上海市家庭醫(yī)生政策演變文本分析

高 苗 黃軍甫

（東華大學(xué)人文學(xué)院,上海 200051）

20世紀(jì)80年代后期，“全科醫(yī)生”被引入我國(guó)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，“全科醫(yī)生”被應(yīng)用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，將“健康管理”作為其服務(wù)理念，與社區(qū)內(nèi)居民的家庭或個(gè)人簽訂合同作為提供家庭醫(yī)療服務(wù)的方式。

2009年新醫(yī)改方案中指明了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要地位，而家庭醫(yī)生政策的推行是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和再發(fā)展。家庭醫(yī)生政策是我國(guó)推行分級(jí)診療制度、轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式的一個(gè)重要實(shí)施路徑[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指居民自由選擇社區(qū)醫(yī)生并自愿簽訂服務(wù)協(xié)議，享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為其提供的醫(yī)療健康管理服務(wù)[2]，其推動(dòng)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解了上級(jí)醫(yī)院的就診壓力。

從2013年上海市衛(wèi)生局等幾個(gè)重要部門(mén)共同制定、發(fā)布的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》到如今上海市各級(jí)政府的大力推動(dòng)，上海市家庭醫(yī)生制度取得卓有成效的成果。到2021年初，全市家庭醫(yī)生累計(jì)簽約超過(guò)815萬(wàn)人，重點(diǎn)人群簽約率高達(dá)77%，然而仍有一些區(qū)域的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)呈現(xiàn)出數(shù)量指標(biāo)攀升、質(zhì)量實(shí)效堪憂等問(wèn)題?；谝陨?，本文運(yùn)用文本分析法，對(duì)2011—2020年間上海市家庭醫(yī)生政策相關(guān)文本進(jìn)行回溯，從文本數(shù)量、頒布主體、適用對(duì)象、主要印象四個(gè)角度，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的相關(guān)政策文件內(nèi)容（見(jiàn)表1），分析上海市家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展，意在呈現(xiàn)出上海市家庭醫(yī)生政策演變的脈絡(luò)和特征，并探索出進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的政策優(yōu)化路徑。

表1 我國(guó)家庭醫(yī)生主要政策變遷序號(hào)

1 研究方法

以2011年1月1日—2020年11月1日為起止時(shí)間段，將“全科醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”等作為主要搜索詞，在上海市政府門(mén)戶網(wǎng)站、區(qū)政府門(mén)戶網(wǎng)站以及衛(wèi)生健康部門(mén)等相關(guān)官方網(wǎng)站上進(jìn)行檢索，共檢索到216份與上海市家庭醫(yī)生政策相關(guān)的文件，剔除無(wú)效、相關(guān)性低的文件，共計(jì)69份文件作為本次的主要研究對(duì)象。在家庭醫(yī)生政策相關(guān)的正式文件文本中，關(guān)鍵詞、高頻詞和關(guān)鍵段落是揭示不同時(shí)期上海市家庭醫(yī)生政策側(cè)重點(diǎn)的指向標(biāo)。本文主要采用了大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助在線文本分析法，應(yīng)用分析服務(wù)器平臺(tái)DiVoMiner 對(duì)導(dǎo)入的69份文件進(jìn)行了分析與處理，從高頻詞和重要段落中探尋上海市家庭醫(yī)生政策的重點(diǎn)，進(jìn)而揭示其發(fā)展特征以及當(dāng)前存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的政策優(yōu)化路徑。

2 分析結(jié)果

2.1 文本數(shù)量

從上海市不同年份頒布的家庭醫(yī)生相關(guān)政策的文件數(shù)量來(lái)看（見(jiàn)圖1），2011—2014年的文件出臺(tái)數(shù)量整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，上海市各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)開(kāi)始建立適合上海市發(fā)展的本土化家庭醫(yī)生制度，因此可以將這一時(shí)期看作是探索階段。2015—2019年是家庭醫(yī)生政策全面推行的階段，這一時(shí)期內(nèi)上海市共出臺(tái)了45份相關(guān)政策文件。2016—2018年是上海市家庭醫(yī)生政策相關(guān)文件頒布頻次大幅加快的時(shí)期，各個(gè)區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)紛紛制定并實(shí)施適合本區(qū)的家庭醫(yī)生政策具體方案。2020年作為家庭醫(yī)生簽約制度的“收官”之年，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》，不斷更新和完善家庭醫(yī)生政策內(nèi)容。

