王 樂，吳麗娟，繆麗亞，林子榆

近年來，禽流感、重癥急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）、新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）、汶川地震、連云港化工廠爆炸等一系列對公眾生命健康安全造成巨大威脅的突發(fā)公共衛(wèi)生事件在國內(nèi)外產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響，提高應(yīng)對此類突發(fā)事件的能力成為維護(hù)國家安全及社會穩(wěn)定的迫切需要[1]。應(yīng)對突發(fā)事件的能力水平，主要體現(xiàn)在前期應(yīng)急準(zhǔn)備能力、中期應(yīng)急救援能力及后期災(zāi)后恢復(fù)能力三個(gè)方面[2]。目前，國內(nèi)外對于應(yīng)急準(zhǔn)備工作的重要性已經(jīng)達(dá)成共識[3]。國際范圍內(nèi)，以色列應(yīng)急準(zhǔn)備模式獨(dú)樹一幟，主要特點(diǎn)包括扁平化的應(yīng)急準(zhǔn)備組織架構(gòu)、先進(jìn)的指揮控制系統(tǒng)、高效的救援保障管理體系和有效的應(yīng)急模擬培訓(xùn)[3]。近年來，以色列主動向國際輸出應(yīng)急準(zhǔn)備理念和技術(shù)，快速醫(yī)療應(yīng)急響應(yīng)非盈利組織“聯(lián)合救援”（United Hatzalah）在全球多個(gè)國家提供優(yōu)質(zhì)的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)。更重要的是，以色列應(yīng)急模式可操作性強(qiáng)、易于移植的特點(diǎn)，對我國城市特別是醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)一步提升應(yīng)急準(zhǔn)備能力有很高的借鑒意義[4]。在此背景下，揚(yáng)州市積極響應(yīng)兩國政府簽署的《中以創(chuàng)新合作行動計(jì)劃（2018-2021）》，同時(shí)，作為揚(yáng)州市中以應(yīng)急合作項(xiàng)目第一階段的主要合作內(nèi)容，于2018-02-22至2018-02-27邀請以色列衛(wèi)生部專家調(diào)查組來開展城市應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查。調(diào)查后，以色列專家組提供的調(diào)查報(bào)告為揚(yáng)州市提升應(yīng)急準(zhǔn)備能力指明了方向。其中，蘇北人民醫(yī)院作為揚(yáng)州市地區(qū)規(guī)模最大、醫(yī)療水平最高的醫(yī)療單位，同時(shí)作為項(xiàng)目的示范基地，成為此項(xiàng)調(diào)查的重點(diǎn)評估對象。本文從公立醫(yī)院視角，總結(jié)調(diào)查報(bào)告中對公立醫(yī)院提升應(yīng)急準(zhǔn)備能力指出的關(guān)鍵問題，為醫(yī)院及其他公立醫(yī)院進(jìn)一步提升應(yīng)急準(zhǔn)備能力提出可行性建議。

1 應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查概況

調(diào)查項(xiàng)目為期7天，8名以色列衛(wèi)生部專家成員采用問卷調(diào)查、專家現(xiàn)場評估、特定情景演練評估多種調(diào)查方法，對市政、院前、院級三個(gè)層面的七個(gè)模塊即風(fēng)險(xiǎn)評估的開展、資源分配的合理性、預(yù)案與制度、應(yīng)急組織架構(gòu)、培訓(xùn)與演練、指揮與控制、基礎(chǔ)設(shè)施與通信系統(tǒng)進(jìn)行評估，做出現(xiàn)況描述、差距分析及改進(jìn)建議。專家組在來訪前一周發(fā)送應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查工具，包含世界衛(wèi)生組織發(fā)布的兩本應(yīng)急準(zhǔn)備指南[5-6]、調(diào)查問卷以及填寫說明。調(diào)查結(jié)束后專家組給出應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查報(bào)告。

1.1 應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查問卷 調(diào)查問卷包含3個(gè)針對醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備的問卷。第一：總體情況調(diào)查表，內(nèi)容包括內(nèi)容涉及政策、方案、人員、培訓(xùn)、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備和安保7個(gè)主題，共155個(gè)條目；第二：政策、預(yù)案和檢查清單調(diào)查表，針對醫(yī)院規(guī)章制度、預(yù)案、檢查清單3個(gè)主題，設(shè)置63個(gè)調(diào)查條目；第三：應(yīng)急信息系統(tǒng)調(diào)查表，分政策、方案、基礎(chǔ)設(shè)施、災(zāi)備、信息化培訓(xùn)5個(gè)主題，共90個(gè)條目。3個(gè)調(diào)查表部分內(nèi)容見表1~3。醫(yī)院各部門閱讀說明及指南，填寫調(diào)查表，并在現(xiàn)場調(diào)查中雙方共同完善。

