劉 暢，陳志偉，張甦琳，楊成章，熊新高，張小萌

1武漢市第四醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，武漢 430032 2湖北省恩施州中心醫(yī)院(中醫(yī)部)耳鼻咽喉頭頸外科，恩施 445000 3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，武漢 430022

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，臨床上以甲狀腺乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌為最常見，二者被稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)。分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，但是當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)突破腺體包膜，侵犯鄰近器官，特別是侵犯氣管、食管、喉部時(shí)，預(yù)后較差，患者生存率及生活質(zhì)量明顯下降。分化型甲狀腺癌侵犯喉部、氣管、食管的發(fā)生率為0.9%～2.2%[1]，患者病程較長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)者居多。

為了提高此類患者的診療水準(zhǔn)，提高患者的生存率及生活質(zhì)量，我們收集整理了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2006年1月～2016年12月收治的28例侵犯氣管、食管、喉部的分化型甲狀腺癌患者的臨床病例資料，對(duì)其臨床特征、手術(shù)方式及治療效果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

28例患者均為侵及氣管、食管、喉部的分化型甲狀腺癌。其中男性12例，女性16例，年齡23～72歲，平均年齡52.4歲。初治12例，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)10例，甲狀腺癌術(shù)后+131I治療后復(fù)發(fā)6例。病理檢查為甲狀腺乳頭狀癌19例，甲狀腺濾泡狀癌9例；一側(cè)甲狀腺腫塊13例，雙側(cè)甲狀腺腫塊15例；侵及氣管18例，侵及氣管、喉7例，侵及氣管、食管3例。所有病例都有Ⅱ～Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹聲音嘶啞7例，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹Ⅱ度呼吸困難14例，Ⅲ度呼吸困難3例，還有4例未累及喉返神經(jīng)。按照TNM分期，包括T4 N1aM0 13例，T4N1bM1 15例。術(shù)前檢查包括：①彩超；②電子纖維喉鏡；③頸部CT及肺部CT；④磁共振成像MRI；⑤食管呑鋇檢查或食管碘水造影；⑥纖維食管鏡檢查；⑦甲狀腺功能5項(xiàng)及甲狀旁腺功能檢測(cè)；⑧肺功能檢測(cè)。典型檢查結(jié)果見圖1。

1.2 麻醉方式

如果患者氣道大于6 mm，呼吸尚平穩(wěn)，行氣管插管全麻手術(shù)；若患者氣道小于6 mm，平靜狀態(tài)有明顯的呼吸困難，則先行局部麻醉氣管切開術(shù)，之后行氣管插管全麻手術(shù)。

A、B：電子喉鏡檢查示聲門下氣管內(nèi)可見表面不平的新生物；C：食道吞鋇檢查示食道入口受壓迫；D：彩超顯示甲狀腺形態(tài)失常，內(nèi)見多個(gè)稍低回聲結(jié)節(jié)，其中左側(cè)葉部分融合成團(tuán)，凸向甲狀腺外，大小約46.6 mm×16.9 mm，內(nèi)見強(qiáng)回聲斑圖1 侵及氣管、食管、喉部的分化型甲狀腺癌患者的相關(guān)檢查結(jié)果Fig.1 Related reports of differentiated thyroid carcinoma invading trachea，esophagus and larynx

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切口 一般行頸前U形切口，分離掀起皮瓣，分離或切斷頸前帶狀肌，胸鎖乳突肌，暴露并分離腫瘤。

1.3.2 甲狀腺癌侵犯氣管的處理 腫瘤僅侵犯氣管膜外，壓迫氣管環(huán)，使氣管變形、變窄時(shí)，只需將腫瘤和氣管分離切除即可。腫瘤侵及氣管外膜及部分氣管軟骨環(huán)，但氣管腔黏膜完整，氣管腔內(nèi)無明顯腫瘤侵犯，可行腫瘤削切術(shù)或電切術(shù)。腫瘤侵犯氣管黏膜但未超過氣管軟骨環(huán)的1/2，1～2個(gè)半環(huán)受累者，行氣管窗式切除術(shù)，創(chuàng)口直接對(duì)縫；如果切除的氣管軟骨環(huán)較多(3個(gè)環(huán)以上)，缺損面積較大，用頸部帶狀肌肌瓣或胸鎖乳突肌鎖骨頭骨膜瓣修復(fù)。腫瘤侵及氣管環(huán)超過1/2，受累氣管環(huán)3個(gè)以上者，行氣管袖狀切除術(shù)，氣管殘端行端-端吻合術(shù)+低位氣管切開術(shù)。若需切除的氣管軟骨環(huán)超過6個(gè)，則行氣管喉部離斷，氣管-皮膚造瘺。

