江鳴， 包文中， 姜友， 汪杰， 楊仁保， 李良， 姚寶忠， 毛志海

1.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230011； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025

目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）主要有腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)兩種手術(shù)方式[1]，這兩種安全有效的手術(shù)都具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)[2]。這兩種手術(shù)方式都是后入路，在壁腹膜前間隙針對(duì)肌恥骨孔區(qū)域應(yīng)用材料補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)的手術(shù)，近年來(lái)隨著超高清腹腔鏡的應(yīng)用以及腹腔鏡下手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，膜解剖平面理論及層次解剖再次引起外科醫(yī)生的關(guān)注，從胃腸手術(shù)的膜解剖逐漸應(yīng)用于LIHR手術(shù)，這讓LIHR手術(shù)更加精細(xì)完美，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如何利用膜解剖的理念提升手術(shù)的精細(xì)化操作是目前疝外科急需解決的問(wèn)題[3]。本文通過(guò)腹股溝區(qū)膜解剖理論在TEP及TAPP手術(shù)中的臨床應(yīng)用，分析總結(jié)下腹前腹壁腹股溝區(qū)膜解剖、層次解剖對(duì)提高LIHR手術(shù)的精細(xì)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科2019年1月-2021年5月腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)47例，其中男性39例，女性8例，年齡(56.7±15.3)歲，體重指數(shù)（BMI）（23.4±1.8）kg/m2,單側(cè)疝34例，雙側(cè)疝13例，手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓性疝、復(fù)發(fā)疝、有嚴(yán)重凝血功能障礙；ASA分級(jí)P4及以上病人。所有病人在手術(shù)前均進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知TEP及TAPP手術(shù)的利弊，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，擇期非急診手術(shù)，行TEP或TAPP手術(shù)方式由術(shù)者自行決定。通過(guò)采用臨床比較解剖學(xué)的方法，研究TAPP及TEP的視頻及圖像資料，探討腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)兩種手術(shù)方式入路、膜解剖的外科平面及手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)。

1.2 手術(shù)設(shè)備及器材

帶錄像功能Storz超高清腹腔鏡、CO2氣腹機(jī)、30°腹腔鏡鏡頭、5 mm無(wú)損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm持針器，補(bǔ)片選用COVIDIEN ProGripTM聚丙烯和聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管，全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，仰臥位呈頭低腳高10°～15°,術(shù)中CO2氣腹壓力設(shè)置13～14 mmHg。

TEP手術(shù)組：采用中線三孔法，在臍下緣0.5 cm處于腹直肌后鞘推鏡前行建立手術(shù)操作空間，在弓狀下緣切開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙[4]。在膀胱的上方分離出Retzius間隙及在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)分離出Bogros間隙，分別擴(kuò)展臟、壁平面，游離整個(gè)疝囊，小疝囊完全剝離，大疝囊必要時(shí)橫斷，繼而切開(kāi)腹膜前筋膜和腹橫筋膜的融合部，使兩個(gè)外科平面相貫通，完成精索及生殖血管的去腹膜化，將補(bǔ)片完整覆蓋肌恥骨孔區(qū)域（圖1，圖2）。

圖1 臍膀胱區(qū)域的壁平面 TF.腹橫筋膜PF.腹膜前筋膜圖2 TEP時(shí)分離髂窩區(qū)域的臟平面 *.臟平面△.壁平面Fig.1 Thewall planeof theumbilical bladder area TF,transversefascia;PF,preperitoneal fasciaFig.2 The visceral plane of the iliac fossa area during TEP *,visceral plane;△,parietal plane

TAPP手術(shù)組：臍緣戳孔放入鏡頭，雙側(cè)臍水平腹直肌外側(cè)緣置入5 mm腹腔鏡手術(shù)器械。自髂前上棘至臍內(nèi)側(cè)韌帶，在疝環(huán)缺損上方1cm處，電凝切開(kāi)腹膜，鈍性游離Retzius間隙，切開(kāi)精索內(nèi)筋膜，完全剝離或橫斷疝囊，精索去腹膜化，離斷腹膜前筋膜（腹膜前環(huán)），分離腹膜前間隙，放入補(bǔ)片植入腹膜前間隙，平整覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，關(guān)閉腹膜（圖3，圖4）。

圖3 離斷增厚的腹膜前筋膜（腹膜前環(huán)） *.臟平面△.壁平面PF.增厚的腹膜前筋膜圖4 TAPP時(shí)游離髂窩區(qū)域的臟平面 ＊.臟平面LFCN.股外側(cè)皮神經(jīng)RBV.生殖腺血管Fig.3 Dissected thickened preperitoneal fascia(preperitoneal loop)*,visceral plane;△,parietal plane;PF,thickened preperitoneal fasciaFig.4 Thevisceral planeof theiliac fossaareaduring TAPP*,visceral plane;LFCN,lateral femoral cutaneousnerve;RBV,reproductiveblood vessels

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)所見(jiàn)

