周玉玲，張永昌，廖德華，楊農(nóng)*（. 南華大學(xué)，湖南 衡陽 400；. 湖南省腫瘤醫(yī)院肺胃腸內(nèi)科，長沙4003；3. 湖南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，長沙 4003）

驅(qū)動基因突變指的是體細(xì)胞失去了原有的基因排布造成了致癌基因信號通路的活躍，使體細(xì)胞改變了原有的細(xì)胞特點從而無規(guī)則無程序的增殖。對于攜帶驅(qū)動基因突變的腫瘤來說，一般認(rèn)為腫瘤的發(fā)生絕大部分甚至完全是由驅(qū)動基因?qū)е碌腫1]。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作為世界上死亡率最高的惡性腫瘤[2]，驅(qū)動基因突變占據(jù)總?cè)巳旱?9%[3]，其中又以表皮生長因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）最為常見（見圖1）。對于EGFR突變陽性的NSCLC患者，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKIs）是一線治療藥物，但是最終仍然會發(fā)展成耐藥[5-7]。

圖1 NSCLC中各類驅(qū)動基因所占比例Fig 1 Frequency of mutation in driver oncogenes in NSCLC

程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PDL1）抑制劑是通過阻斷免疫抑制信號通路，激活免疫系統(tǒng)達(dá)到殺傷腫瘤的作用，目前多個PD-1/PD-L1抑制劑如帕博利珠單抗（Pembrozulimab）、特瑞普利單抗、阿替麗珠單抗（Atezolizumab）等都已經(jīng)相繼納入到NSCLC的治療指南中[8-10]。鑒于驅(qū)動基因陰性肺癌患者能從PD-1/PD-L1抑制劑中獲得明顯的預(yù)后改善，并且PD-1/PD-L1抑制劑與TKIs發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)作用機制的不同，因此對于驅(qū)動基因EGFR陽性且TKIs治療失敗的患者來說，PD-1/PD-L1抑制劑能否為其帶來獲益值得探討。本文從這方面予以綜述，并展望未來的治療方向。

1 EGFR

EGFR屬于酪氨酸激酶受體家族，其中該家族也包括人表皮生長因子受體 2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、HER3及HER4。在肺癌中，EGFR是主要的驅(qū)動突變基因，約占據(jù)全球患者人數(shù)的20%，其中在亞洲人中可高達(dá)40%[4，11]。EGFR突變主要集中在19號外顯子的缺失及21號外顯子L858R氨基酸分子的替換，EGFR突變的NSCLC患者會使MAPK/ERK、PI3K-AKT-mTOR等下游通路持續(xù)激活，從而導(dǎo)致細(xì)胞無限增殖，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。EGFR-TKIs則是通過與ATP競爭性結(jié)合EGFR胞內(nèi)激酶位點，阻斷下游通路的激活，達(dá)到抑制腫瘤的增殖的作用[12-13]。與化療相比，EGFR-TKIs治療能使EGFR陽性患者的總體生存率（objective response rate，ORR）達(dá)70%、無進(jìn)展生存時間（progressionfree survival，PFS）延長至18.6個月[14-16]。但是患者最終會對EGFR-TKIs發(fā)生耐藥，目前對于耐藥患者的后線治療模式常選用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，其ORR在30%左右，中位無進(jìn)展生存時間（median progressive free survival，mPFS）在5～6個月[17-18]。

2 PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1/PD-L1是一對抑制性協(xié)同刺激分子。PD-1主要表達(dá)在活化的CD4＋T細(xì)胞、CD8＋T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞中，是免疫細(xì)胞的負(fù)性免疫檢查點，能夠抑制細(xì)胞的程序性死亡；PD-L1在普通體細(xì)胞中通常低表達(dá)或者不表達(dá)，但是在惡性腫瘤，如在NSCLC中會呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞的PD-L1與免疫細(xì)胞膜表面的PD-1結(jié)合時就會發(fā)生負(fù)性免疫應(yīng)答造成腫瘤細(xì)胞的逃逸，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移。PD-1/PD-L1抑制劑是通過阻斷PD-1/PD-L1通路的結(jié)合，解除免疫細(xì)胞的負(fù)性調(diào)控，阻止免疫逃逸達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的作 用[19]。在KEYNOTE010[20]、CheckMate057[21]及OAK[22]研究中，對于多線耐藥的NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制劑與多西他賽相比能延長患者的中位總體生存期（median overall survival，mOS）至12.2～13.8個月，其中當(dāng)對腫瘤組織中的PD-L1進(jìn)行分層分析時，發(fā)現(xiàn)PD-1/PD-L1抑制劑對PD-L1陽性的患者療效更好。并且PD-1/PD-L1抑制劑也被納入NSCLC的NCCN指南的一類推薦[10，23-25]。

