王帥奇 孫浩 張壽儒 陳利輝 李衛(wèi)

作者單位：重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心（重慶市400030）

闌尾黏液性腫瘤較為罕見，每年發(fā)病率約3/100萬，因闌尾炎進行闌尾切除術的患者中約1%最終確定由闌尾黏液性腫瘤引起[1]。其中，約75%的病例有腹膜播散趨勢，發(fā)展為腹膜假黏瘤（pseudomyxoma peritonei,PMP）[2]。隨著治療技術的發(fā)展，目前主要的治療方法包括盡可能徹底的細胞減滅術（ cytoreductive surgery,CRS）、腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）以及全身抗腫瘤等綜合性治療，對患者預后有明顯改善[3]。然而，經(jīng)過綜合性治療的闌尾黏液性腫瘤，因類型不同復發(fā)的風險仍然存在較大的差異[4]，其影響預后差異的因素值得探討。

2019年第5 版世界衛(wèi)生組織（WHO）對消化道腫瘤分類標準中，將闌尾黏液性腫瘤分類為低級別黏液性腫瘤、高級別黏液性腫瘤（不含印戒細胞成分的浸潤性黏液癌）、印戒細胞癌，并進行相關組織學定義[5]。這與2016年國際腹膜表面腫瘤組（PSOGI）對腹膜假黏液瘤組織學分型符合，將腹膜黏液性腫瘤分為良性（無黏液和腫瘤細胞）、無細胞性黏液蛋白、低級別腹膜黏液性腫瘤和高級別腹膜黏液癌，為組織學分型評估預后奠定了基礎[6]。

本研究采用WHO 和PSOGI 達成一致的病理組織學分型標準，對經(jīng)過CRS 聯(lián)合HIPEC 治療后的闌尾黏液性腫瘤及其引起的腹膜假黏液瘤病理進行回顧性分析，研討組織學分類在評估患者預后中所具有的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集在2009年1月至2019年6月重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)治的伴腹膜假黏液瘤的的闌尾黏液性腫瘤病例資料，見表1。納入標準：1）重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院或其他三級醫(yī)院病理組織學確診為闌尾黏液性腫瘤，腹膜病灶確定來源為闌尾黏液性腫瘤；2）患者均經(jīng)過CRS 聯(lián)合HIPEC 治療；3）依從性好，隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標準：1）闌尾病灶組織學診斷無三級醫(yī)院病理科確診的，分型和腹膜病灶來源不明的；2）未經(jīng)過CRS聯(lián)合HIPEC 治療的；3）依從性差，未能有效隨訪；4）病例數(shù)據(jù)獲取困難。對符合上述標準的48 例患者的各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.2 方法

1.2.1 CRS 治療 所有患者先接受CRS 治療，后立即接受HIPEC 治療。CRS 的要求是行全面仔細剖腹探查術，做到盡可能的腫瘤細胞減滅。切口取劍突至恥骨聯(lián)合長正中切口，充分暴露術野。按Sugarbaker標準對腹膜行腹膜癌指數(shù)（PCI）評分[7]：按腹部九分法的9 個區(qū)和回腸上段、回腸下段、空腸上段和空腸下段4 個區(qū)，共分為13 區(qū)。對各區(qū)域的腫瘤負荷評分：無可見腫瘤為0 分，腫瘤直徑≤0.5 cm 為1 分，腫瘤直徑0.5～5.0 cm 為2 分，腫瘤直徑＞5.0 cm 或融合為3 分，總分39 分。仔細所有腹膜腫瘤結節(jié)和累及內(nèi)臟的擴張和切除，目的是切除所有可見的疾病。對于手術減滅程度按CC 評分[8]：CRS 后手術野已無肉眼可見瘤結節(jié)為0 分；術后殘余瘤直徑＜2.5 mm 為1 分；殘余瘤直徑介于2.5 mm～2.5 cm 之間為2 分：殘余瘤直徑＞2.5 cm 或腹盆腔內(nèi)任何部位存在無法切除的病灶為3 分。0 分和1 分被視為徹底的CRS。

