定期隨訪對門診初始胰島素注射患者注射技能的影響

張美萍 歐陽姍 張東輝 石瑋

摘? 要：目的? 探討定期隨訪對門診初始使用胰島素注射的患者在胰島素注射技能方面的影響。方法? 選取2016年6月～2016年10月北京市肛腸醫(yī)院門診收治的73例初始使用胰島素注射的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組37例和對照組36例。兩組均由門診糖尿病?？谱o(hù)士對其進(jìn)行胰島素注射指導(dǎo)后，糖尿病?？谱o(hù)士對干預(yù)組進(jìn)行為期3個月的隨訪，對照組不予隨訪。3個月后，糖尿病?？谱o(hù)士使用自設(shè)問卷針對胰島素注射相關(guān)問題對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果? 干預(yù)組1個月時注射技術(shù)得分明顯高于1周時得分（P<0.05），同一針頭使用次數(shù)及重復(fù)使用針頭人數(shù)較1周時比較無差異（P>0.05）。3個月時，干預(yù)組在針頭長度知曉率、廢棄針頭處理，規(guī)律輪換注射部位、脂肪增生發(fā)生、消毒、忘記注射胰島素等與對照組比較均有明顯差異（P<0.05），而在注射時有疼痛感、出血、皮膚漏液、針尖漏液、高低血糖發(fā)生率等比較，兩組未見明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? 糖尿病?？谱o(hù)士定期隨訪可在一定程度上改善門診初始使用胰島素患者的胰島素注射技能。

關(guān)鍵詞：門診;初始胰島素注射;調(diào)查問卷;隨訪

中圖分類號：R473? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-13-0062-03

研究顯示[1]，我國成人糖尿病患病率高達(dá)10.9%，且呈上升趨勢。1型糖尿病患者需給予外源性胰島素治療以補(bǔ)充自身胰島素缺乏。若2型糖尿病患者在口服2種或3種降糖藥物不能達(dá)標(biāo)，自發(fā)酮癥起病或相關(guān)臨床癥狀明顯，血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平明顯增高時，也需啟用胰島素治療[2]。不規(guī)范的注射不僅能直接影響患者的血糖控制，還會給臨床治療和患者的自我管理帶來新的風(fēng)險[3]。對于門診初次處方使用胰島素的患者，門診糖尿病?？谱o(hù)士對其進(jìn)行胰島素注射指導(dǎo)后，由患者在家自行注射胰島素治療，成功的胰島素治療取決于治療方案、注射技術(shù)和注射裝置，醫(yī)護(hù)人員在胰島素治療中發(fā)揮了非常重要的作用[4]。有研究顯示[5]，對糖尿病患者進(jìn)行門診一過性教育，治療依從性不好。本文采用定期隨訪的方法，對干預(yù)組糖尿病患者進(jìn)行管理，探討隨訪對門診初始胰島素注射患者在注射技能方面的效果。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2016年6月～2016年10月北京市肛腸醫(yī)院門診收治的73例初始使用胰島素注射的患者作為研究對象。隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組37例和對照組36例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、工作情況、HbA1C、胰島素注射處方等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的糖尿病患者，年齡≥18歲，既往未自行注射過胰島素，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往自行注射過胰島素，存在日?；顒幽芰φ系K的患者。

1.3? 研究方法

兩組均在門診經(jīng)由醫(yī)生處方胰島素注射后，于教育室接受胰島素注射技能指導(dǎo)。指導(dǎo)者為具有糖尿病?？普J(rèn)證的護(hù)士，遵照《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教育。指導(dǎo)內(nèi)容包括胰島素注射9步驟、針頭一次性使用、注射部位輪換方法、胰島素儲存、廢棄針頭處理等。指導(dǎo)后，請患者反示教，確認(rèn)無誤后，方可離開醫(yī)院。

糖尿病?？谱o(hù)士對干預(yù)組進(jìn)行為期3個月的隨訪，包括初次使用胰島素1周后，在患者復(fù)診時，請患者到教育室演示胰島素注射過程，并由護(hù)士檢查患者注射筆及筆芯情況，如患者存在問題，給予糾正及指導(dǎo)。在患者使用胰島素1個月時，護(hù)士對干預(yù)組電話隨訪，再次評估患者胰島素注射相關(guān)技能。2次隨訪均評價患者注射方法、時間、部位輪換方法是否正確，注射部位皮膚情況、藥液有效期、筆芯有無氣泡、針頭是否一次性使用及重復(fù)使用次數(shù)等問題。

對照組不予隨訪。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）在兩組入組時收集其一般資料，空腹及餐后血糖、身高、體質(zhì)量、胰島素種類及劑量等。（2）3個月觀察結(jié)束時，使用胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷對兩組胰島素注射相關(guān)技能方面進(jìn)行調(diào)查，并對結(jié)果進(jìn)行組間比較。該問卷參照2014-2015全球糖尿病胰島素注射技術(shù)調(diào)研（患者問卷）及《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》，問卷包括：（1）針頭方面：是否知道自身使用針頭長度、是否重復(fù)使用針頭、廢棄針頭處理是否正確、患者是否認(rèn)為廢棄針頭可能扎傷別人。（2）注射部位及并發(fā)癥方面：是否規(guī)律輪換注射部位、有無皮下脂肪增生，若有，是否在脂肪增生部位注射、是否有注射疼痛、出血、注射部位有無漏液、針尖有無漏液。（3）消毒：注射前是否消毒皮膚、安裝針頭前是否消毒筆芯。（4）其它：注射后停留時間>10s拔針、使用預(yù)混胰島素是否搖勻、使用中的胰島素如果放在冰箱保存，是否回暖后注射、是否曾使用過期胰島素、是否有忘記注射胰島素經(jīng)歷、是否有高血糖（>16.7mmol/L）及低血糖。上述問題患者執(zhí)行正確得1分，錯誤得0分，滿分7分。其中針頭重復(fù)使用次數(shù)另行計算。（3）對干預(yù)組初次使用胰島素1周及1個月的相關(guān)問題進(jìn)行自身比較。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，干預(yù)組1周及1個月數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，干預(yù)組與對照組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組胰島素注射技術(shù)得分及針頭使用次數(shù)比較

