吳媛

乳腺癌和宮頸癌是威脅女性生命健康的兩大“殺手”，隨著高危型HPV篩查、疫苗接種等技術(shù)手段的發(fā)展，宮頸癌的防治工作取得重大進(jìn)展，然而乳腺癌至今尚無(wú)有效的疫苗可以達(dá)到預(yù)防作用，那么定期接受乳腺檢查就成為了防治乳腺癌的主要手段。超聲是臨床診斷乳腺癌的重要影像學(xué)手段，其可清晰顯示乳腺腫塊特征、血流等信息，加上無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性和經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)，使得其廣泛應(yīng)用于乳腺病變的診斷中。對(duì)于超聲醫(yī)師而言，提升乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性是長(zhǎng)期以來(lái)必須堅(jiān)持的工作重點(diǎn)。即使在超聲儀器不斷精進(jìn)的背景下，人為因素仍在疾病診斷過(guò)程中占據(jù)重要地位，因此，超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷提升工作質(zhì)量，最大程度發(fā)揮現(xiàn)有機(jī)器潛能，提升診斷準(zhǔn)確性。本文從臨床實(shí)踐角度對(duì)如何提升乳腺癌超聲診斷準(zhǔn)確性這一問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 不斷提升操作技術(shù)水平

超聲醫(yī)師的操作水平對(duì)診斷結(jié)果具有重大影響是毋庸置疑的，超聲檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率在很大程度上依賴于操作技術(shù)，要提升超聲診斷準(zhǔn)確率，就應(yīng)當(dāng)提升操作技術(shù)水平，減少人為因素導(dǎo)致的結(jié)果誤差。

1、（1）檢查體位、范圍的選擇

患者取平臥位，雙臂保持上舉姿勢(shì)，這種體位可達(dá)到平展乳腺和固定乳腺的目的，同時(shí)可減少掃查范圍的皮膚厚度;如遇乳房較大的受檢者或乳腺外象限靠近邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者采用不同角度側(cè)臥位結(jié)合同側(cè)上肢上舉，依次減少掃查部位組織厚度。

超聲檢查乳腺可選擇的方法包括：①探頭以乳頭為中心，放射狀掃查。②探頭橫切掃查，自第二肋間開始自上而下掃查至第6肋間。③探頭縱切：以腋前線為起點(diǎn)向內(nèi)側(cè)掃描直至胸骨邊緣。以上三種方式均是臨床工作中常用的掃查方法，無(wú)論采取何種方式進(jìn)行掃查，都應(yīng)當(dāng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)側(cè)掃查至可見胸骨聲影、外側(cè)掃查至可見腋前線至乳腺結(jié)構(gòu)聲影完全消失。上下界均至乳腺結(jié)構(gòu)完全消失，每次掃查范圍應(yīng)當(dāng)適當(dāng)擴(kuò)大，使得每個(gè)掃查圖像都有重疊部分，避免遺漏。

如遇乳腺較松弛或乳腺較大的患者，超聲掃查難度增加，使得掃描不充分引發(fā)的漏診風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)于此類患者，掃查重點(diǎn)是：指導(dǎo)患者務(wù)必將雙臂充分上舉，處于過(guò)伸位，充分固定乳腺，避免檢查過(guò)程中乳腺移動(dòng);掃查過(guò)程中適當(dāng)變換體位，力求全方位掃查;掃描時(shí)探頭不可過(guò)度用力加壓，避免引起腺體位移。檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多切面觀察。

1、（2） 優(yōu)化病灶血流信號(hào)顯示

優(yōu)化病灶血流信號(hào)顯示主要可從兩方面入手：①調(diào)節(jié)儀器，乳腺血流速度相對(duì)低，進(jìn)行血流信號(hào)顯像時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意用低速度刻度，適當(dāng)放大增益，同時(shí)減小濾波，當(dāng)出現(xiàn)不顯著的彩色噪聲時(shí)，為較佳狀態(tài)。②操作方式：乳腺血流速度低且位置表淺，檢查時(shí)過(guò)度加壓容易導(dǎo)致血管被壓閉而無(wú)法進(jìn)行血流信號(hào)顯像，增加了誤診風(fēng)險(xiǎn)，故進(jìn)行掃查時(shí)，應(yīng)當(dāng)尤其注意不可過(guò)度加壓，另外，掃查過(guò)程中對(duì)比雙側(cè)相同部位乳腺血流信號(hào)也十分重要，若雙側(cè)同一部位血流信號(hào)顯示不同，需考慮病變的可能。

