閆慧博， 鄧尚希， 黎慶初， 金大地， 劉則征， 程亮， 江劍

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州 510630

頸椎前路椎間盤切除、減壓、椎體間植骨融合內(nèi)固 定 術(shù)（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是目前治療脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病最有效的措施之一。傳統(tǒng)ACDF手術(shù)采用前路自體髂骨或鈦網(wǎng)融合結(jié)合鋼板內(nèi)固定，療效較好，但并發(fā)癥較多。研究顯示不帶鋼板的單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器（MC+cervical cage）相較上述內(nèi)植物而言，并發(fā)癥更少[1]，但該融合器僅用單插片內(nèi)固定，其穩(wěn)定性受到質(zhì)疑，目前國(guó)內(nèi)外尚無中遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道。2008年9月～2014年4月，筆者觀察47例因脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病行頸椎前路減壓+單嵌片自穩(wěn)型融合器植入術(shù)患者，平均隨訪63.5個(gè)月，融合率100%，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整，隨訪56個(gè)月以上；②臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)相符，自身?xiàng)l件可以耐受手術(shù)；③脊髓型或神經(jīng)型頸椎病，規(guī)范保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸脊髓壓迫來自椎管后方或非椎間隙平面；②重度骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性或/和外傷性脊髓病變；③多節(jié)段骨性椎管狹窄；④隨訪資料不完整。

完成手術(shù)61例，失隨訪14例，余47患者獲得完整隨訪。47中男19例，女28例；年齡36～67歲；病程9～37個(gè)月，平均15.7個(gè)月；其中17例患者存在頸部疼痛或肢體疼痛，21例患者存在肢體麻木，18例患者出現(xiàn)胸部束帶感及腳踩“棉花”感，23例患者存在肌力下降，18例患者Hoffmann征為陽(yáng)性。累及節(jié)段包括：?jiǎn)喂?jié)段：C3/44例，C4/59例，C5/615例；雙節(jié)段：（C3/4+C5/6）1例，（C3/4+C4/5）4例，（C4/5+C5/6）8例，（C5/+C6/7）5例；3節(jié)段：（C3/4、C5/6+C6/7）1例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉，取仰臥位，頸部輕度過伸位，取頸右側(cè)皮膚橫切口，長(zhǎng)約2.5～4.0 cm，經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙鈍性分離到達(dá)椎體前方，顯露施術(shù)椎節(jié)。定位器定位，C臂X線機(jī)下確定病變間盤，切除病變間隙的間盤組織、后縱韌帶及椎體后緣的骨贅，徹底減壓。在其上、下椎體居中處擰入椎體撐開器螺釘，安裝Casper撐開器，撐開病變間盤到相鄰正常椎間隙高度，刮除軟骨終板，保留骨性終板。試模確定植入單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器的型號(hào)，同時(shí)取自體髂骨夯入椎間融合器中，將融合器植入病變間隙，緩慢松開撐開器，借助周圍韌帶的張力作用將融合器夾緊，隨后安裝鎖定嵌片，使融合器與下位椎體牢固結(jié)合在一起。沖洗、放置引流管、縫合切口。術(shù)后1 d戴頸圍下床活動(dòng)，3 d后復(fù)查X線，術(shù)后5～7 d拆線。術(shù)后持續(xù)佩戴頸圍4周。

1.2.2 隨訪 隨訪時(shí)間為56～96個(gè)月，平均63.5個(gè)月。1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、出血量，并根據(jù)Bazaz吞咽困難分級(jí)[2]評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)咽部的影響。②手術(shù)并發(fā)癥：包括髂骨取骨區(qū)及頸部并發(fā)癥，如髂骨取骨區(qū)感染、血腫、脂肪液化；神經(jīng)損傷，如喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷；脊髓損傷；硬膜囊損傷，腦脊液漏；感染；融合器移位、下沉等。③神經(jīng)功能：神經(jīng)功能按JOA評(píng)分法評(píng)定，并根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)JOA評(píng)分判斷手術(shù)后的恢復(fù)率[3]?；謴?fù)率＝（術(shù)后得分-術(shù)前得分）/（17-術(shù)前得分）×100%。恢復(fù)率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，<25%為差。④頸部或四肢疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。⑤術(shù)前及術(shù)后SF-36健康調(diào)查評(píng)分[4]，評(píng)估患者生活質(zhì)量。

