雷海花 阮全豐

摘要：目的 探討應用CT與MRI檢查進行診斷溝槽狀胰腺炎的臨床價值。方法 選擇我院23例以胰頭部為主胰腺炎伴十二指腸異常改變患者的CT與MRI影像表現(xiàn)進行分析總結(jié)，所有患者于2015.3-2021.6期間在我院診治，分別經(jīng)十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+活檢、臨床內(nèi)科治療后+隨訪觀察、外科手術(shù)治療證實。結(jié)果43例患者中，單純CT平掃7例，22例CT平掃+增強檢查，2例磁共振平掃，12例進行了CT平掃+增強和磁共振平掃+增強檢查。比較兩種檢查方式的影像學表現(xiàn)：CT掃描中41例顯示胰腺頭部增大，伴密度均勻或不均勻，邊界模糊不清;25例十二指腸管壁水腫增厚伴間隙模糊不清并見板層狀軟組織密度影;增強掃描均勻強化15例，不均勻強化16例。12例MRI掃描中：胰頭增大、邊界均顯示不清;8例顯示信號不均勻，增強掃描不均勻延遲強化;在顯示十二指腸管壁水腫增厚征象上，12例MRI圖像顯示較CT圖像更為清晰、明確。比較CT、MRI的診斷檢出率發(fā)現(xiàn)，MRI為83.72%，CT為55.81%，MRI檢出率相比CT更高，P<0.05。結(jié)論 溝槽狀胰腺炎患者在診斷過程中，因臨床體征及生化檢查不典型表現(xiàn)，往往會被誤診為十二指腸病變，也極易診斷為胰頭癌，經(jīng)過 CT與MRI掃描檢查，明確顯示增大胰頭的密度/信號變化特點，及鄰近十二指腸異常改變征象，在十二指腸病變及胰腺癌鑒別診斷過程中具有一定的重要作用，對提高溝槽狀胰腺炎認識、開拓診斷思路效果顯著，有重要應用價值。

關(guān)鍵詞：診斷價值;溝槽狀胰腺炎;磁共振成像;電子計算機斷層掃描

【中圖分類號】R657.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

溝槽狀胰腺炎（groove pancreatitis， GP） 是一種罕見的慢性胰腺炎，其病變累及由胰頭背部、十二指腸降部、膽總管遠端、壺腹、后腹膜構(gòu)成的解剖區(qū)域--“溝槽狀區(qū)域”[1-3]。作為慢性局限性胰腺炎，以溝槽狀區(qū)域纖維性瘢痕為特征[2]，在 1982 年 Stolte等 [4]命名為“溝槽狀胰腺炎”[5-6]?；谝陨喜±硖卣?，2004 年 Adsay[7] 等提出了十二指腸旁胰腺炎（ paraduodenal pancreatitis， PP） 這個概括性術(shù)語。由于 GP 相對少見、病因不明、其臨床表現(xiàn)及病理特征與自身免疫性胰腺炎相似，當血清學檢查中血清淀粉酶/脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高或正常范圍，影像表現(xiàn)以十二指腸腸壁異常、胰頭增大為主要征象時，臨床醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生因認識不足，出現(xiàn)誤診、漏診率較高，通常作為胰頭腫塊切除后才能明確診斷為溝槽狀胰腺炎，常使臨床患者錯過最佳治療時機。目前認為 GP 確診依賴病理 [5] ，而術(shù)前準確診斷，無論臨床醫(yī)生或影像醫(yī)生都是一個難題，CT/MRI檢查的普及應用在病變定位對 GP 的診斷與鑒別診斷尤顯重要。多層螺旋 CT（multi spiral computed tomography，MSCT）具有良好的空間分辨力，在疾病診斷中快捷、簡單，但受到分辨率影響，在病變中細微結(jié)構(gòu)敏感性稍弱，易出現(xiàn)遺漏;磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）則具有較高的軟組織分辨率，顯示軟組織層次、液體信號敏感度方面有所優(yōu)勢。本文選擇我院43例患者的進行CT、MRI檢查的圖像進行分析總結(jié)，以提高對溝槽狀胰腺炎的認識和診斷思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015.3-2021.6期間在我院診治的43例以胰頭部為主胰腺炎及疑似十二指腸病變患者的CT與MRI影像表現(xiàn)進行分析，其中男性患者35例，女性患者8例，最小24歲，最大59歲，均值41.75±5.67歲。既往有長期飲酒史21例，臨床表現(xiàn)中上腹部疼痛41例，伴惡心、嘔吐22例，血清淀粉酶/脂肪酶升高19例，間斷性黃疸癥狀7例，膽管疾病史17例，營養(yǎng)不良6例，并發(fā)糖尿病11例。（所有患者臨床資料完整且患者之間基本資料無差異，P>0.05。）

