王 頡，章福彬，孫 磊，朱 捷，汪 紅

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球15歲以下的兒童死亡中，淹溺死亡超過50%；在我國，15歲以下兒童淹溺排在意外傷害死亡的第一位，每年夏季為高峰期。淹溺最常發(fā)生在江河、湖泊、池塘、人工湖、游泳池等淡水中，這些場所是兒童日常最容易接觸到的地方。在農村，由于家長對溺水認識不足、看管不到位、防護條件缺乏和專業(yè)水上救援人員不足等因素，兒童淹溺風險更大[1-2]，特別是農村留守兒童淹溺風險大于普通兒童[3]。另外，男童帶養(yǎng)方式和自身特點導致淹溺事故的發(fā)生率遠高于女童[4-5]。對于我國獨生子女的家庭模式，兒童淹溺死亡不僅對家庭造成沉重的打擊，也給國家和社會造成巨大的損失。為控制兒童淹溺事故的發(fā)生，我國教育部連續(xù)多年發(fā)布預防中小學生淹溺的相關文件，每年預防夏季淹溺教育已成為全國中小學的必修課。

1 兒童淡水淹溺的概念

兒童淡水淹溺指15歲以下的兒童浸沒于淡水中，淡水充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣和（或）呼吸障礙，發(fā)生窒息和缺氧的臨床狀態(tài)。

2 兒童淡水淹溺的發(fā)病機制

兒童內臟器官處在逐步發(fā)育成熟階段，肺泡組織發(fā)育不完全，對低氧狀態(tài)耐受時間短，導致兒童淹溺性急性肺損傷發(fā)展速度快[6]，臨床表現(xiàn)較成人嚴重。淹溺后淡水通過口腔、鼻腔進入呼吸道后對人體的氣管、支氣管和肺泡壁上皮細胞造成損傷，使肺泡表面活性物質減少，引起肺泡塌陷，肺通氣、換氣功能障礙，造成全身組織嚴重缺氧。淡水較血漿和其他體液滲透壓低，屬于低滲性液體，通過呼吸道或胃腸道進入人體血液循環(huán)后，引起左室最大收縮力指數(shù)（dPmax）降低、心排血量（CO）升高、機體血容量增加，機體處于低滲狀態(tài)，出現(xiàn)低鈉血癥、低氯血癥、低蛋白血癥及組織細胞水腫[7-8]等，可使毛細血管內溶血，從而導致高鉀血癥，刺激心臟容易引起心臟驟停。水通過口鼻腔進入消化道后也可引發(fā)心臟停搏[9]。隨著吸入淡水的時間延長和量的增多，出現(xiàn)急性腎功能衰竭、酸堿失衡等情況。兒童由于身高體型的原因，單位體表面積較成人大，散熱功能好，脂肪含量少，保溫能力差，淹溺后更易發(fā)生低體溫，增加了死亡風險，同時低體溫可造成肌肉痙攣強直、機體高凝狀態(tài)、高血糖、血流緩慢和心律異常，也是淹溺死亡的重要原因之一。兒童神經反射發(fā)育不健全，心理承受能力差，遇到突發(fā)事件容易緊張、恐懼，在水中掙扎，容易導致機體耗氧增大，體力減弱，從而進展為致命性淹溺。綜合多種原因，呼吸心跳驟停是淹溺者死亡的常見原因。

3 院前救治的方法

3.1 水中施救 淹溺生存鏈包括五個環(huán)節(jié)，見圖1。除預防外，識別、提供漂浮物、脫離水面和現(xiàn)場急救四個環(huán)節(jié)需要在發(fā)生淹溺現(xiàn)場緊急完成。淹溺后停止呼吸4~6 min就會出現(xiàn)腦死亡，5 min內采取及時有效的救治，生存率可達50%以上，一旦心跳停止時間大于10 min復蘇成功率幾乎為零。第一目擊者迅速展開施救是十分關鍵的，關系著淹溺救治的成功率和后期的傷殘率。合格的第一目擊者要求具備一定急救知識和技能。如果第一目擊者不是專業(yè)水上救援人員，切勿輕易下水救人。尤其當兒童發(fā)現(xiàn)同伴淹溺時不要輕易下水營救，可通過呼叫水上救援人員、110、120等尋求幫助，也可以向水面投放漂浮物如木棍、泡沫板、繩索、游泳圈、救生圈等水上救生設備，盡快使淹溺者口鼻暴露在水面之上，以減少窒息和改善缺氧。第一目擊者為專業(yè)水上救援人員需迅速對淹溺者進行生命體征評估。中國《淹溺急救專家共識》中明確指出：若呼吸已停止，可在確保安全的情況下實施水中人工呼吸，對于非專業(yè)救生人員，不建議在水中為呼吸驟停者進行人工呼吸。由于水中無法進行有效的胸外按壓，同時在水中復蘇增加了施救者的淹溺風險，不建議對淹溺者在水中進行胸外按壓，對于沒有心跳的淹溺者應盡快轉移到岸上，以便進行規(guī)范有效的心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）。