1.3.3 甲狀腺癌侵犯喉體的處理 分以下2種情況處理：①腫瘤僅侵及環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨骨膜及軟骨，未累及喉腔黏膜，行腫瘤切除術(shù)+部分喉軟骨切除。②如喉腔黏膜受侵犯，則按喉癌的治療原則，行部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)。

1.3.4 甲狀腺癌侵犯食道的處理 分以下3種情況處理：①侵及外膜或肌層，分離切除腫瘤，拉攏縫合即可。②侵及食道腔內(nèi)黏膜層、黏膜下層，切除腫瘤后，如范圍小，可以直接縫合，若范圍大，則行胸鎖乳突肌或胸大肌皮瓣修復(fù)。③若食道受侵犯超過3/4周，長(zhǎng)度過長(zhǎng)，但未進(jìn)胸腔，行全喉+下咽食道切除術(shù)，并行空腸或前臂游離皮瓣修復(fù)。

1.4 甲狀旁腺的處理

切下的標(biāo)本仔細(xì)檢查，將疑為甲狀旁腺的組織分離下來，取一小部分送快速冰凍切片檢查，如果是甲狀旁腺組織，又沒有腫瘤浸潤(rùn)，則將剩余的甲狀旁腺組織剪碎后再植入頸部肌肉組織中，這對(duì)保留甲狀旁腺功能很重要。

1.5 隨訪

患者術(shù)后1年內(nèi)常規(guī)門診隨訪，1年后以每年1次的頻率進(jìn)行電話及門診隨訪，本組病例隨訪至2016年12月。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及體征

本組病例的臨床表現(xiàn)包括：聲音嘶啞(21例)，呼吸困難(9例)，咯血或痰中帶血(7例)，刺激性咳嗽(9例)，咽痛(6例)。

本組病例的臨床體征包括：頸部包塊(28例)，單側(cè)聲帶麻痹(7例)，雙側(cè)聲帶麻痹(14例)，氣管狹窄(19例)，氣管內(nèi)新生物(9例)，食管受壓(3例)。

2.2 生存率

隨訪2年以上患者28例，全部存活，2年生存率為100.0%。隨訪5年患者19例，其中1例死于肺部廣泛轉(zhuǎn)移，5年生存率為94.7%。隨訪6～10年患者13例，其中死亡2例，1例死于肺部廣泛轉(zhuǎn)移，1例死于全身惡病質(zhì)，全身衰竭，1例失訪。

2.3 手術(shù)方式

5例腫瘤侵及氣管軟骨外膜或部分軟骨且尚未侵犯氣管腔內(nèi)黏膜層者行腫瘤切除術(shù)，喉腫瘤及喉氣管壁受侵的組織一并削除。11例腫瘤侵及1、2個(gè)氣管環(huán)，但氣管軟骨環(huán)周受損小于1/2者行氣管壁窗式切除術(shù)，氣管壁術(shù)后修復(fù)。其中4例氣管窗口直接對(duì)位縫合(視腫瘤的生長(zhǎng)情況，縱行或橫行對(duì)位縫合)，7例缺損較大者用胸鎖乳突肌鎖骨瓣膜修復(fù)氣管壁缺損。9例氣管軟骨環(huán)受侵3環(huán)以上且氣管軟骨環(huán)周受侵超過1/2以上者，行氣管袖狀切除術(shù)+氣管端-端吻合術(shù)(圖2)，切除氣管環(huán)最多者6環(huán)，最少者3環(huán)，常規(guī)行低位氣管術(shù)。3例腫瘤侵及氣管、聲門、聲門下、雙側(cè)聲帶、前聯(lián)合，行氣管全喉切除術(shù)，食管部分切除術(shù)，術(shù)畢行氣管皮膚造瘺。

2.4 氣管切開率及拔管率

16例行氣管切開術(shù)，氣管切開率57.1%；6例順利拔管，其中4例雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹行聲帶外展術(shù)或杓狀軟骨切除術(shù)后拔管，2例因氣管吻合口狹窄行激光或等離子刀狹窄疤痕切除術(shù)后拔管，拔管率75.0%；4例術(shù)后一直帶管，未能拔管。