1.2.2 HIPEC 治療 將4 根灌注導管置入腹腔。2根灌注管置于上腹部的，常規(guī)放置在左側(cè)膈下和肝腎隱窩，2 根出水管常規(guī)置于下腹部兩側(cè)盆底。灌注管連接精準腹腔熱灌注治療系統(tǒng)，恒溫、恒量、恒速地灌注和排除灌注藥業(yè)。HIPEC 治療主要參數(shù)為：1） 灌注液為生理鹽水和化療藥物混合液，灌注液量為3 000～5 000 mL，以達到腹腔充盈和循環(huán)暢通為原則；2）化療藥物選擇作用于DNA 化學結構的、細胞周期非特異性的藥物，最常選用注射用絲裂霉素，如江蘇恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn)的凍干粉針（2 mg/支），灌注劑量為10 mg/1 000 mL。絲裂霉素對腹膜腫瘤細胞穿透性較強，對黏液性腫瘤細胞的G1 期及早S 期特別敏感，活化后可與DNA 發(fā)生交叉聯(lián)結，抑制DNA 合成、RNA 和蛋白合成[9]。同時該熱穩(wěn)定性好，國內(nèi)外研究提示HIPEC 治療方式可使該藥物增效，在國內(nèi)外腹膜假黏液瘤的HIEC 治療中應用廣泛[10]；3）治療溫度為恒溫43℃；4）治療時間為60 min，每次間隔時間為24 h；5）循環(huán)流速為300 ～ 600 mL/min；6）灌注次數(shù)為3 次。

1.2.3 組織學資料 根據(jù)2019年WHO 和PSOGI的共識，將組織學評估標準化[11]。原發(fā)性組織學類別包括闌尾低級別黏液性腫瘤、高級別黏液性腫瘤（不含印戒細胞成分的浸潤性黏液癌）、印戒細胞癌。腹膜組織學分類包括[12]：良性（無黏蛋白或腫瘤細胞）、無細胞黏蛋白、低級別腹膜黏液性腫瘤、高級別腹膜黏液癌。根據(jù)上述評估標準，規(guī)范術后病理標本的組織學分類。

表1 基線及組織學數(shù)據(jù)

1.2.4 隨訪 患者從CRS 聯(lián)合HIPEC 之日起隨訪至死亡，數(shù)據(jù)收集至2019年6月。如果患者無疾病進展，則在最后1 次隨訪中進行評估。隨訪數(shù)據(jù)包括以影像學檢查為主（增強CT 或磁共振掃描），同時包括腫瘤標志物。術后3年內(nèi)每3～6 個月評估1 次，術后3～5年期間每6～12 個月評估1 次，術后5年以上則每年1 次。由負責隨訪的醫(yī)護工作組進行記錄。

1.3 統(tǒng)計學分析

基線和組織學變量由具有數(shù)值數(shù)據(jù)范圍的中位數(shù)字值和二分法或分類數(shù)據(jù)的數(shù)目和百分比來總結。主要結果是無進展生存期（progression-free survival，PFS），即是從CSR+HIPEC 治療結束至明確出現(xiàn)腹腔內(nèi)新病變的影像學圖形或病理證據(jù)的時間。采用Kaplan-Meier 法對PFS 進行分析，應用Cox 比例風險模型識別CRS 聯(lián)合HIPEC 治療下與PFS 相關的變量，并對單變量和多變量模型中的所有變量進行危險比及其對應的95% 置信區(qū)間（CI）進行計算。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者特征和組織學數(shù)據(jù)

分析48 例伴有腹膜轉(zhuǎn)移的闌尾黏液性腫瘤患者?；€及組織學統(tǒng)計描述結果，見表1。PCI 評分≤10的21 例，占43.8%，10 ～20 分的17 例，占35.4%，20～30 分的8 例，占16.7%，≥30 的2 例，占4.2%；CC 評分0 分的37 例，占77.1%，1 分的7 例，占14.6%，2 分和3 分各有2 例，占4.2%；原發(fā)組織學類型低級別黏液性腫瘤23 例，占47.9%，高級別黏液性腫瘤14 例，占29.2%，印戒細胞癌11 例，占22.9%；腹膜組織學類型良性（纖維化組織）1 例，占2.1%，無細胞黏蛋白11 例，占22.9%，低級別腹膜黏液性腫瘤27 例，占56.3%，高級別腹膜黏液癌9 例，占18.8%。