圖1 淹溺生存鏈

3.2 岸上施救 兒童脫離水面后，立即清除口鼻污水、污物、分泌物，避免因氣道堵塞引起的窒息。不主張上岸后控水，經過淹溺過程后大多意識喪失，出現(xiàn)呼吸停止，或呼吸心跳均停止，容易舌后墜、喉痙攣或氣管痙攣，肺內的水很難被控出，即便控出水也是來源于胃部，同時控水容易引起反流、誤吸，更重要的是錯過了最佳復蘇時間。一旦判定呼吸心跳停止，應爭分奪秒進行CPR，呼吸、循環(huán)的恢復及腦復蘇才是最有效的生命支持。目前權威的心肺復蘇指南是美國心臟病協(xié)會制定的，自2010年以來該指南一直采用C-A-B流程，該指南考慮其病因多為心源性疾病引起，所以強調心臟胸外按壓的重要性，而淹溺是窒息后出現(xiàn)心臟驟停，故CPR時人工呼吸應放在首位，即采用A-B-C方式進行急救。且有研究顯示兒童呼吸停止復蘇成功率比心跳停止復蘇成功率高出26.2%[10]。溺水引起的院外心臟驟停（Out-of Hospital Cardiac Arrest，OHCA），盡快實施CPR可以大大提高預后[11-12]。

3.3 電話協(xié)助施救 對于第一目擊者急救經驗不足或心理恐慌時，撥打“120”急救電話后不要輕易掛斷，可將電話調至外音，一邊施救一邊詢問“120”接線人員，詳細地描述淹溺者的病情，在專業(yè)急救人員的指導下進行電話輔助心肺復蘇（Telephone-Cardiopulmonary Resuscitation，T-CPR），同時告知需要救治的精確地點或路線，使急救車能在第一時間到達現(xiàn)場展開更準確、及時的施救。美國、英國、日本等許多發(fā)達國家均開展了T-CPR，并取得顯著效果[13-16]。

4 轉送途中救治

淹溺兒童經過現(xiàn)場救援后仍有生命跡象需要轉入醫(yī)院繼續(xù)搶救。轉送的過程同樣重要，不僅要求轉送人員熟練掌握心肺復蘇和電除顫或自動體外除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）的操作技術，還需要熟練掌握吸痰、心電監(jiān)護、氣管插管、靜脈穿刺、肌注等技術，以及靈活自如地使用搶救藥品，保證在途中隨時展開進一步搶救、監(jiān)護工作，故建議使用急救車轉送，急救車上除配備上述儀器設備外，還需要配備搶救藥品、氧氣、擔架、毛毯等物品，使院前-轉運途中-院內救治一體化。在呼叫“120”時可提醒接線員急救車需要配備的人員和設備，從而保證搶救的連續(xù)性，提高搶救成功率。

如受各種條件限制，在人員和設備無法得到保障的情況下轉送，必須保持淹溺者氣道通暢，可使頭部偏向一側，清理口腔、咽腔異物，仰額提頦，防止窒息，一旦出現(xiàn)心臟驟停，繼續(xù)持續(xù)心臟按壓。