糖尿病?？谱o(hù)士對干預(yù)組隨訪1周及1個月時發(fā)現(xiàn)，1個月時注射技術(shù)得分明顯高于1周時得分（P<0.05），同一針頭使用次數(shù)及重復(fù)使用針頭人數(shù)較1周時比較無差異（P>0.05）。見表2。

2.2? 兩組3個月后胰島素注射技能比較

3個月后，糖尿病專科護(hù)士使用自設(shè)問卷針對胰島素注射相關(guān)問題對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在針頭長度知曉率、廢棄針頭處理，規(guī)律輪換注射部位、脂肪增生發(fā)生、消毒、忘記注射胰島素等與對照組比較均有明顯差異（P<0.05），而在注射時有疼痛感、出血、皮膚漏液、針尖漏液、高低血糖發(fā)生率等比較，兩組未見明顯差異（P>0.05）。見表3。

3? 討論

患者初學(xué)自身注射胰島素后，多數(shù)會對注射產(chǎn)生焦慮情緒，學(xué)習(xí)效率不高，在家注射時，可能會遇到各個方面的問題[8]。本研究結(jié)果提示，對門診初始使用胰島素患者進(jìn)行注射技術(shù)隨訪，1個月得分較1周得分有明顯提高，說明短時間內(nèi)對患者強(qiáng)化隨訪，及時糾正患者錯誤，可在一定程度上提高其注射技能。研究顯示[9]，我國有超過80%的患者重復(fù)使用針頭。本研究同一針頭使用次數(shù)方面，干預(yù)組在注射胰島素1周時，72.97%的患者重復(fù)使用針頭，盡管經(jīng)過護(hù)士的教育隨訪，在注射1個月時，仍有67.56%的患者重復(fù)使用針頭，數(shù)據(jù)比較無明顯差異（P>0.05），3個月后，兩組重復(fù)使用針頭方面也無明顯差異（P>0.05）。說明患者重復(fù)使用針頭情況沒有得到有效改善，可能與患者經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，而且患者的自身感染危機(jī)意識也有待加強(qiáng)。多項調(diào)查顯示，針頭的重復(fù)使用可導(dǎo)致皮下脂肪增生，也是患者注射部位疼痛的危險因素[10]。因為費用等原因?qū)е箩橆^重復(fù)使用，已是醫(yī)護(hù)人員面臨的一個比較難攻克的問題。

對不同體型及胰島素類型的患者而言，選擇合適的針頭長度是保證胰島素可靠注入皮下組織的前提[11]。本研究結(jié)果顯示，對照組知曉自身使用針頭長度的知曉率明顯小于干預(yù)組。由于胰島素注射針頭長度和型號不合適導(dǎo)致胰島素?zé)o法有效注入皮下組織，胰島素將不能發(fā)揮最好的效果，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者如何正確選擇針頭長度。

使用過的胰島素注射針頭，屬于重度污染物，重復(fù)使用將導(dǎo)致皮下組織疼痛、注射部位感染及針頭折斷等，影響患者胰島素注射的依從性，導(dǎo)致血糖控制不佳[12]。本研究中，兩組在初次學(xué)習(xí)注射技術(shù)時，均被告知廢棄針頭應(yīng)該單獨儲存，并送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療垃圾處理，且干預(yù)組在隨訪期間，反復(fù)提醒廢棄針頭應(yīng)該如何處理。在3個月時，干預(yù)組處理針頭正確率高于對照組，但兩組注射3個月后的行為均不理想，醫(yī)療感染的意識不夠。提示需要加強(qiáng)廢棄針頭正確處理的宣傳以及為患者提供合適的針頭處理渠道。

規(guī)范輪換注射部位是有效預(yù)防皮下脂肪增生的方法之一[13]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組規(guī)律輪換注射部位明顯優(yōu)于對照組，皮下脂肪增生發(fā)生率明顯低于對照組，說明對于初次使用胰島素患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分指導(dǎo)患者注射部位輪換的方法，并在隨診中定期檢查患者注射部位。另外，本研究顯示，干預(yù)組中冰箱儲存的胰島素進(jìn)行回暖后使用及安裝針頭前筆芯消毒的患者例數(shù)明顯高于對照組，曾有忘記注射胰島素的患者例數(shù)明顯低于對照組，說明定期隨訪門診初始使用胰島素患者可在一定程度改善患者胰島素注射相關(guān)問題。而在注射時有疼痛感、出血、皮膚漏液、針尖漏液、高低血糖發(fā)生率等方面，兩組未見明顯差異，可能與患者主觀感受、皮下毛細(xì)血管分布、注射劑量及自身病情輕重等因素相關(guān)，而護(hù)士定期隨訪注射技術(shù)對于改善這些問題也存在一定局限性。

綜上所述，對門診初始使用胰島素注射的患者進(jìn)行胰島素注射技能等相關(guān)問題定期隨訪，可在一定程度上改善患者胰島素注射相關(guān)問題。但整體來看，兩組糖尿病患者在使用胰島素短期內(nèi)均存在一定的不足，需要醫(yī)務(wù)人員定期對注射胰島素患者進(jìn)行隨訪、檢查、指導(dǎo)。

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