3 PD-1/PD-L1抑制劑在EGFR-TKIs治療失敗患者中的療效

EGFR-TKIs耐藥機制多種多樣，其中常見的有繼發(fā)T790M突變，旁路激活和小細(xì)胞的轉(zhuǎn)化等。近期，Peng等[26]研究指出對EGFR-TKIs耐藥的肺癌細(xì)胞系往往會高表達(dá)PD-L1。此外，在臨床回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達(dá)的EGFR突變陽性的肺癌患者使用EGFR-TKIs治療時，其mPFS明顯短于PD-L1低表達(dá)的患者[27-28]。因此，基于PD-1/PD-L1抑制劑對于PD-L1高表達(dá)的NSCLC具有很好的療效，同時EGFR-TKIs治療失敗的極大部分患者可能會存在PD-L1高表達(dá)，故而PD-1/PD-L1抑制劑治療EGFR-TKIs耐藥的肺癌患者可能是一種潛在的治療模式。

3.1 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合EGFR-TKIs

CAURAL研究把29名EGFR-TKIs失敗的T790M陽性的NSCLC患者1∶1隨機分配到奧希替尼聯(lián)合度伐利尤單抗（durvalumab）治療與奧希替尼單藥治療組，最終聯(lián)合治療組vs單藥治療組的ORR為64.00%vs80.00%，mPFS為還未達(dá)到（not achieved，NA）vs19.3個月，但該研究由于G3級以上的間質(zhì)性肺炎不良反應(yīng)持續(xù)發(fā)生而提前終止[29]。CheckMate021研究公布了納武利尤單抗（Nivolumab）聯(lián)合厄洛替尼治療EGFR突變晚期非鱗NSCLC 患者的數(shù)據(jù)，該研究共納入21名厄洛替尼耐藥患者，給予厄洛替尼聯(lián)合Nivolumab進(jìn)行再次挑戰(zhàn)，最終21名厄洛替尼耐藥的患者ORR為15.00%，mPFS為5.1個月，5（24%）名患者出現(xiàn)G3級不良反應(yīng)事件[30]（見表1）。吉非替尼聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑也開展了多項臨床研究，但是相關(guān)臨床試驗都由于安全性差而提前終止[31-32]。從目前的臨床研究來看，吉非替尼及奧希替尼聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑由于毒性大導(dǎo)致臨床試驗的提前終止，因此即使患者能從中獲益但仍然不傾向于作為聯(lián)合方案；厄洛替尼聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑仍然會對厄洛替尼耐藥的15%的人群帶來生存獲益并且未出現(xiàn)因不良反應(yīng)事件而終止試驗的情況。因此，對于EGFR-TKIs治療失敗的患者可以考慮厄洛替尼聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑，但是由于目前臨床試驗較少且多為Ⅰ期，因此有關(guān)厄洛替尼聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的安全性及療效需要進(jìn)一步的研究。

表1 免疫檢查點抑制劑在EGFR-TKIs治療失敗患者中療效比較Tab 1 Efficacy of immune checkpoint inhibitors after EGFR-TKIs failure in patients with EGFR-mutant NSCLC

3.2 PD-1/PD-L1單藥、聯(lián)合化療或者抗血管藥物

在KEYNOTE010、CheckMate057，OAK及IMpower130臨床試驗中，對EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性的患者進(jìn)行亞組分析時發(fā)現(xiàn)：該亞組患者無論是在Pembrozulimab、Nivolumab、Atezolizumab單藥還是Atezolizumab聯(lián)合化療治療方案中均不會有生存獲益[20-22，33]。目前一些其他的臨床研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑能對EGFR-TKIs耐藥的EGFR突變陽性的患者發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。