圖1 上海市家庭醫(yī)生政策發(fā)文趨勢(shì)

2.2 政策主體

根據(jù)法律效力以及政策文件發(fā)文主體的特點(diǎn)，將上海市家庭醫(yī)生政策相關(guān)的文件分為兩類(lèi)：一是由上海市政府及市政府相關(guān)機(jī)關(guān)等頒布的政策文件，占本研究樣本總數(shù)的42%，其中上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的政策文件數(shù)量所占比例最大；二是由區(qū)政府及區(qū)政府相關(guān)機(jī)關(guān)等頒布的政策文件，占本研究樣本總數(shù)的58%，其中嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)和虹口區(qū)健康委員會(huì)頒布的政策文件數(shù)量位居前兩位（見(jiàn)圖2）。

圖2 上海市家庭醫(yī)生政策頒布主體的發(fā)文數(shù)量占比

2.3 適用對(duì)象

從2013年由市衛(wèi)生局等部門(mén)共同制定的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》來(lái)看，其并未指出家庭醫(yī)生政策的受眾主體屬于哪幾類(lèi)特殊人群。2017年之后頒布的主要政策文件中，明確指出了該年度家庭醫(yī)生政策的對(duì)象是“已簽約居民”，之后將進(jìn)一步與重點(diǎn)人群簽訂合同作為主要任務(wù)，并特別指出對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用程度高的人群為主要受眾人群，尤其是老年人群體。在這些群體實(shí)現(xiàn)簽約的基礎(chǔ)上，逐漸將簽約服務(wù)擴(kuò)大到學(xué)生以及工作人群等。

2.4 主要印象

對(duì)2011—2020年間上海家庭醫(yī)生政策的主要印象有兩點(diǎn)。首先，上海市各級(jí)政府愈加注重家庭醫(yī)生制度的落實(shí)與跟進(jìn)，通過(guò)政策和規(guī)制等方式主導(dǎo)家庭醫(yī)生政策的實(shí)施。在2011年，家庭醫(yī)生制度最先在閔行區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)等十個(gè)區(qū)試點(diǎn)，與家庭醫(yī)生政策關(guān)聯(lián)和配套的文件陸續(xù)頒布。在2017—2019年間，上海市家庭醫(yī)生制度相關(guān)的政策文本量出現(xiàn)波峰，同國(guó)家層面出臺(tái)的相關(guān)文件，共同推動(dòng)上海市家庭醫(yī)生政策的實(shí)施與發(fā)展。其次，上海市是全國(guó)老齡化程度最深的城市，據(jù)上海市政協(xié)預(yù)測(cè)，到2030年，老齡化比例將高達(dá)44%，而圖1和圖2的數(shù)據(jù)在一定程度上反映了隨著老齡化程度的加深和社區(qū)服務(wù)的發(fā)展，人們對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的迫切需求。

3 家庭醫(yī)生政策的發(fā)展特征與趨勢(shì)

3.1 政策內(nèi)容更加豐富和具體化

從上海市家庭醫(yī)生政策文本來(lái)看，主要涉及簽約的形式、服務(wù)的具體內(nèi)容、各項(xiàng)配套措施等。對(duì)于家庭醫(yī)生的考核、團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、激勵(lì)機(jī)制以及信息化支撐等方面在逐漸完善。隨著政策的演進(jìn)，家庭醫(yī)生服務(wù)的領(lǐng)域持續(xù)擴(kuò)展，服務(wù)的內(nèi)容更加精準(zhǔn)，從原來(lái)的家庭醫(yī)生首診機(jī)制逐漸向分級(jí)診療過(guò)渡，健康管理服務(wù)的內(nèi)容加入了健康評(píng)估等內(nèi)容?？己思?lì)機(jī)制也在不斷創(chuàng)新，現(xiàn)今引入了第三方績(jī)效評(píng)估機(jī)制進(jìn)行考核，更有利于政策的落實(shí)，有效激勵(lì)了家庭醫(yī)生“真簽約，真服務(wù)”。