所有的手術(shù)術(shù)中均清晰解剖顯露腹壁下動(dòng)脈、輸精管（女性為子宮圓韌帶）、cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、生殖血管等解剖標(biāo)志，TEP手術(shù)均解剖顯露腹直肌后鞘、弓狀線、腹橫筋膜、腹膜前筋膜等解剖標(biāo)志。在弓狀線與腹橫筋膜接合處切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，此間隙的解剖特點(diǎn)為白色“蜘蛛網(wǎng)狀”無(wú)血管結(jié)構(gòu)[5]。腹直肌后鞘向遠(yuǎn)處及下方逐漸變得淡薄，切開(kāi)或穿過(guò)腹橫筋膜后，即可進(jìn)入腹膜前間隙的壁平面。可以鈍性將直疝的疝囊輕松回納，注意不要損傷膀胱前方覆蓋的腹膜前筋膜，否則會(huì)引起膀胱靜脈叢的出血。壁平面與臟平面間隔有腹膜前筋膜，此處腹膜前筋膜慢性炎性刺激可增厚形成腹膜前環(huán)[6]。只有切開(kāi)腹膜前筋膜或腹膜前環(huán)，才能使壁平面與臟平面相貫通，才能將補(bǔ)片展平放置。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

全組病人手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)，無(wú)大出血，無(wú)手術(shù)副損傷。術(shù)后24 h VAS評(píng)分（2.3±1.2）分，手術(shù)時(shí)間（45.2±15.6）min，術(shù)后住院時(shí)間（5.3±2.2）d。術(shù)后主要并發(fā)癥為陰囊血（清）腫（5例，10.1%）、尿潴留（3例，6.4%）。

3 討論

3.1 腹橫筋膜與腹膜前筋膜

LIHR手術(shù)無(wú)論TEP還是TAPP都是在腹膜前進(jìn)行修補(bǔ)，都是將補(bǔ)片放在腹膜前間隙的肌恥骨孔區(qū)域。Lytel[7]在1945年首先提出腹膜前筋膜的概念（preperitoneal fascial,PPF）。腹橫筋膜和腹膜之間的筋膜總稱為腹膜前筋膜，腹膜和腹橫筋膜之間的間隙稱為腹膜前間隙[8]。曾經(jīng)很多外科醫(yī)生認(rèn)為TEP是在深淺腹橫筋膜之間進(jìn)行的手術(shù)，2012年解剖學(xué)家Mirilas認(rèn)為“腹橫筋膜為雙層結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)已經(jīng)過(guò)時(shí)了”[9]。1997年，Arregui研究中指出：在腹壁下血管的深面筋膜就是腹膜前筋膜[10]。Fowler指出：將腹膜前筋膜亦分為腹膜前筋膜膜層和腹膜前筋膜細(xì)隙層[11]。Lange指出腹膜前筋膜膜層就是腹膜前筋膜，腹膜前筋膜細(xì)隙層就是腹膜前脂肪［12］。腹壁下血管位于腹橫筋膜前面，腹橫筋膜形成內(nèi)環(huán)，腹膜前筋膜的膜層形成第二內(nèi)環(huán)[6]。TEP手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹膜前間隙被腹橫筋膜、腹膜前筋膜及腹膜分為兩個(gè)外科平面：壁平面和臟平面[13]。腹橫筋膜與腹膜前筋膜之間稱為壁平面，腹壁下血管及生殖股神經(jīng)及分支均在壁平面，腹膜與腹膜前筋膜之間稱為臟平面，輸精管、生殖血管、輸尿管、膀胱、臍中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶等均在臟平面。

3.2 LIHR的手術(shù)分區(qū)

從組織胚胎學(xué)來(lái)說(shuō),我們?nèi)梭w的臟器都是被膜“Ω”狀包繞著,在腹股溝區(qū)因膀胱、輸精管,生殖血管的發(fā)育存在,這些膜相互交融在一起。TEP手術(shù)平面需要分為臍膀胱區(qū)域、Doom區(qū)域及髂窩區(qū)域三個(gè)區(qū)域進(jìn)行解剖[14]。髂窩區(qū)域以生殖血管為其內(nèi)側(cè)界限，此處解剖已回歸到正常腹壁結(jié)構(gòu)，其層次結(jié)構(gòu)由淺入深為腹橫筋膜、腹膜前筋膜。腹膜髂窩間隙分離在臟、壁平面進(jìn)行均可。TEP在臟平面操作時(shí)，注意勿將腹膜分破。Doom區(qū)域是以生殖血管、輸精管為邊界，內(nèi)環(huán)口為頂點(diǎn)的三角形區(qū)域，此區(qū)域要在臟平面進(jìn)行操作。這個(gè)區(qū)域也是由兩層腹膜前筋膜包繞，一層貼于腹壁，另一層轉(zhuǎn)化為精索內(nèi)筋膜將精索包繞，精索也就在臟平面，我們剝離斜疝疝囊，就是將腹膜剝離，所以只能在臟平面進(jìn)行操作。臍膀胱區(qū)域范圍為前方以臍外側(cè)皺襞為邊界，后方以臍內(nèi)側(cè)皺襞為邊界。膀胱亦被兩層膜包繞，外層為腹膜前筋膜的淺層，里層為臍膀胱筋膜，TEP手術(shù)時(shí)在此區(qū)域一定要在腹橫筋膜的下方、臍膀胱前筋膜（腹膜前筋膜深層）上方操作，也就是說(shuō)此區(qū)域要在壁平面進(jìn)行操作，否則會(huì)損傷臍膀胱前筋膜下方的膀胱淺靜脈及膀胱固有靜脈，導(dǎo)致出血。臍膀胱區(qū)域的壁平面在腔鏡視野下為白色無(wú)血管的“蜘蛛網(wǎng)”樣疏松結(jié)締組織，是Retzius間隙最佳外科間隙?！凹傩责弈摇钡慕M織為腱膜而非筋膜[15]，我們手術(shù)時(shí)腹橫筋膜的明顯標(biāo)識(shí)就是直疝的“假性疝囊”，只需鈍性分離直疝的“假性疝囊”，其實(shí)這就是腹橫筋膜與腹膜前筋膜（內(nèi)含疝囊）的分離。