A：氣管窗式切除術(shù)后，缺損處以肌瓣修復(fù)氣管；B：氣管袖狀切除術(shù)后，切除4個(gè)氣管環(huán)后的氣管殘端；C：成功完成氣管端-端吻合術(shù)圖2 侵犯氣管、食管、喉部的分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式Fig.2 Surgery for differentiated thyroid carcinoma invading trachea，esophagus and larynx

2.5 腫瘤復(fù)發(fā)率

5例腫瘤切除術(shù)患者，術(shù)后2～5年均局部控制，6～10年2例局部復(fù)發(fā)。11例行氣管壁窗式切除術(shù)患者，術(shù)后2～5年均局部控制，6～10年3例復(fù)發(fā)，1例肺部轉(zhuǎn)移。9例行氣管袖狀切除+氣管端-端吻合術(shù)患者，術(shù)后2年均局部控制，5年局部復(fù)發(fā)1例，6～10年2例局部復(fù)發(fā)，2例肺部轉(zhuǎn)移死亡。3例全喉切除術(shù)患者，術(shù)后2～5年均局部控制，6～10年1例肺部轉(zhuǎn)移，1例頸部淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、肺部廣泛轉(zhuǎn)移死亡。

2.6 并發(fā)癥

16例患者術(shù)后出現(xiàn)低血鈣性抽搐，經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片后1周左右恢復(fù)，未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下患者。無咽瘺病例，患者均進(jìn)食順暢。

3 討論

3.1 侵及氣管、食管、喉部的甲狀腺癌的診斷

侵及氣管、食管、喉部的分化型甲狀腺癌患者的病情較復(fù)雜，治療難度較大。一般臨床表現(xiàn)有：頸部包塊、呼吸困難、咯血、聲嘶、程度不等的呼吸困難。根據(jù)病史及相關(guān)的輔助檢查，一般不難做出診斷。但為了了解病變的范圍大小及腫塊與頸部大血管、神經(jīng)的關(guān)系，制訂周密安全的手術(shù)方案，我們認(rèn)為以下檢查是必要的：①電子纖維喉鏡，可以觀察雙側(cè)聲帶的運(yùn)動(dòng)情況，判斷喉返神經(jīng)的受損情況，了解氣管腔的大小，腫瘤壓迫氣管或者侵犯氣管腔與否，為麻醉插管提供參考。②彩色超聲多普勒檢查，可以了解腫瘤的位置和大小，邊界清楚與否，內(nèi)部質(zhì)地是否均勻，血流是否豐富，有無細(xì)小鈣化灶等，還可以顯示頸部淋巴結(jié)情況。③食管鋇餐或食道碘水造影檢查，可以了解食管是否受壓或受損范圍和程度。④CTA或MRI，可以清楚顯示腫瘤的位置、大小以及侵犯氣管、食管、喉部的情況和程度。最重要的是可以了解頸部大血管(如頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈)與腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的關(guān)系，這對(duì)制定治療方案十分重要。⑤肺部CT，可以了解有無肺部轉(zhuǎn)移。一般情況下惡性腫瘤如果存在肺部轉(zhuǎn)移，就失去了手術(shù)切除原發(fā)灶的意義。但分化型甲狀腺癌患者即使有肺部轉(zhuǎn)移，只要肺功能較好，也可以手術(shù)切除原發(fā)灶，再予以131I治療，仍可以達(dá)到較高的5年存活率。

3.2 侵犯氣管、食管、喉部的分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式

3.2.1 腫瘤侵犯氣管、食管、喉部的手術(shù)方式 McCaffrey[2]報(bào)道分化型甲狀腺癌侵犯氣管的發(fā)生率為1%～13%。侵犯氣管的部位以氣管側(cè)壁、氣管前壁較多見，后壁很少被累及或不被累及。多由甲狀腺腫瘤直接侵犯或氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶侵犯所致。本研究的28例患者無一侵及氣管后壁。23例用電子喉鏡檢查，在聲門下、氣管腔內(nèi)可見腫瘤，氣管腔變窄。臨床上常見的分化型甲狀腺癌侵犯氣管模式分為3型：腔外型、腔壁型和腔內(nèi)型，以前2種類型多見。但本研究中，以腔內(nèi)型較多，這可能與有呼吸困難的甲狀腺腫瘤患者大多到耳鼻喉頭頸外科就診有關(guān)。在臨床表現(xiàn)方面，當(dāng)腫瘤侵犯氣管至氣管腔內(nèi)黏膜時(shí)，常出現(xiàn)刺激性咳嗽、痰中帶血等癥狀，如不及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，病情可以迅速發(fā)展，引起呼吸困難及大咯血等致命臨床癥狀。本組28例病例均有不同程度的刺激性咳嗽、呼吸困難，其中18例有較為嚴(yán)重的咯血癥狀。