表1 總體情況調(diào)查表（示例）

1.2 應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查報(bào)告 以色列專家組通過基線調(diào)查對蘇北人民醫(yī)院的應(yīng)急準(zhǔn)備能力從國際標(biāo)準(zhǔn)的視角進(jìn)行了評估，在調(diào)查報(bào)告中指出了亮點(diǎn)和不足。

蘇北人民醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備工作的亮點(diǎn)體現(xiàn)在：第一，醫(yī)院在應(yīng)急救治領(lǐng)域成效顯著，為周邊縣市700萬居民提供了可靠的急救服務(wù)，在江蘇省內(nèi)取得了一定的影響力[7]。先后被評為江蘇省省級胸痛、創(chuàng)傷、卒中救治中心和省級新生兒危急重癥救治中心，孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心，進(jìn)入江蘇省省級應(yīng)急救治“五大中心”行列。第二，“五大中心”建立了院前急救、院內(nèi)搶救、急診手術(shù)、危重病監(jiān)護(hù)、急診科病房等“五位一體”的急救體系。第三，與120急救中心共建信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享。第四，聚焦院內(nèi)急救流程的優(yōu)化，與蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的23家成員單位等基層單位，建立了區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系，梳理成員單位應(yīng)急流程，培訓(xùn)基層急救隊(duì)伍，提升區(qū)域應(yīng)急救治水平。

另一方面，調(diào)查報(bào)告顯示，蘇北人民醫(yī)院在實(shí)際應(yīng)急準(zhǔn)備工作中存在一些不足：

（1）風(fēng)險(xiǎn)評估方面：沒有明確定義應(yīng)急參考的場景，預(yù)案中沒有寫入明確的計(jì)劃和流程，職工和公眾從官網(wǎng)和其他途徑都無法獲取到針對不同情景下的行動清單，醫(yī)院運(yùn)行高度依賴信息系統(tǒng)，當(dāng)系統(tǒng)及災(zāi)備系統(tǒng)完全崩潰時(shí)，沒有明確的計(jì)劃和流程延續(xù)治療?；颊呒ぴ銮闆r下的應(yīng)急人員增援計(jì)劃不夠明確。

（2）資源配置方面：針對兒童的應(yīng)急和一次性用品配備不足。急診中沒有配置生物防護(hù)裝備和防毒防護(hù)服，無法應(yīng)對毒理學(xué)事件。除手機(jī)聯(lián)絡(luò)方式外，沒有針對醫(yī)生的有組織的呼叫系統(tǒng)。呼吸機(jī)配備相對不足。急診實(shí)驗(yàn)室沒有快速毒素檢測能力，無法進(jìn)行一氧化碳濃度測定。醫(yī)院血庫無法單獨(dú)供應(yīng)血小板，沒有可行的快速提供血制品的應(yīng)急方案。

（3）人員配置方面：總體情況下，與以色列等發(fā)達(dá)國家相比醫(yī)院配備的工作人員人數(shù)不足，特別是傍晚及夜班的時(shí)候。醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比為0.62:1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比為2.17:1，低于國際主要發(fā)達(dá)國家數(shù)據(jù)。床位平均使用率95.2%，人員和床位均長期處于飽和狀態(tài)，當(dāng)患者激增時(shí)很難在拓展床位后滿足需求[8]。日常沒有社會志愿者和其他相關(guān)專業(yè)人員來照護(hù)高壓事件下患者及家屬的心理問題，也沒有針對應(yīng)急事件下的醫(yī)療志愿者招募途徑。急診沒有配置業(yè)務(wù)秘書處理文書工作。

表2 政策、方案和檢查清單調(diào)查表（示例）

表3 應(yīng)急信息系統(tǒng)調(diào)查表（示例）

（4）培訓(xùn)和應(yīng)急演練方面：醫(yī)院沒有開展緊急情況的多部門聯(lián)合培訓(xùn)，沒有開展高級創(chuàng)傷生命支持（Advanced Trauma Life Support，ATLS）專項(xiàng)培訓(xùn)。沒有開展突擊或計(jì)劃性的真實(shí)應(yīng)急演練。調(diào)查最后一天的應(yīng)急演練流于形式，所有參與演練的人員在事先已經(jīng)知道演練的步驟和內(nèi)容，無法模擬工作人員應(yīng)對突發(fā)事件發(fā)生時(shí)的真實(shí)反應(yīng)能力。醫(yī)院沒有為關(guān)鍵崗位配置行動清單，演練現(xiàn)場有部分工作人員有些手足無措。