ATLANTIC[34]是一項單臂Ⅱ期臨床研究，分析了在有無EGFR/ALK驅(qū)動基因的晚期NSCLC中，Durvalumab作為后線方案的治療療效。該研究共納入444名2線或多線治療失敗的患者并將他們分成A、B、C 3組，其中A及B組又分成兩個亞組，A組為111名EGFR＋/ALK＋的患者，按照腫瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)（＜25%，≥25%）分成兩個亞組；B組為265名EGFR－/ALK－的患者，同樣以25%為界分成亞組；C組為68名EGFR－/ALK－且PD-L1≥90%患者。當(dāng)PD-L1≥25%，AvsBvsC的ORR分 別 為12.2%vs16.4%vs30.9%，mPFS分別為1.9個月vs3.3個月vs2.4個月，mOS分別為13.3個月vs10.9個月vs13.2個月；當(dāng)PD-L1＜25%時，AvsB的ORR為4%vs8%，mPFS均為1.9個月，mOS分別為9.9個月vs9.3個月；G3～G4級以上不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5%、8%及18%。從ATLANTIC研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PD-L1≥25%時，PD-L1抑 制 劑Durvalumab能在EGFR-TKIs治療失敗的患者中改善預(yù)后，并與Durvalumab在驅(qū)動基因陰性患者中預(yù)后改善相當(dāng)。因此盡管該臨床試驗受限于小樣本人口，但是為EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性患者提供了一個可能治療方向：PD-L1≥25%時，Durvalumab可以考慮作為后續(xù)的治療選擇。

美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）展示了CT18研究的結(jié)果，CT18研究是特瑞普利單抗聯(lián)合化療用于EGFR-TKI治療失敗的EGFR突變陽性T790M陰性晚期NSCLC患者Ⅱ期研究。該研究對40名入組患者給予特瑞普利單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑，最終ORR為50.0%（95%CI：33.8%～66.2%），DCR為87.5%（95%CI：73.2%～95.8%），mPFS為7.0個月（95%CI：4.8～0.3個月），其中G3～G4級不良事件的發(fā)生率為7.5%，未出現(xiàn)任何G5級不良事件。對PD-L1進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)：PD-L1≥1%相對PD-L1＜1%的患者預(yù)后更好（mPFS：8.3個月vs5.7個月）；同樣該研究也受限于小樣本，但提示對于PD-L1≥1%的EGFR-TKIs治療失敗患者，特瑞普利單抗聯(lián)合化療可能是一個安全可行的后線治療方案。

IMpower150[35]是一項PD-1/PD-L1抑制劑與化療和VEGF-TKIs聯(lián)合的開放標(biāo)簽的Ⅲ期、多中心隨機對照試驗，入組患者是多線耐藥的晚期非鱗NSCLC，隨機分配至A組（Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗和化療）、B組（貝伐珠單抗聯(lián)合化療）及C組（Atezolizumab聯(lián)合化療）3組。在對124名EGFR突變患者進(jìn)行亞組分析時，A組的ORR和mPFS分別為70.6%（95%CI：52.2～84.9）、10.2個月（95%CI：7.9～15.2），mOS未評估；B組ORR和mPFS分別為41.9%（95%CI：27.0～57.9）、6.9個月（95%CI：5.7～8.5），mOS是18.7個月；C組的ORR和mPFS分別為35.6%（95%CI：21.9～51.2）、6.9個月（95%CI：5.7～8.2），mOS是21.4個月；AvsB組mPFS及mOS的風(fēng)險比分別為0.41（0.23～0.75）及0.31（0.11～0.83）。3個方案的EGFR亞組患者發(fā)生了G3～G4級不良反應(yīng)，其中貝伐珠單抗聯(lián)合化療組的患者出現(xiàn)了1例G5級不良反應(yīng)事件，其余兩組未出現(xiàn)G5級的不良反應(yīng)事件。該研究與以往的ATLANTIC及CT18研究不同的是，PD-L1的表達(dá)并不會影響PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療和VEGF-TKIs的治療療效。這可能是與加入的抗血管生成藥物貝伐珠單抗相關(guān)，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能抑制造血干細(xì)胞向樹突細(xì)胞的分化、抑制T細(xì)胞向腫瘤的浸潤以及通過Fas配體介導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡，因而抗血管生成藥物能促進(jìn)樹突細(xì)胞的成熟以及增加T細(xì)胞對腫瘤的浸潤，改變腫瘤的免疫微環(huán)境[36-39]。EGFRTKIs耐藥的患者腫瘤免疫微環(huán)境會發(fā)生改變[40]。因此，抗血管生成藥物可能通過改變EGFR-TKIs耐藥患者的腫瘤免疫微環(huán)境增加T淋巴細(xì)胞浸潤，使PD-1/PD-L1抑制劑發(fā)揮效應(yīng)，并且其抗腫瘤效應(yīng)不受患者PD-L1表達(dá)的限制。IMpower150提示，在 EGFR-TKI治療失敗的NSCLC患者中，Atezolizumab聯(lián)合化療和抗血管生成藥物抗腫瘤效應(yīng)不會受到PD-L1表達(dá)的影響，這種聯(lián)合模式是未來PD-L1低表達(dá)或者不表達(dá)的EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性肺癌患者潛在的后線治療選擇，但是臨床醫(yī)師尤其需要注意到其高達(dá)60%的不良事件發(fā)生率。