3.2 政策適用對(duì)象多元化

2013年頒布的重要文件中指出，家庭醫(yī)生制度的適用對(duì)象須從對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求量較大的人群出發(fā)，并逐步達(dá)到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為每個(gè)居委會(huì)（村委會(huì)）配備一名家庭醫(yī)生[4]。2017—2019年頒布的相關(guān)文件中指出，先對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行規(guī)范分類(lèi)，后將簽約服務(wù)向?qū)W生、在職人群等延伸。在《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》中，更是將簽約服務(wù)延伸到轄區(qū)內(nèi)綜合體人群。由此可見(jiàn)，隨著家庭醫(yī)生政策的推行，服務(wù)的內(nèi)容與形式的不斷更新及演化，政策適用人群呈現(xiàn)出多元化的局面。

3.3 簽約模式多樣化

為了在更大程度上展開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，加快推動(dòng)家庭醫(yī)生政策的有效落實(shí)，上海市各區(qū)在積極探尋具有各地區(qū)域特色的家庭醫(yī)生服務(wù)形式。嘉定區(qū)以家庭醫(yī)生為中心，充分發(fā)掘并利用周邊的有效資源，先后創(chuàng)建了“名字+家庭醫(yī)生工作室”、開(kāi)創(chuàng)了“3+X”家庭醫(yī)生服務(wù)新模式，同時(shí)構(gòu)建出多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化配置體系，更規(guī)范化、制度化地落實(shí)家庭醫(yī)生政策，并推廣到全區(qū)所有的社區(qū)服務(wù)中心。而虹口區(qū)在曲陽(yáng)路街道試行以“11253”為主要工作模式的家庭醫(yī)生制服務(wù)，并首創(chuàng)出“365”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作法，以更細(xì)致化的服務(wù)內(nèi)容，提升簽約服務(wù)的品質(zhì)，共同推動(dòng)著虹口區(qū)社區(qū)綜合治理能力的提升。

3.4 服務(wù)是貫穿始終的主線

家庭醫(yī)生制度是政府自上而下主導(dǎo)的一項(xiàng)政策，服務(wù)質(zhì)量直接影響著居民的滿意度和認(rèn)同度，也直接決定著簽約率，因而“服務(wù)”是各級(jí)政府政策文本中的高頻詞。通過(guò)對(duì)文本進(jìn)行量化研究發(fā)現(xiàn)，在本研究的69份文件中，“服務(wù)”一詞均有出現(xiàn)，且出現(xiàn)的頻率最高。在2011—2015年，先后頒布了一系列與提升家庭醫(yī)生基礎(chǔ)能力建設(shè)相關(guān)的政策文件，包括臨床能力培訓(xùn)、健康管理培訓(xùn)、表彰類(lèi)的文件等，在這些文件中，“服務(wù)”作為一條貫穿始終的主線，從未中斷過(guò)，高度契合了國(guó)家和上海醫(yī)療改革和社區(qū)服務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略的需要。

4 結(jié)語(yǔ)

以社區(qū)為平臺(tái)，以養(yǎng)老需求為導(dǎo)向的社區(qū)居家養(yǎng)老是未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)的趨勢(shì)，并堅(jiān)持引入社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)，不斷推進(jìn)老年助餐服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為老人提供助餐、助醫(yī)、助浴等服務(wù)，全面提升老年人的幸福感、滿足感和獲得感。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為社區(qū)居家養(yǎng)老的重要組成部分，是促進(jìn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，自推行至今，成效顯著。目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門(mén)診人數(shù)占全市門(mén)診總?cè)藬?shù)的三分之一以上，簽約家庭醫(yī)生的居民中有60%以上到社區(qū)就診。家庭醫(yī)生政策的實(shí)施促使醫(yī)療資源被更加有效地使用，有效地減輕了居民“看病難、看病貴”的困難。積極應(yīng)對(duì)家庭醫(yī)生政策在推進(jìn)過(guò)程中顯露出來(lái)的問(wèn)題，并及時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，將問(wèn)題扼殺在萌芽階段，“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新局面一定會(huì)形成[5]。