目前臨床上對(duì)侵犯氣管、食管、喉的分化型甲狀腺癌的治療策略尚有爭(zhēng)論。Grillo等[3]認(rèn)為無論是否存在腫瘤腔內(nèi)侵犯，都應(yīng)該按惡性腫瘤外科切除的原則，予以根治性手術(shù)治療，盡可能地切除所有腫瘤病變及受累組織，以提高生存率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。但何家林等[4]認(rèn)為臨床上較為多見的腔外型、腔壁型患者不必采用此類根治性手術(shù)，因?yàn)榇祟惛涡郧谐中g(shù)會(huì)使患者術(shù)后并發(fā)癥增加，重要結(jié)構(gòu)、器官組織功能喪失，生活質(zhì)量明顯下降。Czaja等[5]回顧性分析292例甲狀腺乳頭狀癌病例，發(fā)現(xiàn)無論是行腫瘤削切術(shù)的患者還是行腫瘤根治性切除術(shù)的患者，其生存率無顯著差異，因此認(rèn)為只有在肉眼無法判斷切除干凈時(shí)才考慮根治性手術(shù)切除。

徐先發(fā)等[6]報(bào)告了39例行腫瘤削除術(shù)的患者，其5年、10年生存率分別為92.3%和75.9%，作者認(rèn)為如果腫瘤未侵入喉、氣管腔內(nèi)，行局部腫瘤削切術(shù)的分化型甲狀腺癌患者可以獲得長(zhǎng)期生存率。本研究隨訪5年患者19例，存活18例，1例死于肺部廣泛轉(zhuǎn)移；隨訪6～10年患者13例，10例存活，2例死亡，1例失訪。5例腫瘤切除術(shù)患者隨訪2～5年局部無復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；11例行氣管壁窗式切除術(shù)患者，隨訪2～5年局部控制率良好，隨訪6～10年復(fù)發(fā)2例；9例行氣管袖狀切除、氣管端-端吻合術(shù)患者隨訪2年局部控制率良好，隨訪5年局部復(fù)發(fā)1例，隨訪6～10年局部復(fù)發(fā)2例；3例全喉切除術(shù)，隨訪2～5年局部控制良好，隨訪6～10年局部復(fù)發(fā)2例，與文獻(xiàn)報(bào)道情況相近。但Bayles等[7]和Musholt等[8]報(bào)道，即使無喉、氣管、食管腔內(nèi)侵犯，行腫瘤根治性切除術(shù)較腫瘤切除術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)率低，生存率更高。單純將腫瘤自喉氣管上切除，即使術(shù)后使用了131I或外放射治療，其復(fù)發(fā)率也較高[9]。單純行腫瘤切除術(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為分化型甲狀腺癌的惡性程度不高，侵襲性不強(qiáng)，但我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，侵犯氣管、食管、喉的甲狀腺癌，侵襲性很強(qiáng)，臨床進(jìn)展較快。Koike等[10]建議侵及喉氣管的分化型甲狀腺癌患者術(shù)前行電子纖維喉鏡或支氣管鏡檢查，若有氣管黏膜充血、腫脹即應(yīng)行根治性切除。