（5）指揮控制方面：醫(yī)院沒有設(shè)置專用場所用于應(yīng)急指揮，沒有開發(fā)專用的應(yīng)急指揮控制信息系統(tǒng)，沒有除蜂窩網(wǎng)絡(luò)外其他能與現(xiàn)場人員溝通的有效途徑，沒有專用的公眾咨詢（傷員收治、家屬尋人、失物認(rèn)領(lǐng)等）渠道和實(shí)施計(jì)劃。

（6）基礎(chǔ)設(shè)施方面：醫(yī)院位于城市中心，進(jìn)出醫(yī)院的主要通道設(shè)置無法滿足應(yīng)急的需求。醫(yī)院內(nèi)停車位700個(gè)，相對于平均每日0.7萬的門急診量，停車緊張，且周邊沒有空地可規(guī)劃用于應(yīng)急停車，導(dǎo)致疏散困難，無法滿足應(yīng)急狀況下的停車需要。急診隔離室沒有配置負(fù)壓設(shè)備，無法開展急性侵入性血管造影。醫(yī)院氧氣罐位于醫(yī)院主要道路旁，沒有有效保護(hù)。

2 啟 示

專家組認(rèn)為，提升應(yīng)急準(zhǔn)備水平?jīng)]有“萬能鑰匙”，須要用正確的理念、積極的態(tài)度，根據(jù)實(shí)際情況，利用信息化、清單化管理工具定制方案，在不斷的應(yīng)急演練優(yōu)化中，實(shí)現(xiàn)資源、人員、需求在日常工作和應(yīng)急狀態(tài)之間的動態(tài)平衡。受到資金和城市規(guī)劃等方面的限制，包括蘇北人民醫(yī)院在內(nèi)的國內(nèi)三級綜合公立醫(yī)院可能很難在如交通狀況、醫(yī)院整體布局、增加人員配備等問題上做出直接的改善，但是基線調(diào)查中的評估要素、思路導(dǎo)向和管理工具值得借鑒。

2.1 做好風(fēng)險(xiǎn)評估，制定行動清單 堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)思維。以清單化的形式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，列舉醫(yī)院及所在城市不同緊急情況的來源、概率、頻次、特殊的物資保障和基礎(chǔ)設(shè)施需求。如化工產(chǎn)業(yè)密集的城市可以針對爆炸、有毒有害物質(zhì)泄漏制定更為詳盡的預(yù)案。對每一個(gè)環(huán)節(jié)建立標(biāo)準(zhǔn)化流程（Standard operating procedure System，SOPs），過程中務(wù)必強(qiáng)調(diào)指揮控制的層級和優(yōu)先級。

制定行動清單。行動清單指的是針對不同崗位，不同類型災(zāi)害，不同情景下所制定的任務(wù)清單，發(fā)放給所有關(guān)鍵崗位。清單的內(nèi)容必須實(shí)時(shí)更新，且明確具體的聯(lián)系人和操作事項(xiàng)。如急診分診-車禍行動清單，應(yīng)包括分診人員須要立即向上報(bào)告和向下通知的人員名單和電話以及記錄關(guān)鍵信息的模板。詳盡的清單式管理大大增強(qiáng)了突然事件發(fā)生時(shí)每一位相關(guān)工作人員應(yīng)對的邏輯性，提升效率，最大可能避免了混亂的發(fā)生。

2.2 建設(shè)指揮系統(tǒng)，提升管控能力 以色列應(yīng)急指揮控制系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)追蹤所有應(yīng)急人員、物資使用和庫存數(shù)據(jù)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供決策數(shù)據(jù)支持[9]。人工智能（Artificial Intelligence，AI）技術(shù)可以自動撥打電話通知關(guān)鍵崗位人員。根據(jù)國內(nèi)醫(yī)院具體情況，逐步開發(fā)完善一套功能類似的應(yīng)急指揮控制系統(tǒng)勢在必行[10]。重視醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的災(zāi)備工作。研究在信息系統(tǒng)無法工作時(shí)的后備工作方案。在院內(nèi)專用場所建立應(yīng)急指揮控制中心。在急診分診處設(shè)置應(yīng)急數(shù)據(jù)總覽大屏。設(shè)立負(fù)責(zé)回應(yīng)公眾咨詢的團(tuán)隊(duì)及時(shí)對上級部門或公眾發(fā)布信息。設(shè)置備用通信系統(tǒng)，在蜂窩通信系統(tǒng)發(fā)生故障的情況下使用。