5 院內救治

到達醫(yī)院后，院內精細、全面的救治和護理是降低遲發(fā)性腦病及相關后遺癥的關鍵。（1）需要進一步評估傷情，確定救治重點，心電監(jiān)護、建立靜脈通道、導尿等操作用來監(jiān)測淹溺者的生命體征[17]，完善血常規(guī)、血糖、凝血、肝腎功能、血氣、心電圖、床邊胸片等檢查為復蘇后的治療提供有力的科學證據(jù)。（2）如淹溺者入院后呼吸、心跳沒有完全恢復或不平穩(wěn)，需要高級生命支持，氣管插管、機械通氣繼續(xù)CPR[18]，同時需要采取腦保護策略，降低顱內高壓、減少腦水腫，目前腦低溫療法有極強的腦保護作用，亞低溫治療也能減輕腦水腫，減少腦細胞的缺血壞死。（3）機械通氣臨床運用中，采取肺保護性通氣，給予壓力支持及呼吸末正壓通氣[19-20]能有效使肺泡復張，糾正低氧血癥，增加動脈血氧含量，是救治淹溺后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征有效的方法和手段。根據(jù)病情的需要，使用無創(chuàng)通氣也可以起到上述作用[21]。（4）支氣管鏡治療時，可見淹溺兒童的氣管、支氣管及段支氣管的管壁附著大小不等的顆粒及黏稠分泌物，甚至有誤吸的異物，及時進行支氣管鏡檢查，觀察呼吸道黏膜的損害程度，必要時可根據(jù)情況予以支氣管沖洗治療，能明顯改善預后[22]。（5）高壓氧能夠使動脈氧分壓、物理溶解氧量和氧彌散能力明顯增高，有利于增加低灌注下腦組織氧供應，對于遺留腦功能損害的患兒來說，高壓氧治療可以促進腦神經功能的恢復[23-24]。（6）藥物治療的重點在于降低顱內壓、減少腦水腫及肺水腫，如：糖皮質激素、甘露醇、呋塞米、白蛋白。莨菪堿類藥物可解除血管痙攣，改善肺循環(huán)，減輕肺水腫和缺氧，改善淹溺導致的肺損傷，同時還有腦保護作用[25]。烏司他丁能抑制炎癥介質的釋放，改善肺缺血、肺水腫，減少淡水淹溺所致的急性肺損傷[26]。對于淹溺來說，吸入性肺部感染是常見的并發(fā)癥，早期病原學的檢測和抗生素使用是至關重要的[27]。

6 預 防

兒童是社會的未來，這個群體的特殊性決定了其淡水淹溺死亡率持高不下，減少此類事件最重要的方法就是家庭和社會的綜合防控[2,28]。（1）對淹溺相關環(huán)境的嚴加管理，在周邊水塘、河堤設置圍欄、柵欄，游泳池設置護欄、警戒線、救生員。（2）加強兒童的看管，特別是學齡前后的男童，多地區(qū)數(shù)據(jù)顯示1~4歲兒童主要死因為淹溺和交通傷[29-32]，充分說明此階段兒童處于淹溺高發(fā)期，要有專人看管。避免兒童自行或三五成群到周邊小河、溝塘里游泳，嬰幼兒在室內游泳館里游泳或上游泳課，看護人要加強監(jiān)管。（3）加強安全教育，通過電視、手機、報紙、宣傳欄、學校急救培訓課大力宣傳安全知識，并收集淹溺地理信息制作成淹溺“黑點圖”向兒童開展宣教，更能提高其對淹溺的認知[33]。（4）加強心理健康培訓，讓兒童從心理上認識到淹溺的危險性，這個時期的兒童叛逆、勇于冒險、過于自信、缺乏危險警覺性，一旦發(fā)生淹溺恐懼、害怕、束手無策，故特殊的心理狀態(tài)導致淹溺風險高于成年人，需要心理引導。（5）提高游泳技術和增強個人體質。在我國游泳不是學校的必修課，很多兒童不會游泳，有些兒童是自己摸索學習游泳，不懂得避險、遇險救援，游泳技能有待提高。兒童應該在安全環(huán)境下學習游泳，同時應做到不帶病游泳，游泳前熱身，減少肌肉痙攣，不在游泳場地做高危動作。（6）佩戴必要的游泳安全裝置，如游泳圈、浮板、游泳袖囊、防溺水手環(huán)、自動充氣式游泳服等。

兒童淡水淹溺是一個值得全社會關注的問題，監(jiān)護人與學校有義務給兒童提供一個健康安全的環(huán)境。當淹溺不可避免時，第一目擊者的院前急救尤為重要，在轉送醫(yī)院過程中對淹溺者的病情觀察和采取及時有效的救治措施是急救過程中容易忽視的一個環(huán)節(jié)，只有院前-轉送途中-院內一體化救治才能推進淹溺治療水平的提高。