維持性血液透析誘發(fā)心血管事件的病因及預(yù)防性護(hù)理研究進(jìn)展

【摘要】心血管疾病英文全稱為（cardiovascular disease），縮寫CVD，常見于維持性血液透析的患者（maintenance hemodialysis，MHD），也是這類患者最常見的并發(fā)癥之一。心血管疾病容易造成維持性血液透析患者的死亡。同時，維持性血液透析的患者其心血管疾病發(fā)病非常早，而且極易發(fā)病，具有高死亡率的特點?？梢哉f這類患者發(fā)病與普通人群相比，死亡率要高出十倍。文章針對維持性血液透析的患者的心血管事件發(fā)生病因、預(yù)防護(hù)理進(jìn)行研究分析，認(rèn)為未來的重點需要不斷加強(qiáng)患者的認(rèn)識以及治療依從性，同時還需要探究特殊透析方式，如夜間透析，預(yù)防早期心臟瓣膜鈣化、普及低超濾等。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析;誘發(fā)心血管事件;病因;預(yù)防性護(hù)理

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

前言

慢性腎病，CKD-chronic kidney disease，這是全球范圍內(nèi)，危害著人類健康的公共問題之一[1]。當(dāng)前慢性病發(fā)病以及其他慢性疾病所引發(fā)的腎衰竭每年都在提升。對于現(xiàn)在患者而言，一般需要采取持續(xù)性的血液透析進(jìn)行治療。隨著該項技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟患者的生存時間得以隱藏，且效果明顯。我們必須要重視，患者的并發(fā)癥也在不斷的提高。他們從過去的腎源性死亡轉(zhuǎn)變成為了心源性死亡。心血管事件并發(fā)癥成為了血液透析患者提前死亡的主要原因之一[2]。

根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)2014年的數(shù)據(jù)顯示，所有血液透析患者中，病死率最高的就是心血管疾病，開疾病是血液透析，引起其他并發(fā)癥病死率的6到8倍[3]。根據(jù)我國統(tǒng)計，我們國家的血液透析，患者每年增長率以20%的速度提升，其中地方縣城的發(fā)病率非常，還在呈現(xiàn)持續(xù)上升的形式[4]。由護(hù)理的角度針對血液復(fù)習(xí)所引發(fā)的心血管事件原因，開展研究和分析，找到預(yù)防性的護(hù)理對策，以此來減少患者在透析過程中所引發(fā)心血管疾病的風(fēng)險，為臨床血液透析護(hù)理工作提供相應(yīng)的參考。

1 血液透析導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的原因分析

對于血液透析患者而言，發(fā)生心血管事件是受多種因素所影響的。雖然傳統(tǒng)心血管類疾病危險因素，如高血度、脂代謝異常等等，在終末腎臟病患者中大量存在[5]。但很多研究表明，這類患者所發(fā)生的心血管疾病，其發(fā)生率、死亡率與傳統(tǒng)的危險因子相關(guān)并不完全。但仍存在很多其他的危險因素，對患者的預(yù)后造成影響，如，心臟瓣膜鈣化（CVC）、左心室肥大（LVH）、高超濾率（HUFR）等[6]。還有研究表明，血壓變異是這些年的研究熱點，其獨立血壓平均水平和最高值對于高血壓靶向器官產(chǎn)生損害，同時對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。但是任何一個因素都不足以制定，只有幾個危險因素，共同作用下，才會促使心血管事件的發(fā)生[7]。

1.1 心臟瓣膜鈣化（CVC）

心臟瓣膜鈣化指的是主動脈瓣或是二尖瓣發(fā)生的一種非炎癥性，且是慢性的衰退變化[8]。這個變化過程中出現(xiàn)非正常的鈣-磷代謝異常。血液透析患者的心血管事件發(fā)生和心臟瓣膜鈣化程度有著密切關(guān)系。

饒金金研究證實[9]，血液透析患者的心臟瓣膜，鈣化水平高于腹膜透析的患者，約高出40%。心臟瓣膜鈣化程度被證實，可以作為血液透析患者不能生存率以及心血管結(jié)局的重要指標(biāo)。

根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計顯示，50%的心血管透析，患者均存在不同程度的心臟瓣膜鈣化情況[10]。后續(xù)過程中需要重點觀察，患者是否出現(xiàn)氣促，胸痛，胸悶，心律失常，心力衰等等鈣化性心臟瓣膜病的主要前期癥狀，若出現(xiàn)這些癥狀，及時及早治療非常重要。