2.2 原發(fā)灶與腹膜病灶組織學回顧

原發(fā)灶組織學與腹膜組織學回顧性分析結果，見表2。原發(fā)灶為低級別黏液性腫瘤所伴有的腹膜病灶組織學良性的1 例，無細胞黏液蛋白7 例，低級別腹膜黏液性腫瘤15 例；原發(fā)灶組織為高級別黏液性腫瘤所伴有的腹膜病灶組織學中無細胞黏液蛋白4 例，低級別腹膜黏液性腫瘤7 例，高級別腹膜黏液癌3 例；原發(fā)灶組織為印戒細胞癌里，腹膜組織學低級別腹膜黏液性腫瘤5 例，高級別腹膜黏液癌6 例。經(jīng)χ2檢驗，χ2=16.853，P＜0.05，提示不同原發(fā)灶組織惡性程度的腹膜組織學惡性程度構成，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表現(xiàn)為原發(fā)灶組織學級別惡性程度越高，腹膜組織學惡性度越高。經(jīng)Spearman 相關分析（r=0.503，P＜0.05），提示原發(fā)灶組織學惡性程度與腹膜組織學惡性程度呈正相關，提示腹膜組織學惡性程度隨著原發(fā)灶組織學惡性程度的升高而升高。

表2 48 例原發(fā)病灶及腹膜病灶組織學分析

2.3 PFS 的單因素和多因素分析

所有患者的中位隨訪時間為34.4（6.9～110.4）個月，整個隊列中位PFS（median PFS，mPFS）為30.1 個月。采用Kaplan-Meier 對不同的PCI 評分、CC 評分、原發(fā)組織學類型和腹膜組織學類型的生存函數(shù)進行比較，經(jīng)檢驗，不同的PCI（χ2=19.597，P＜0.05）、CC 評分（χ2=20.946，P＜0.05）、原發(fā)組織學類型（χ2=24.461，P＜0.05）和腹膜組織學類型（χ2=9.922，P＜0.05）的生存函數(shù)均差異具有統(tǒng)計學意義。不同的PCI 評分、CC評分、原發(fā)組織學類型和腹膜組織學類型的PFS，見圖1～4。

圖1 不同PCI 評分對患者PFS 的影響

圖2 不同CC 評分對患者PFS 的影響

圖3 不同原發(fā)灶組織學類型與患者PFS 的相關性

圖4 不同腹膜組織學類型與患者PFS 的相關性

采用單因素和多因素Cox 回歸分析PCI 評分、CC 評分、原發(fā)組織學類型和腹膜組織學類型對PFS的影響。結果詳見表3。經(jīng)單因素Cox 回歸分析，PCI 評分、CC 評分、原發(fā)組織學類型和腹膜組織學均對PFS 的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表現(xiàn)為PCI評分中，與≤10 評分相比，20～30 分的危險比為10.38；CC 評分與0 分相比，1 分和3 分的危險比分別為4.26 和14.74；原發(fā)組織學類型中與低級別黏液性腫瘤相比，印戒細胞癌的危險比為9.81；腹膜組織學類型中，與無細胞黏蛋白相比，高級別腹膜黏液癌的危險比為14.35。經(jīng)多因素Cox 回歸分析，僅原發(fā)組織學類型對PFS 的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原發(fā)組織學類型中與低級別黏液性腫瘤相比，印戒細胞癌的危險比為110.79。

表3 PFS 的單變量和多變量分析

3 討論

闌尾黏液性腫瘤伴轉(zhuǎn)移引起腹膜假黏液瘤是CRS 聯(lián)合HIPEC 治療的適應證。兩者將CRS 明顯消減腫瘤負荷和HIPEC 殺滅殘余微癌灶的技術優(yōu)勢進行結合，盡可能消滅腹腔內(nèi)的原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶[13]。目前，臨床研究已經(jīng)積累了一定數(shù)量的循證醫(yī)學證據(jù)表明該策略的有效性。本研究顯示，經(jīng)CRS+HIPEC治療的闌尾黏液性腫瘤和其轉(zhuǎn)移引起的腹膜假黏液瘤，使用規(guī)范的病理標準進行評估顯得尤為重要。原發(fā)灶及腹膜病灶組織學分型對患者預后具有預測作用。