分化型甲狀腺癌若有喉、氣管腔內(nèi)侵犯應(yīng)行腫瘤根治性切除術(shù)，徹底切除腫瘤后可以解除氣道梗阻和避免出血等致死性并發(fā)癥，獲得長(zhǎng)期生存[11-12]。手術(shù)方式根據(jù)喉、氣管腔內(nèi)受侵的范圍不同而異，主要有氣管袖狀切除術(shù)+氣管端-端吻合術(shù)，喉、氣管部分切除術(shù)加修復(fù)術(shù)，氣管全喉切除加帶血管的前臂游離皮瓣、結(jié)腸、空腸修復(fù)術(shù)[13-14]。若分化型甲狀腺癌自氣管前壁或側(cè)壁腔內(nèi)受侵環(huán)周不超過50%，氣管環(huán)受侵不超過3個(gè)環(huán)，可以采用氣管壁窗式切除。術(shù)后氣管壁缺損用胸鎖乳突肌鎖骨頭骨瓣膜修復(fù)氣管壁缺損，因骨膜可以骨化，能保持氣道的固有形態(tài)和足夠的支撐力度，拔管率高，是一種理想的修復(fù)氣管壁缺損的方法。本研究11例行氣管壁窗式切除術(shù)患者術(shù)后全部喉部拔管，2～5年腫瘤局部控制率100%，6～10年腫瘤復(fù)發(fā)率為27.27%。若分化型甲狀腺癌氣管腔內(nèi)受侵超過氣管軟骨環(huán)周50%，受侵氣管環(huán)在3個(gè)環(huán)以上，應(yīng)行氣管袖狀切除+氣管端-端口吻合的術(shù)式。由于腫瘤黏膜下浸潤(rùn)比腫瘤突入氣管內(nèi)腔面要廣泛，氣管袖狀切除必須充分，通常腫瘤上、下1環(huán)的正常氣管環(huán)要一并切除，以保證足夠的安全緣。臨床上確保安全緣安全的最可靠方法是快速冰凍病理檢查。經(jīng)松解氣管和喉，將喉體向下移，氣管向上提，切除的氣管環(huán)長(zhǎng)度最長(zhǎng)可達(dá)5～6個(gè)氣管環(huán)。Morisod等[15]報(bào)告了8例侵犯氣管的分化型甲狀腺癌的治療經(jīng)驗(yàn)，所有患者切除了2～4個(gè)氣管環(huán)，其中3例上端達(dá)環(huán)狀軟骨。然后行端-端吻合術(shù)，術(shù)后氣管通氣良好。本研究行該術(shù)式的病例有9例，氣管環(huán)周受侵犯均超過50%，受侵長(zhǎng)度在3～6個(gè)氣管環(huán)之間，手術(shù)最長(zhǎng)切除長(zhǎng)度為環(huán)狀軟骨下部至第7氣管環(huán)下緣，術(shù)后均行低位氣管切開術(shù)，沒有出現(xiàn)氣管吻合口裂開病例。

Ozaki等[16]對(duì)氣管切除的甲狀腺癌標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤在黏膜側(cè)的環(huán)形方向侵襲范圍比在外膜側(cè)大，這提示分化型甲狀腺癌一旦侵犯氣管環(huán)，則更傾向于在黏膜下層呈環(huán)形侵襲，因此氣管袖狀切除+端-端吻合術(shù)能保持氣道的解剖、生理雙重完整性，保證修復(fù)術(shù)后氣管腔內(nèi)襯黏膜是呼吸道柱狀纖毛上皮，它具有加溫加濕、清潔、過濾的作用，能避免呼吸道腔內(nèi)結(jié)痂的問題，因此是一種有效的修復(fù)氣管缺損的方法。但是如果病變范圍過大，侵犯6個(gè)氣管環(huán)以上，則不宜施行此術(shù)式。

氣管狹窄是氣管袖狀切除+端-端吻合術(shù)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可由氣管吻合口疤痕狹窄或吻合口炎性肉芽組織增生等原因引起。本研究中，行氣管袖狀切除術(shù)后端-端吻合術(shù)患者9例，5例在術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)順利拔管；4例出現(xiàn)氣管狹窄，其中2例用激光或等離子刀切除瘢痕組織后順利拔管，2例長(zhǎng)期帶管，可能與其體質(zhì)為疤痕體質(zhì)有關(guān)。Olbricht等[17]報(bào)道，以CO2激光切除過度增生的肉芽或瘢痕能有效緩解呼吸困難，但缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，引起再度狹窄，所以有的患者需多次手術(shù)，本研究中就有2例病例因復(fù)發(fā)未能拔管。

3.2.2 腫瘤侵及喉的手術(shù)方式 根據(jù)腫瘤侵及喉的范圍及程度不同，采用不同的手術(shù)方式。本組病例中有2例腫瘤侵及甲狀腺軟骨板，但未侵及喉腔黏膜，行腫瘤切除+甲狀軟骨板部分切除術(shù)，術(shù)后喉的功能未受明顯影響。3例腫瘤侵犯聲門下、聲帶，病變范圍較廣，行甲狀腺氣管、全喉切除術(shù)+氣管殘端頸部造口，3例病例存活時(shí)間均為5年以上。