1.2 左心室肥大（LVH）

對于血液透析患者而言，導(dǎo)致他們出現(xiàn)左心室肥大的原因是高血壓造成的。根據(jù)一項研究顯示，長期進(jìn)行血液透析的患者，90%均有高血壓的癥狀。如果出現(xiàn)了高血壓的情況，卻沒有進(jìn)行控制的時候，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)主心室肥大。

根據(jù)美國身上數(shù)據(jù)系統(tǒng)2019年的數(shù)據(jù)顯示，大約每一千例血液透析患者中就有心血管疾病434例，其中41%的患者屬于心血管疾病。同時最新的研究也證實，高血壓是血液透析患者心血管事件，并發(fā)癥最危險的一項獨立因素。因此在透析治療期間，需要及時的控制血壓和血糖，規(guī)范飲食，降低患者的血脂濃度，戒煙戒酒，采取藥物控制方法，避免血壓過高所造成的左心室肥大問題。

1.3 高超濾率（HUFR）

超濾率-UFR，就是指的是在透析過程中，血液從患者體內(nèi)被移出的速率。最新國外研究數(shù)據(jù)顯示，血液透析，患者心血管事件的發(fā)生率以及病死率之所以居高不下，那么很有可能是由于高超濾率引起的血液動力學(xué)的改變。

當(dāng)前，高超濾率是一個獨立增加血液透析患者心血管事件死亡的一項風(fēng)險指標(biāo)。通過預(yù)測性的研究發(fā)現(xiàn)，高超濾率為錢在造成患者出現(xiàn)心肌缺血，低血壓等，嚴(yán)重的還會造成患者心肌震顫，心肌梗死，而這些癥狀極大提升患者心血管系統(tǒng)的死亡率。在透析的過程中，如果發(fā)現(xiàn)了有超濾過多、過快的癥狀，需要觀察患者的血壓、脈搏變化，如是否出現(xiàn)了惡心、胸悶、冷汗、肌肉痙攣等情況，如有需要立刻降低超濾過，并進(jìn)行針對處理。

1.4 高血壓

高血壓是持續(xù)性透析患者發(fā)生心血管事件的主要原因，也是影響患者長期預(yù)后的重要元素。近年有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和心血管事件的發(fā)生率及死亡率關(guān)系與一般群體不一致。Zadeh等，研究了40933位透析患者后發(fā)現(xiàn)，透析前收縮壓力為160-189mmHg，和低死亡率相關(guān)，而正?；蚴瞧偷氖湛s壓則與高死亡率有關(guān)。

1.5 其他因素

有研究證明，血液透析可能造成患者非生理學(xué)的液體移動以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定。而這些可能造成患者出現(xiàn)心律失常、心房顫動、組織缺血等等，嚴(yán)重的還可能造成患者的心臟出現(xiàn)驟停的情況。

2 血液透析造成心血管事件發(fā)生的預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展

2.1 普及血管鈣化認(rèn)識

我們需要告訴患者，血液鈣化不是簡單的鈣、磷離子進(jìn)入血管壁內(nèi)，這個過程相當(dāng)復(fù)雜，且是動態(tài)的。發(fā)病過程分為可糾正因素，以及不可糾正因素?？杉m正因素包括甲狀旁邊腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)、高血壓、血脂異常等等，不可糾正因素包括了血液透析時間，患者的年齡大小等等。

作為一名護(hù)理工作者，需要密切觀察患者的病情，重點集中在可改變的因素方面?？梢酝ㄟ^各種宣傳教育，例如開展健康教育座談會，制作宣傳手冊等等，告訴患者如何區(qū)分高磷的食物以及高鈣的食物。幫助患者進(jìn)一步了解血液生化檢查的重要性。這樣可以讓患者對自己的病情有大概了解，并提升血管鈣化的認(rèn)知能力，減少心血管事件發(fā)生，提升患者的生存質(zhì)量以及生存時間。

2.2 降低安全超濾率

通過最新的研究證實，在透析的過程中，減少安全超濾率和維持穩(wěn)定的干體重，可有效減少心臟震顫，以及慢性容量負(fù)荷過大所引起的心血管事件。

最近一份歷史回顧研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超濾率>10ml/（h·kg）時，患者心血管死亡率會大幅度提升。反之，如果這一數(shù)值<10ml/（h·kg），患者心血管事件的種病死率則明顯減少。當(dāng)前越來越多的證據(jù)也顯示了低超濾率所引發(fā)的血管事件比例明顯低于高超濾率。