3.3 雙免疫靶點治療

免疫治療不僅包括了PD-1/PD-L1抑制劑，也包括針對其他免疫檢查點如TGF-β及CTLA-4抑制劑等，但是其他免疫檢查點抑制劑單藥治療 并不會發(fā)揮很好的療效，因而多與PD-1/PD-L1抑制劑進(jìn)行聯(lián)合或者設(shè)計成特異性雙靶點藥物[41-42]。NCT02517398研究了TGF-β和PD-L1雙特異性靶點抑制劑Bintrafusp Alfa在NSCLC中療效和安全性的Ⅰ期研究，該研究入組了80例疾病進(jìn)展的NSCLC患者，并按照1∶1分成500 mg及1200 mg兩組，最后500 mgvs1200 mg的總體患者ORR、mPFS及mOS分別為17.5%vs25%，1.4個月vs4.0個月，13.6個月vs17.1個月。在10例EGFR突變陽性的患者中，有6例EGFR突變陽性的患者分到500 mg組，4例患者分至1200 mg組進(jìn)行，有1名在1200 mg組的患者獲得臨床療效，ORR為25%[43]。WCLC報道了一項31例一線EGFR TKI標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期EGFR突變NSCLC患者中Nivolumab與Nivolumab聯(lián)合CTLA-4抑制劑伊匹單抗（Ipilimumab）（允許交叉）的Ⅱ期臨床研究，其中NivolumabvsNivolumab聯(lián)合Ipilimumab的ORR為0vs6.25%，mPFS為1.31個月vs1.22個月，兩組中未有任何患者發(fā)生G3級及以上的不良反應(yīng)，該研究也由于方案無效而提前終止。雙免疫靶點治療方案在驅(qū)動基因陰性的患者展示了可觀的療效并且相對單個PD-1/PD-L1抑制劑其療效會更好[44-45]，但是在EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性的患者中并沒有展示生存獲益，這可能與入組患者數(shù)量以及EGFR-TKIs治療后腫瘤免疫微環(huán)境的改變相關(guān)，因此雙免疫治療聯(lián)合抗血管藥物可能是未來的研究方向。

4 總結(jié)與展望

EGFR-TKIs聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑盡管在EGFR-TKIs治療失敗的部分患者中展示出一定的療效，但是因其安全性差導(dǎo)致臨床試驗提前終止的事件也不容忽視，從患者安全及獲益角度出發(fā)，不優(yōu)先考慮這種聯(lián)合模式；如果要選擇這種聯(lián)合模式時，臨床醫(yī)師必須要慎重考慮EGFR-TKIs與PD-1/PD-L1抑制劑藥物搭配。在單個PD-1/PD-L1抑制劑或者聯(lián)合化療的研究結(jié)果中，大部分治療方案的療效與患者的PD-L1的表達(dá)密切相關(guān)：對于PD-L1高表達(dá)的患者，Durvalumab、特瑞普利單抗聯(lián)合化療還是Atezolizumab聯(lián)合化療和VEGF-TKIs是潛在的方案；對于PD-L1低表達(dá)或者不表達(dá)的患者，Atezolizumab聯(lián)合VEGF-TKIs應(yīng)該考慮成為一個捆綁聯(lián)合治療選擇，但是臨床醫(yī)師在選擇Atezolizumab捆綁聯(lián)合抗血管藥物時，需要密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)，盡早對患者進(jìn)行干預(yù)處理。在雙免疫靶點治療模式中，暫時未見到可觀的療效，可能與患者例數(shù)過少相關(guān)，此外EGFRTKIs治療失敗的患者單獨使用雙免疫靶點可能不會發(fā)揮很好的療效，聯(lián)合抗血管生成藥物是未來需要考慮的聯(lián)合治療方案?？傊?，盡管在有些臨床試驗中，PD-1/PD-L1抑制劑相對后線選用化療并未增加EGFR-TKIs治療失敗的患者生存獲益，但是在有些臨床試驗中，PD-1/PD-L1抑制劑在該類患者中仍然獲得了不錯的結(jié)果，造成這種差異的原因可能與選取的PD-/PD-L1抑制劑及聯(lián)合治療方案不同相關(guān)，挑選合適的抑制劑及聯(lián)合方案是未來需要解決的問題。PD-1/PD-L1抑制劑仍然是EGFR-TKIs耐藥患者后線方案的潛在選擇，值得進(jìn)一步的研究與探索，同時免疫治療聯(lián)合抗血管藥物治療方案可能是可行的聯(lián)合治療模式。