原發(fā)灶組織學分型是影響患者PFS 的一項重要因素，結果顯示原發(fā)腫瘤組織學級別低的患者比高等級患者具有更長的PFS。如原發(fā)灶為低級別黏液性腫瘤的患者mPFS 未達到，高于高級別黏液性腫瘤（mPFS 為49.8 個月）和印戒細胞癌（mPFS 為18.9 個月）的患者。對于在其他醫(yī)院進行首次治療的患者，如果不能取得3 級及以上醫(yī)院對原發(fā)病灶的組織分型診斷，均建議對外院切除的原發(fā)組織標本進行病理會診，以減小診斷誤差。本研究還發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶腫瘤分級與和腹膜病灶組織學分級并不相符，如65.2%闌尾低級別黏液性腫瘤伴有的腹膜病灶為低級別腹膜黏液性腫瘤，28.6%的原發(fā)灶為闌尾高級別黏液性腫瘤伴有的腹膜病灶為無細胞黏液蛋白，這與Villeneuve 等[14]研究結果相似。單分析結果仍表現(xiàn)為原發(fā)灶組織學級別惡性程度越高，腹膜組織學惡性腫瘤比例越大。腹膜組織學惡性程度隨著原發(fā)灶組織學惡性程度的升高而升高。

腹膜轉(zhuǎn)移灶組織學分型也對PFS 產(chǎn)生影響。其中為無細胞性黏蛋白組患者的預后最好，mPFS 未達到，高于低級別腹膜黏液性腫瘤（mPFS 為37.8 個月）和高級別腹膜黏液癌（mPFS 為19.5 個月）的患者。Enblad 等[15]曾報道腹膜病灶不含腫瘤上皮的患者的無復發(fā)生存率近100%，而低級別闌尾黏液性腫瘤或腺瘤中存在腫瘤上皮的患者生存率為84%。Huang等[16]研究報道了原發(fā)闌尾黏液性腫瘤伴無細胞黏液蛋白腹膜組織學類型的患者同樣具有較好預后，5年總生存率達到95.2%。本研究結果與上述結果相似。而腹膜黏液癌的級別同樣影響PFS。低級別腹膜黏液性腫瘤的患者中位PFS 為37.8 個月，顯著長于印戒細胞癌患者的mPFS 的19.5 個月。結果與Winer 等[17]進行的研究報道的低級別腹膜黏液性腫瘤mPFS 為34.4 個月和印戒細胞癌的mPFS 為16.8 個月相近。

本研究表明，PCI 評分及CC 評分同樣影響患者的PFS。如與PCI≤10 分的患者相比，20～30 分的危險比為10.38；與CC 評分與0 分相比，1 分和3 分的危險比分別為4.26 和14.74；提示腹膜病灶分布越廣至PCI 評分越高，細胞減滅術的難度隨之增高，減瘤徹底性越差至CC 評分越高，患者的PFS 越短，與Wagner 等[18]既往的報道結果相似。因此，在進行細胞殲滅術時，在保證安全的前提下，盡可能徹底減瘤。

由于國家腫瘤隨訪聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的建設尚未完善，單一機構進行回顧性研究必然存在不足。如類似低發(fā)病率疾病的樣本量偏小。其次是患者首診首治時原發(fā)病灶組織學分型的規(guī)范存在一定困難，存在不同機構對病灶會診結果與首診機構組織學分型不相符等。在跨區(qū)域或者跨中心進行第2 次治療過程中，存在無法借取首診標本進行病理會診的可能，同時也會給治療后規(guī)范隨訪帶來困難。僅通過密切聯(lián)系患者，加強醫(yī)患溝通，以保證隨訪順利進行，防止隨訪中斷。 對于經(jīng)過CRS+HIPEC 治療闌尾黏液性腫瘤及其引起的腹膜假黏液瘤，規(guī)范地進行原發(fā)病灶和腹膜病灶組織學分型對患者預后評估具有重要意義。雖然原發(fā)灶腫瘤分級與和腹膜病灶分級并不完全符合，但腹膜組織學惡性程度隨著原發(fā)灶組織學惡性程度的升高而升高，呈正相關。且隨著原發(fā)病灶和腹膜病灶惡性度的升高，患者生存時間越短，預后越差。相對于腹膜病灶的組織學分型，原發(fā)病灶的組織學分型與患者預后更密切，則是更好的預測指標。同時，患者預后與CRS 的CC評分和PCI 評分有關，隨著PCI 評分和CC 評分的升高，腹膜病灶分布越廣，細胞減滅術的徹底性越差，患者生存時間越短則預后越差。因此，在CRS+HIPEC治療中，應規(guī)范地對闌尾黏液性腫瘤及其引起的腹膜假黏液瘤進行組織學分型，并力爭盡可能減瘤徹底和規(guī)范地HIPEC 治療，使患者獲益。