影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：①根據(jù)X線片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)頸椎前凸角及椎間隙高度。頸椎前凸角采用C2～7Cobb角，即C2與C7下終板平行線的垂線所成的夾角。椎間隙高度采用中立位測(cè)量法，即側(cè)位片病變節(jié)段上位椎體下緣連線的中點(diǎn)與下位椎體上緣連線中點(diǎn)的距離。②植骨融合時(shí)間及融合率。椎體融合標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；Ⅱ椎體與融合器之間無透亮線；Ⅲ過伸過屈時(shí)椎體間相對(duì)角度移動(dòng)<2°；Ⅳ有足夠的椎間隙高度，無塌陷和側(cè)彎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件（美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有結(jié)果以（±s）表示。JOA評(píng)分、VAS評(píng)分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取雙側(cè)0.05。SF-36健康調(diào)查評(píng)分、椎間隙高度以及頸椎前凸角度經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布。手術(shù)前后SF-36健康調(diào)查評(píng)分、椎間隙高度以及頸椎前凸角度的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥

47例患者共施術(shù)67個(gè)節(jié)段，其中單節(jié)段者28例，雙節(jié)段者18例，3節(jié)段1例。單節(jié)段手術(shù)時(shí)間為35～55 min，雙節(jié)段60～85 min，3節(jié)段90～120 min，出血量均＜90 ml，無脊髓、神經(jīng)、血管和食管損傷，無融合器移位及下沉，無切口感染。2例出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)切口脂肪液化，給予敞開引流，Ⅱ期縫合后甲級(jí)愈合。1例術(shù)后7 h出現(xiàn)椎前血腫，急診行探查止血后順利康復(fù)。術(shù)后吞咽困難根據(jù)Bazaz分級(jí)，正常29例，輕度13例，中度5例，重度0例。

2.2 影像學(xué)檢查

椎間隙高度術(shù)前為（4.47±0.86）mm，末次X線復(fù)查為（7.41±0.72）mm，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。前凸角術(shù)前為（0.7±4.1）°，末次隨訪為（5.9±3.6）°，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線，47例患者67個(gè)融合節(jié)段均獲骨性融合，融合率100%。典型病例如圖1，2所示。

圖1 典型病例1男性患者，61歲，因“四肢無力伴胸部束帶感9個(gè)月，加重1個(gè)月”入院，診斷為脊髓型頸椎病，行頸椎前路減壓+單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器植入術(shù)1a：術(shù)前頸椎MRI示C3/4、C5/6、C6/7椎間盤突出1b：術(shù)前頸椎側(cè)位X片示頸椎曲度變直，鉤椎關(guān)節(jié)增生，C5/6椎間隙塌陷1c：術(shù)后3 d復(fù)查X線片示單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器位置良好1d：術(shù)后6個(gè)月頸椎CT示單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器與上下椎體骨性融合，椎間高度恢復(fù)1e～1f：術(shù)后2年/5年復(fù)查頸椎側(cè)位X片示椎間骨性融合，單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器位置良好，無椎間隙塌陷，頸椎力線良好Fig.1 Typical case 1 of stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cage.A 61 year old male patient was admitted for"weakness of limbs with chest girdle sensation for 9 months,aggravating for 1 month",and was diagnosed as cervical spondylotic myelopathy 1a:Disc herniation at C3/4,C5/6,and C6/7 confirmed by MRIbefore operation;1b:Preoperative lateral X-ray film showed that the curvature of the cervical vertebra was straightened and the uncinate joints were hyperplastic,C5/6 intervertebral space collapsed;1c:Postoperative lateral X-ray film at 3days showed the cages were well-positioned;1d:Postoperative CT scan at 6 months showed the good fusion of bone graft of stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cages,and the height of intervertebral spaces were restored;1e～1f:Postoperative lateral X-ray films of the cerviacal spine at 2 years and 5 years showed completely interosseous fusion and good cervical alignment.The stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cages had nonsubsidence,no intervertebral spacecollapse