2.3 保障關(guān)鍵物資，擴(kuò)增應(yīng)急床位 保障常用物資儲備的同時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注特殊應(yīng)急狀況下的物資器材配置。加強(qiáng)兒童應(yīng)急物資的儲備[11]，增配生物事件、毒物事件和傳染病事件所需的必要裝備和物資。增加應(yīng)急物資倉庫，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)設(shè)備和物資的追蹤，實(shí)行專人專物管理。以色列專家同時(shí)建議醫(yī)院規(guī)劃須有能力在應(yīng)急狀態(tài)下提供總床位一定百分比的應(yīng)急擴(kuò)增床位，以色列的標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院床位數(shù)的20%。如以色列舍巴醫(yī)學(xué)中心床位數(shù)約1700張，可以提供最大340張應(yīng)急擴(kuò)增床位。

2.4 強(qiáng)化應(yīng)急演練，做好應(yīng)急培訓(xùn) 以色列應(yīng)急委員會每3年組織一次國家層面應(yīng)急演練[12]，每年則針對不同層級的醫(yī)療單位采用小規(guī)模定期、不定期突擊應(yīng)急演練的方式進(jìn)行考核[13]。報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，有效的應(yīng)急預(yù)案要經(jīng)歷多次反復(fù)的應(yīng)急演練，尋找薄弱環(huán)節(jié)，評估后并不斷修正，形成應(yīng)急管理的閉環(huán)。培訓(xùn)方面，專家組建議對于建立各種應(yīng)急相關(guān)部門的培訓(xùn)和聯(lián)合演習(xí)計(jì)劃，重點(diǎn)應(yīng)放在團(tuán)隊(duì)合作上。對于特定傷亡和應(yīng)急情景的培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)參與人員的范圍應(yīng)包括醫(yī)療人員、領(lǐng)導(dǎo)層、后勤管理人員和社會志愿者。急救相關(guān)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)增設(shè)ATLS培訓(xùn)?？梢源蠓秶鷳?yīng)用線上培訓(xùn)的方式進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

2.5 引入志愿服務(wù)，重視心理疏導(dǎo) 在應(yīng)急救援中，以色列紅大衛(wèi)盾會領(lǐng)導(dǎo)下的志愿者組織發(fā)揮了無可替代的作用[14]?？v觀其他發(fā)達(dá)國家，社會志愿者服務(wù)扮演著越來越重要的角色，并且一些國家已經(jīng)建立了較為完善的社會志愿者招募機(jī)制，全過程的培訓(xùn)和鮮明的獎懲措施，可以充分調(diào)動社會志愿者的積極性[15]?；乜磭鴥?nèi)，目前尚無志愿者服務(wù)的相關(guān)立法，國內(nèi)志愿者服務(wù)存在“身份尷尬”，無法可依的問題。國內(nèi)還需要在立法和實(shí)際操作層面加大對志愿者管理的投入。

以色列極其注重應(yīng)急事中事后的人員心理健康問題。關(guān)注患方的同時(shí)，也要時(shí)刻關(guān)心醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD）等應(yīng)急心理健康問題正成為國際應(yīng)急管理的研究熱點(diǎn)之一[16]。研究顯示，社會志愿者的陪伴和引導(dǎo)可以預(yù)防和緩解災(zāi)后心理不適[17]。

3 總 結(jié)

應(yīng)急準(zhǔn)備的重要性體現(xiàn)在當(dāng)事故或者災(zāi)難真正發(fā)生時(shí)，切實(shí)的應(yīng)急準(zhǔn)備工作能夠最大程度降低由于混亂和物資短缺等情況導(dǎo)致的二次傷害，切實(shí)保障人民群眾的生命和財(cái)產(chǎn)安全。應(yīng)急準(zhǔn)備基線調(diào)查項(xiàng)目為揚(yáng)州市提升應(yīng)急準(zhǔn)備能力指明了方向。此次基線調(diào)查，既肯定了蘇北人民醫(yī)院作為揚(yáng)州市地區(qū)最大的三甲醫(yī)院在應(yīng)急工作方面取得的成績，也指出了醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備各方面的不足。對于調(diào)查報(bào)告中涉及到的主要問題，將以雙方保持長期合作關(guān)系，互相借鑒，持續(xù)提升，為醫(yī)院作為地區(qū)急救中心，提升醫(yī)療急救保障服務(wù)能力打下良好基礎(chǔ)。