作為臨床的一些護(hù)士，在宣傳教育方面需要和患者多進(jìn)行溝通。通過講解國外實際的臨床研究報告，告知患者不要追求高超濾率，讓他們明白其中的優(yōu)勢與劣勢。如果在條件允許的情況下，一周三次透析的基礎(chǔ)上，再加做一次，可以有效確保毒素和水分的清除效果，適當(dāng)降低超濾率可以明顯減少患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。

2.3 合適調(diào)整干體重

干體重指的是血液透析之后，患者最低耐受程度的體重，主要表現(xiàn)在患者并沒有明顯的血容量不足，或者是血容量過多的情況。做好患者透析期間干體重的宣傳教育非常重要，這一點應(yīng)該值得每位護(hù)理人員重視。護(hù)理人員要盡可能地通過一些通俗的語言，幫助患者了解透析特殊期間控制干體重的重要性。限制透析期間體重增加以及鹽的攝入量，幫助患者李冰個性化的方案，為他們制定透析液鈉離子濃度。指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，控制體重，加大對患者和家屬有關(guān)透析，特殊期間體重控制的優(yōu)勢分析，及時與醫(yī)生開展溝通，適當(dāng)調(diào)整患者的干體重，達(dá)到減少患者心血管事件發(fā)生的目的。

2.4 采用低溫療法

一般來說，在血液透析的過程中，因為人員極少關(guān)心透析過程中的透析液溫度情況。通常只有患者特殊要求的情況下才給予低溫治療，多數(shù)情況下是常溫治療。

根據(jù)國外臨床，隨即對照實驗，我們發(fā)現(xiàn)血液透析會引起心肌出血。如果不注意則會引發(fā)繼發(fā)性的低血壓，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生。通過對血液透析期間的溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)溫度降低到35℃的時候，可以明顯減少心臟震顫和低血壓的發(fā)生情況，且不會產(chǎn)生額外的費(fèi)用。在臨床實驗過程中，只有非常少了一部分人出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

2.5 建議夜間透析

夜間透析的頻率，每周三次，每一次7.5小時。夜間長時間的透析對于溶質(zhì)的清除效果非常好。對于一些心血管功能不穩(wěn)定的患者，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，可以更好控制血壓，患者的心臟瓣膜鈣化程度和心血管事件的發(fā)生有明顯的下降趨勢。而且夜間透析是國際生病學(xué)界這些年來所提倡的一種科學(xué)治療方法。這種治療方法有利于患者回歸到社會，并且提升生命質(zhì)量。對人有條件的醫(yī)院而言，可以提倡開展夜間透析治療。

3 結(jié)束語

當(dāng)前血液透析患者的心血管事件，病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，而且發(fā)生率正在不斷提升。這樣的情況，給社會和家庭都帶來了較為沉重特別是我們國家一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展水平較低，終末期腎病患者承受著極大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此減少血液透析患者心血管事件的發(fā)生，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，減少治療費(fèi)用。這是需要所有醫(yī)護(hù)人員共同努力的。發(fā)達(dá)國家針對血液透析所，造成患者的心血管事件研究比較多，并嘗試開展多種干預(yù)方式，這些都是我們值得借鑒的。

未來的研究重點應(yīng)該集中在以下三點：第一，加強(qiáng)患者的認(rèn)知和依從性的研究，可以讓患者或是家屬參與到血液透析的個性化護(hù)理方案擬定，由此可以大幅度提高患者的積極性。第二，探究特殊的透析方式，例如夜間透析等等。第三，早期心臟瓣膜鈣化預(yù)防以及普及低超濾，根據(jù)國外文獻(xiàn)報道普及低超濾極有可能有效改善患者心血管事件發(fā)生的重要元素。雖然我們目前針對血液透析引起患者心血管事件的研究還比較少，但是可以看到未來的深入研究范圍比較大，相信通過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，可以最終減少心血管事件的發(fā)生，提高這些患者的生存質(zhì)量。

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作者簡介：

許揚(yáng)（1987—），女，漢族，北京，護(hù)師，本科，單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院，研究方向：老年心血管護(hù)理。