2.3 JOA及VAS評(píng)分

圖2 典型病例2男性患者，43歲，因“頸肩痛伴左上肢疼痛、麻木2年，加重3個(gè)月”入院，左上肢癥狀以左肩、前臂橈側(cè)、左手第3指為重，診斷為神經(jīng)根型頸椎病，行頸椎前路減壓+單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器植入術(shù)2a：術(shù)前頸椎MRI示C5/6、C6/7椎間盤退變、突出2b：術(shù)前頸椎側(cè)位X片示C5/6、C6/7鉤椎關(guān)節(jié)增生，C6/7椎間隙塌陷2c：術(shù)后3 d復(fù)查X線片示單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器位置良好，C6/7椎間隙高度恢復(fù)2d：術(shù)后6個(gè)月頸椎CT示單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器與上下椎體骨性融合2e～2f：術(shù)后2年/5年復(fù)查頸椎側(cè)位X片示頸椎生理曲度良好，融合器在位，椎間骨性融合Fig.2 Typical case 2 of applying stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cage.A 43 years old male patient was admitted to the hospital because of"neck and shoulder pain accompanied by pain and numbness of left upper limb for 2 years,aggravating for 3 months".The symptoms of left upper limb were mainly left shoulder,radial sideof forearm and thethird finger of left hand,so hewasdiagnosed ascervical spondylotic radiculopathy 2a:Disc herniation at C5/6 and C6/7 confirmed by MRIbefore operation;2b:Preoperative X-ray film showed hyperplasia of C5/6 and C6/7 uncinate joints and collapse of C6/7 intervertebral space;2c:Postoperative X-ray film at 3-days follow-up showed the cages were well-positioned and the height of C6/7 intervertebral space was restored;2d:Postoperative CT imaging at 6 months follow-up showed bone graft fusion of stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cages;2e～2f:Postoperative lateral X-ray films at 2 years and 5 yearsshowed maintenanceof cervical alignment,thecageswerewell-positioned and completely interosseousfusion

術(shù)前JOA評(píng)分7～12分，平均（9.15±0.22）分，術(shù)后3個(gè)月（11.98±0.15）分，術(shù)后6個(gè)月（12.98±0.14）分，術(shù)后1年（13.89±0.15）分，末次隨訪為11～17分，平均（14.89±0.16）分，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及5年與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.187，P=0.000；Z=-5.869，P=0.000；Z=-5.995，P=0.000；Z=-5.993，P=0.000），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月、1年、5年JOA評(píng)分持續(xù)改善，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（圖3a）。47例術(shù)后有不同程度恢復(fù)，恢復(fù)率：優(yōu)35例，良8例，可4例，優(yōu)良率為91.5%。VAS評(píng)分術(shù)前平均（5.24±1.44）分，術(shù)后3 d降至（1.71±0.77）分，術(shù)后5年為（0.35±0.49）分，術(shù)前與術(shù)后3 d、術(shù)后5年比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.676 P=0.000，Z=-3.659 P=0.000），但術(shù)后各次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均無明顯差異（P>0.05）（圖3b）。

圖3 術(shù)前、術(shù)后JOA（3a）及VAS（3b）評(píng)分統(tǒng)計(jì)圖 與術(shù)前相比，*P<0.05#P>0.05Fig.3 Diagram of the JOA score(3a)and VASscore(3b)beforeand after operation Compared with thetimebeforeoperation*P<0.01,#P>0.05

2.4 SF-36健康調(diào)查評(píng)分

SF-36健康調(diào)查評(píng)分6個(gè)維度，末次隨訪評(píng)分與術(shù)前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表1）。

表1 應(yīng)用單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)SF-36健康調(diào)查評(píng)分（±s）Tab.1 The changes of the SF-36 scores in 47 patientsusing MC+cervical cage(Mean±SD)

表1 應(yīng)用單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)SF-36健康調(diào)查評(píng)分（±s）Tab.1 The changes of the SF-36 scores in 47 patientsusing MC+cervical cage(Mean±SD)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05，**P<0.01Note:Compared with thetime beforeoperation,*P<0.05;**P<0.01

SF-36評(píng)分SF-36 scores疼痛Pain活力Vitality總體健康General health精神健康Mental health生理功能Physiological function情感職能Emotion術(shù)前Pre-operative 46.91±26.23 51.32±25.27 41.36±25.38 55.89±19.45 54.91±26.74末次隨訪Last follow-up 55.62±17.43*59.21±22.51*59.67±19.23*64.73±18.42*68.91±19.23**26.91±41.54 48.91±39.85**

3 討論

3.1 傳統(tǒng)ACDF術(shù)式的不足

頸椎前路減壓融合術(shù)治療頸椎間盤突出導(dǎo)致頸椎退變性疾病，是一種安全、有效的方法，其療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”是減壓徹底、植骨融合率高。傳統(tǒng)ACDF術(shù)式多為椎間自體髂骨塊植骨并輔以前路鋼板固定，優(yōu)良率可達(dá)70%，但由于前路鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定而導(dǎo)致的頸椎生理曲線恢復(fù)不良、植骨塊吸收塌陷、植骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成、應(yīng)力遮擋效應(yīng)導(dǎo)致臨近節(jié)段退變、髂骨供骨區(qū)術(shù)后切口感染及殘留頑固性疼痛等一系列問題往往導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳[6,7]。其后出現(xiàn)的鈦網(wǎng)雖可作為植骨材料的載體增加植骨塊與頸椎體間的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，但由于其自身的彈性模量遠(yuǎn)高于骨質(zhì)，容易發(fā)生術(shù)后鈦籠沉降于椎體內(nèi)，導(dǎo)致椎間高度的丟失，影響手術(shù)效果[8]。