3.2.3 腫瘤侵及食管的手術(shù)方式 食管由內(nèi)向外分為4層：黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層。甲狀腺腫瘤侵犯食道分為3種情況：①壓迫食道與食道外膜粘連不明顯，手術(shù)中可以輕易將腫瘤和食道分離，此種情況不需做特殊處理。②腫瘤侵及食管外膜層、肌層，但未能穿透黏膜下層、黏膜層進(jìn)入食管腔。本組有3例病例屬于此類型，切除腫瘤和食管肌層后，將缺損的食管外膜層、肌層做對(duì)位縫合，術(shù)后未發(fā)生食管瘺，情況良好。③腫瘤侵犯食管全層進(jìn)入食管腔內(nèi)。如果腫瘤侵犯未超過食管的1/2周，行食管全層+腫瘤切除。行食管缺損殘壁內(nèi)翻間斷縫合，留置胃管10～14 d。加強(qiáng)術(shù)后抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后未發(fā)生食管瘺，進(jìn)普食順暢。若腫瘤侵犯超過食管的1/2周，則應(yīng)用食管節(jié)段性切除，術(shù)后用帶血管的前臂皮瓣或空腸、結(jié)腸修復(fù)食管。

3.3 雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的處理

侵及氣管、食管、喉的甲狀腺癌患者，損傷喉返神經(jīng)的概率較高，有的患者術(shù)前即有喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷常引起聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷則引起呼吸困難，是術(shù)后不能拔管的重要原因之一。對(duì)于一般成年人，聲門裂需要大于6 mm以上，才能滿足日常的生活和工作需求。雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，使雙側(cè)聲帶固定于旁正位，深吸氣時(shí)雙側(cè)聲帶不能外展，聲門裂只有3～4 mm，患者出現(xiàn)呼吸困難，肺部分泌物不能順利咳出，易發(fā)生繼發(fā)性肺炎。處理此類患者，氣管切開術(shù)是一種安全有效的治療措施，但是很多患者難以接受長(zhǎng)期帶管的痛苦[18]，采用喉外徑路聲帶外展術(shù)、喉裂開徑路杓狀軟骨切開術(shù)+聲帶外展術(shù)、支撐喉鏡下激光或等離子杓狀軟骨切除術(shù)或聲帶后段切除術(shù)，可以明顯改善患者呼吸情況以達(dá)到拔管目的。

3.4 甲狀旁腺的保留

甲狀旁腺是非常重要的內(nèi)分泌腺，為棕黃色小腺體，呈米粒狀或扁圓形黃豆?fàn)?，大小?.0 mm×8.0 mm，重量不超過200 mg，一般為上下各1對(duì)，稱上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，位于甲狀腺背面，其功能是分泌甲狀旁腺素，控制調(diào)節(jié)人體的鈣磷代謝。如果4個(gè)甲狀旁腺全部被摘除或損傷，將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，所以甲狀腺手術(shù)應(yīng)該至少保留1～2個(gè)甲狀旁腺，才不會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。上甲狀旁腺位置較為恒定，多數(shù)位于甲狀腺側(cè)葉后緣中點(diǎn)平面以上，在環(huán)狀軟骨下緣的高度附近，較為隱蔽，不易受傷，下甲狀旁腺多數(shù)位于甲狀腺側(cè)葉后緣中，下1/3交界處以下直至下端后下方。下甲狀旁腺位置變異較多見，手術(shù)時(shí)需要密切注意、辨認(rèn)。

為了盡量保留甲狀旁腺，我們仔細(xì)檢查切下的標(biāo)本，將疑為甲狀旁腺的組織分離下來，取一小部分送快速冰凍切片檢查，以確認(rèn)是否為甲狀旁腺組織、是否有腫瘤浸潤(rùn)。如果是甲狀旁腺組織，又沒有腫瘤浸潤(rùn)，則將剩余的甲狀旁腺組織剪碎后再植入頸部肌肉組織中。這對(duì)保留甲狀旁腺功能很重要。我們送檢了11例組織，有6例快速冰凍切片報(bào)告為甲狀旁腺組織，且無腫瘤浸潤(rùn)。將甲狀旁腺組織再植入頸部肌肉組織中，術(shù)后患者未出現(xiàn)甲狀旁腺功能降低癥狀。

綜上，我們認(rèn)為，分化型甲狀腺癌若尚未侵犯氣管腔內(nèi)黏膜層，可采用腫瘤切除術(shù)，若穿透喉氣管黏膜層突入腔內(nèi)，則應(yīng)行氣管窗式切除術(shù)或氣管袖狀切除術(shù)。對(duì)于雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的情況，應(yīng)選擇喉外徑路聲帶外展術(shù)或支撐喉鏡下杓狀軟骨切除術(shù)，這樣既可以提高氣管切除術(shù)后的拔管率，還可以改善患者生活質(zhì)量。

(2020-01-17 收稿)