子宮內膜樣腺癌跖骨轉移1例及文獻回顧

王曉霞 隋超 牛雪梅 王舒平 叢秋梅

1山東省威海市中心醫(yī)院腫瘤科 264400；2濟寧醫(yī)學院，山東 272000

子宮內膜樣腺癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈持續(xù)上升及年輕化趨勢。子宮內膜癌的遠處轉移主要位于肺和肝，骨轉移少見，而發(fā)生于足部跖骨者更罕見［1］。骨轉移一旦發(fā)生預后極差，并嚴重影響患者的生活質量。骨轉移的診治可以提高患者的生命質量。本文主要通過介紹1例子宮內膜樣腺癌跖骨轉移的患者及文獻回顧以期能夠對于子宮內膜樣腺癌骨轉移的診治提供系統(tǒng)的思路以及方法。

1 病例資料

患者，女，54歲，2019年6月13日因“絕經4年，陰道不規(guī)則流血3個月”收入威海市中心醫(yī)院婦科，于2019年6月18日在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性子宮+雙附件+盆腔病灶切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結切除術，病理：（子宮腔）宮內膜樣腺癌，中分化，菜花樣，腫物大?。?.0 cm×5.0 cm×1.5 cm，癌細胞侵犯子宮肌壁小于1/2全層，侵犯子宮頸近全層。陰道手術切緣未見癌細胞。（左右）宮旁組織未見癌細胞。（左右）卵巢及輸卵管組織未見癌細胞。（右側盆腔）淋巴結查見癌細胞轉移（1/10）。（左側盆腔）淋巴結未見癌細胞（0/7）。（腹主動脈旁）淋巴結未見癌細胞（0/4）。另送（盆腔病灶）纖維組織內見宮內膜樣腺癌子宮內膜癌ⅢC1期盆腔組織及盆腔淋巴結轉移浸潤（圖1）。后行盆腔外照射放療+6周期化療：多西他賽120 mg+奈達鉑150 mg。后因“右足腫痛不適”于2020年3月17日就診，右足正斜位拍片：右足第2跖骨體部骨質吸收（圖2）。骨掃描：右足異常放射性攝取增高區(qū)，考慮轉移（圖3）。2020年3月23日行超聲引導下體表腫物穿刺活檢，病理（202002087）示：（右足）纖維組織中見癌細胞轉移，結合免疫組化病變較符合低分化腺癌轉移。免疫組化：CK5/6-，P63-，CK7+，ER+30%，PR-，Ki67+30%，TG-，TTF-1-，CK19+，CDX-2-（圖4）。排除化療禁忌，2020年3月29日行多西他賽120 mg d1+奈達鉑150 mg d2方案化療，2020年4月15日始予右足轉移瘤放射治療，DT：60 Gy/30 f。后予以更換化療方案化療5周期：紫杉醇270 mg d1+奈達鉑40 mg d2～4。后定期復查。

2 討 論

子宮內膜癌是婦科3大常見惡性腫瘤之一。在西方國家，子宮內膜癌占據女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位，在我國，宮頸癌為首位，子宮內膜癌居第2位，占婦科惡性腫瘤的20%～30%［1］。直接蔓延、淋巴轉移和血行轉移是子宮內膜癌的主要擴散途徑。惡性腫瘤常見的轉移部位是骨骼、肺和肝，骨轉移發(fā)生率越來越高［2］。發(fā)生骨轉移的原發(fā)病多為乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌［3］。而子宮內膜癌骨轉移的發(fā)生率為0.0%～3.1%［4］。脊柱、骨盆等中軸骨是骨轉移的好發(fā)部位［5］，發(fā)生于足部跖骨者罕見。本例患者為少見的第2跖骨轉移。

圖1（子宮腔）宮內膜樣腺癌 HE ×200 圖2 右足正斜位拍片，右足第2跖骨體部骨質吸收 圖3 骨掃描，異常放射性攝取增高區(qū)，考慮轉移 圖4（右足）纖維組織中見低分化腺癌轉移 HE ×200

惡性腫瘤骨轉移的主要臨床表現為進行性加重的疼痛、活動障礙、脊髓或神經受壓癥狀、血堿性磷酸酶升高、高鈣血癥、病理性骨折。確診子宮內膜癌骨轉移的“金標準”是病理。若無病理，骨轉移的診斷至少滿足2項影像學檢查結果，檢查方法有X線攝片、骨掃描、CT、MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等。MRI具有較高的特異度和靈敏度［6］，PET-CT可以全面評估腫瘤病變范圍［7-10］。惡性腫瘤骨轉移的診斷標準參照有關文獻［11］。根據患者的臨床表現、影像學及病理學檢查可以明確子宮內膜癌骨轉移的診斷。本例子宮內膜癌患者主要表現為右足腫痛進行性加重，右足正斜位拍片示右足第2跖骨體部骨質吸收。骨掃描檢查示右足第2跖骨異常放射性攝取增高，活檢病理為低分化腺癌轉移。子宮內膜癌轉移到脊柱和骨盆主要通過Batson血管叢和脊椎靜脈叢，本例患者可能為瘤栓通過靜脈逆流出現右足第2跖骨轉移，非常罕見。該患者初始表現為右足腫痛，誤診為右足靜脈炎，后經骨科診斷為骨轉移，對于子宮內膜癌患者，如果出現骨痛，要想到骨轉移的可能。

子宮內膜癌骨轉移的治療以止痛、預防和減少骨相關事件、提高患者生活質量為主要目的［12］，骨轉移瘤最常見的治療方法是手術切除轉移病灶、姑息放療［13］、骨水泥成形術、全身化療和抑制骨質吸收的治療（磷酸鹽類藥物治療［14］）。臨床上常根據骨轉移的部位、數目選取不同的治療方案。局部放療為單發(fā)骨轉移的主要治療方法，而全身化療聯合局部放療則為多發(fā)骨轉移的常用治療手段，姑息性放療可緩解局部疼痛［15］，化療可消滅微小轉移灶。本例患者為骨轉移灶局部疼痛，因此給予局部放療止痛，同時予以全身化療消滅微小轉移灶。對于有骨痛癥狀的患者，臨床醫(yī)師應行全面檢查，做到早期診斷、早期治療。在標準的子宮內膜癌治療的基礎上，加用局部治療，如放療，可較好改善患者生活質量。

在臨床工作中，子宮內膜癌合并跖骨轉移并不多見，且易誤診為靜脈炎、關節(jié)炎。診斷時結合多種影像學檢查將有助于病變的早期診斷。骨轉移可以發(fā)生在疾病的不同時期，當患者出現骨痛，且經保守治療無效時應考慮可能發(fā)生骨轉移。治療上應根據患者的體力狀況和病變范圍制定綜合治療方案，包括全身治療和局部治療，同時做到個體化。人附睪蛋白4（HE4）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原153（CA153）聯合檢測有利于提升子宮內膜癌診斷準確率與靈敏度［16］，開展骨轉移相關預測因子的前瞻性研究將是今后的研究重點。