1979年Bagby[9]首先研制出椎間融合器并應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。由于椎間融合器具有保持頸椎生理前凸，恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，提高融合率等優(yōu)勢(shì)，療效優(yōu)于其它融合方式，在頸椎融合術(shù)中被廣泛應(yīng)用。早期以金屬為材料的椎間融合器因其彈性模量與骨性結(jié)構(gòu)相差太多，從而出現(xiàn)負(fù)荷不均，導(dǎo)致骨吸收、椎間隙高度丟失、骨性結(jié)構(gòu)病理性排列[10]。此后椎間融合器在外形及材料方面不斷改進(jìn)，但臨床使用時(shí)仍發(fā)現(xiàn)單純置入椎間融合器時(shí)容易出現(xiàn)融合器移位、下沉等，而附加前路鋼板雖可增加即刻穩(wěn)定性，減少融合器下沉和后凸畸形，但相對(duì)于單純使用融合器，頸椎屈伸及軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度明顯減小，并因應(yīng)力阻擋，降低融合率并導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變[11]。

3.2 單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器的優(yōu)勢(shì)

單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器選用聚醚醚酮（polyether-ether-ketone，PEEK）材料，其生物相容性和機(jī)械特性更符合人體的生物學(xué)特性，彈性模量與椎體相近，兼具金屬合金的強(qiáng)度和良好的成像特性，可與MRI相容，允許射線通過，可采用CT和X射線等方法進(jìn)行清晰成像，可以在術(shù)中準(zhǔn)確定位及術(shù)后觀察其間的骨性融合情況[12]。單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器是一種具有自我錨定功能、即刻穩(wěn)定的新型椎間合器。其獨(dú)創(chuàng)的錨定嵌片設(shè)計(jì)，術(shù)中可將嵌片沿融合器內(nèi)特定通道插入下位椎體，使融合器與下位椎體融為一體，增加手術(shù)初期內(nèi)植入物的即刻穩(wěn)定性，同時(shí)允許其與上位椎體終板間存在微動(dòng)，利用骨界面間的應(yīng)力刺激來提高植骨融合率，無需前路鋼板固定，減少了鄰近節(jié)段退變發(fā)生率，可恢復(fù)理想的椎間隙高度及頸椎生理曲線[13,14]。目前，該材料制成的融合器在ACDF中被廣泛應(yīng)用。

3.3 手術(shù)體會(huì)

頸椎間融合術(shù)的關(guān)鍵是徹底減壓、恢復(fù)椎間隙及椎間孔高度，恢復(fù)頸椎生理曲度和重建頸椎的穩(wěn)定性并獲得良好的骨性融合。①術(shù)中必須完全切除軟骨終板及椎體后緣增生的骨贅，兩側(cè)減壓范圍直達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，并切除后縱韌帶以保證徹底減壓。②本組采用氣動(dòng)磨鉆處理骨性終板直至新鮮血液滲出，確保植骨床具有良好的血液循環(huán)，利于骨性融合。③選擇適當(dāng)高度（不可高于鄰近正常節(jié)段椎間隙高度）且有最大接觸面積的解剖型椎間融合器，以獲得最大的骨面接觸。④單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器置入退變間隙過程中，同時(shí)應(yīng)用撐開-壓縮方式，并立即將嵌片插入下位椎體，利用周圍肌肉組織及韌帶的張力獲得即刻穩(wěn)定效果。⑤在擊打嵌片時(shí)應(yīng)注意打擊器自身弧度與嵌片相適應(yīng)，禁忌蠻力擊打?qū)е虑镀^定失敗，影響融合器穩(wěn)定效果。本組無1例融合器安裝失敗，所有患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)獲得骨性愈合。

單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器自我錨定、即刻穩(wěn)定的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其在應(yīng)用時(shí)無需輔助前路鋼板，植骨融合率高，中遠(yuǎn)期療效好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低廉，適用于多種因頸椎間盤突出導(dǎo)致的頸椎退變性疾病。