素的合成減少，胃黏膜易萎縮，胃粘膜上皮細(xì)胞修復(fù)功能下降，導(dǎo)致胃黏膜的防御功能下降，此外，老年冠心病患者作為一特殊群體，容易合并心腦血管疾病，需要長期應(yīng)用非甾體類藥物阿司匹林作為二級預(yù)防，容易對老年人胃粘膜造成損傷，加上心肌梗死的應(yīng)激損傷，導(dǎo)致急診PCI治療高齡患者易發(fā)生消化道出血。除高齡以外，大量研究顯示既往消化道潰瘍或是另一個PCI術(shù)后消化道出血重要的影響因素，可能與該類患者在經(jīng)歷急性心肌梗死劇烈疼痛刺激，精神緊張，以及PCI圍手術(shù)期給予大量抗血小板抗凝血藥物等因素的綜合影響下，易于再次發(fā)生消化道出血事件有關(guān)。對于慢性腎功能不全，有研究顯示，住院期間消化道出血事件的風(fēng)險，在合并慢性腎功能不全患者中增加約50%，腎功能不全也是PCI術(shù)后患者消化道出血最強(qiáng)大的影響因素之一，原因可能與腎功能不全時，患者清除代謝抗凝血藥物及抗血小板藥物的速度減慢，造成藥物藥量蓄積，藥物血藥濃度升高有關(guān)。一項薈萃分析顯示，貧血可使冠脈介入治療術(shù)后消化道出血風(fēng)險增加1倍以上，且出血風(fēng)險與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)，同時，有研究顯示，貧血是阿司匹林治療心腦血管疾病時，發(fā)生消化道出血的最重要的影響因素之一，可能與老年患者造血功能差，同時貧血易合并慢性腎功能不全有關(guān)。

綜上所述，急診者PCI術(shù)后患者容易發(fā)生消化道出血，急性高齡、貧血、既往消化道潰瘍病史、慢性腎功能不全、三聯(lián)抗血小板治療是急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)后消化道出血的重要危險因素，消化道出血會延長患者住院時間，增加患者住院費用，極大影響患者生存預(yù)后。對于伴有消化道出血高危險因素的急診PCI治療患者應(yīng)積極采取措施防消化道出血的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫守剛，馬佳良，王瓊英，常鵬，胡浩，高秉仁，白鋒.急診內(nèi)鏡在急性心肌梗死合并上消化道出血診治中的應(yīng)用[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（02）：171-173.

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作者簡介：

馬玉鳳，女，碩士研究生，助教，天津天獅學(xué)院。