3.3 間隙及外科手術(shù)平面

TAPP和TEP手術(shù)的特點(diǎn)就是所有操作均是在腹膜前間隙進(jìn)行的。總的說(shuō)來(lái)，腹膜前間隙是由兩個(gè)解剖間隙和兩個(gè)外科平面構(gòu)成。兩個(gè)間隙就是指以腹壁下動(dòng)脈為界將腹膜前間隙分為內(nèi)側(cè)的Retzius間隙（恥骨膀胱間隙）和外側(cè)的Bogros間隙（腹股溝區(qū)后間隙）。兩個(gè)外科平面就是腹膜前筋膜將腹膜前間隙分為的壁平面和臟平面。而壁平面就是TEP手術(shù)所謂的“神圣平面”[16]。Retzius間隙又稱為恥骨后間隙、膀胱前間隙，這個(gè)Retzius間隙是從臍部一直延續(xù)到盆底恥骨膀胱韌帶。Bogros間隙又稱腹股溝區(qū)后間隙，其腹側(cè)是腹橫筋膜，背側(cè)是壁腹膜，外側(cè)是髂筋膜?？梢赃@么認(rèn)為Bogros間隙就是Retzius間隙在側(cè)方的延續(xù)。但這兩個(gè)間隙處于不同的手術(shù)平面，中間有腹膜前筋膜，在由Retzius間隙進(jìn)入Bogros間隙時(shí)，需要切開(kāi)腹膜前筋膜，并與腹膜分離，這時(shí)就由壁平面轉(zhuǎn)而進(jìn)入臟平面[8]。這也就是說(shuō)在TEP的手術(shù)的外側(cè)區(qū)域平面是臟平面，即腹膜前筋膜和腹膜之間。無(wú)論是TAPP手術(shù)或TEP手術(shù)，在由Doom區(qū)域向臍膀胱區(qū)域分離時(shí)需要切開(kāi)腹膜前筋膜（腹膜前環(huán)），由臟平面進(jìn)入壁平面。TAPP與TEP不同的是可由臟平面游離貫通，還可以從壁平面進(jìn)行游離貫通。我們?cè)赥EP和TAPP精索去腹膜化的時(shí)候，腹膜前筋膜有時(shí)會(huì)增厚形成腹膜前環(huán)，切開(kāi)腹膜前環(huán)就可使壁平面與臟平面貫通，這樣才可將補(bǔ)片平鋪在肌恥骨孔腹膜前間隙。由此可以看出，臟壁外科平面的正確游離可以明顯減少手術(shù)的出血，保持術(shù)野的清晰無(wú)血狀態(tài)，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的補(bǔ)片是置放在壁平面，而在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的補(bǔ)片是置放在臟平面，只有將腹膜前筋膜離斷使臟壁平面相通，才可將補(bǔ)片平鋪于腹膜前間隙，否則會(huì)造成輸精管的扭曲，引起射精疼痛等并發(fā)癥[17]。可見(jiàn)臟壁平面理論對(duì)LIHR手術(shù)中補(bǔ)片正確置放，防止腹股溝疝的復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。

近年來(lái)，由于腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，外科解剖從大體解剖發(fā)展為精細(xì)解剖、層次解剖［18］。熟悉腹膜前間隙肌恥骨孔區(qū)域解剖標(biāo)志點(diǎn),是LIHR手術(shù)的前提[19],由于腔鏡的放大作用，外科醫(yī)生可以看清肉眼不容易發(fā)現(xiàn)的間隙，這就給膜解剖帶來(lái)了的深入臨床探討，膜解剖理論在LIHR手術(shù)，尤其在TEP手術(shù)中的應(yīng)用，會(huì)讓我們?cè)跍?zhǔn)確的間隙和外科平面進(jìn)行解剖，手術(shù)更加精細(xì)，這樣對(duì)組織的損傷會(huì)更小，手術(shù)出血亦會(huì)更少，減少手術(shù)并發(fā)癥得發(fā)生，同時(shí)大大提高手術(shù)同質(zhì)化水平，讓廣大患者受益。