乳腺癌不同病理分類的彩色多勒普征象表現(xiàn)不同，進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)將灰階超聲和彩色多勒普超聲圖像進(jìn)行對(duì)比結(jié)合，綜合考慮。

2、 深入認(rèn)識(shí)乳腺癌的特異性

在從技術(shù)層面優(yōu)化診斷準(zhǔn)確性后，敏感地發(fā)現(xiàn)各種病變就成為了首要考慮的問(wèn)題。乳腺癌的異質(zhì)性是診斷乳腺癌的最重要原則之一。這種特異性表現(xiàn)為不同乳腺癌病灶形態(tài)存在較大差異，既往臨床強(qiáng)調(diào)乳腺癌主要表現(xiàn)為不規(guī)則性腫塊，具有毛刺、小鈣化、后方衰減等特征，然而這種征象僅僅為部分浸潤(rùn)性乳腺癌的表現(xiàn)，不可因缺乏這些典型征象就完全排除惡性病變的可能。此外，乳腺癌的特異性在結(jié)節(jié)內(nèi)部中亦有體現(xiàn)，病灶內(nèi)部不同部位，形態(tài)表現(xiàn)也有差異。此外，超聲檢出臨床觸診不清的乳腺腫瘤病理構(gòu)成和既往臨床經(jīng)過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)的乳腺腫瘤差異較大，這種情況多在導(dǎo)管內(nèi)癌中發(fā)現(xiàn)。

典型乳腺癌惡性超聲征象包括：①形態(tài)：不規(guī)則性腫塊，縱橫比>1，導(dǎo)管表現(xiàn)為不規(guī)則擴(kuò)張。②回聲：以低回聲為主，后方回聲衰減。③邊界：腫塊往周圍生長(zhǎng)，表現(xiàn)為毛刺征、鋸齒狀或薄厚不均的強(qiáng)回聲暈，周圍呈小葉狀分布。④鈣化：可見不規(guī)則分布的簇狀鈣化點(diǎn)。⑤多勒普血流信號(hào)：血流豐富、呈樹干、河網(wǎng)狀分布，走形不規(guī)則。⑥頻譜：呈高速高阻型頻譜。

部分分葉狀或橢圓狀的乳腺癌病灶和正常乳腺脂肪、纖維瘤等良性病變超聲征象相似，易發(fā)生漏診，此類病變多為粘液癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、中分化浸潤(rùn)癌，具有邊界不清晰的特征，仔細(xì)檢查一般可見腫塊部分區(qū)域有小葉狀征象，此外，通常伴隨豐富的血流信號(hào)，可以此輔助診斷。

部分浸潤(rùn)性癌病灶中央?yún)^(qū)域低回聲小，但周邊具有寬大的強(qiáng)回聲暈，可能掩蓋中央?yún)^(qū)域低回聲，導(dǎo)致誤認(rèn)為正常纖維組織，尤其是當(dāng)圖像調(diào)節(jié)欠佳和病灶位置表淺的情況下，更易漏診。針對(duì)此種情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多角度掃查，加強(qiáng)對(duì)病變內(nèi)部低回聲部位、后方衰竭部分的識(shí)別。

結(jié)語(yǔ)：

進(jìn)行乳腺癌超聲診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意規(guī)范化和個(gè)體化操作相結(jié)合，同時(shí)注重加強(qiáng)對(duì)乳腺癌聲像表現(xiàn)的全面認(rèn)識(shí)，從理論和技術(shù)雙重層面上提升診斷準(zhǔn)確性。