1.2 方法與材料

CT掃描：GE 128排螺旋CT （RevolutionCT-ES）和西門子32排螺旋CT （Definition）;相關(guān)參數(shù)設置范圍為電壓120kV、電流150mA、層厚2.5mm、重建層厚3～5mm、螺距1。①常規(guī)平掃;②完成常規(guī)平掃后，采用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射非離子型含碘對比劑（碘海醇）100 mL，注射速度3ml/s，注入對比劑完成后60s掃描動脈期、80s掃描門脈期、150s平衡期掃描。

MRI掃描：飛利浦1.5T（Achieva1.5T）超導磁共振掃描儀，使用體部線圈+呼吸門控進行掃描，相關(guān)參數(shù)設置范圍為層厚5mm、間距1mm;矩陣130×130：FOV 38 cm;回波時間為（5.36）ms，重復時間為2～3個呼吸周期，激勵次數(shù)為2。

患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至雙腎下極處;掃描序列包括以下內(nèi)容：①常規(guī)SE序列T1WI、T2WI;②脂肪抑制序列+彌散成像（DWI）;③單次激發(fā)快速自旋回波序列-HASTE;④動態(tài)增強采用三維容積屏氣檢查序列，指導患者每次屏氣10～15s，分別于17s、75s及120～180s間歇期間進行雙動脈期、門靜脈期及延遲期掃描，注射造影劑的方式為采用高壓注射器以2～3ml/s的速度向患者肘靜脈內(nèi)注射15ml釓噴酸葡胺。⑤有膽道梗阻患者增加MRCP成像。

1.3 觀察指標

（1）比較CT、MRI的病變檢出率，主要包括胰頭異常征象、十二指腸異常征象、胰頭與十二指腸間隙異常征象。

（2）比較兩種診斷方式影像學表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩種檢查方式檢出率比較

比較CT、MRI檢查的檢出率發(fā)現(xiàn)，MRI為83.72%，CT為55.81%，MRI檢出率相比CT更高，P<0.05，見表1。

2.2兩種檢查方式影像學表現(xiàn)比較

主要征象胰頭增大、密度均勻或不均勻CT掃描：41例顯示胰腺頭部增大，27例密度均勻，14例密度不均勻，邊界模糊不清;增強掃描均勻強化15例，不均勻強化16例;不均勻強化伴延遲強化11例。25例十二指腸管壁水腫增厚伴間隙模糊不清，增強掃描呈不均勻強化并見板層狀軟組織密度影;其中13例十二指腸管腔內(nèi)局限性充氣。

MRI掃描中：12例胰頭增大、邊緣模糊不清;8例顯示信號不均勻，增強掃描不均勻延遲強化;4例十二指腸管壁水腫增厚，T1WI呈等信號、T2WI呈不均勻高信號，增強掃描腸壁不均勻強化可見分層，8例十二指腸管壁增厚僵硬、管腔狹窄，增強掃描強化無分層，與胰頭間隙見條帶狀強化，5例與胰頭分界不清呈團塊狀腫塊樣改變。

并發(fā)征象：①右側(cè)腎前筋膜增厚模糊、毛糙28例;②肝內(nèi)外膽管輕度擴張、膽總管下段變窄6例，膽總管下段變窄伴其上段膽總管輕-中度擴張11例，主胰管輕度擴張5例。③7例不同程度脂肪肝：肝實質(zhì)密度/信號低于脾臟。

男性，38歲，2017-04-10因反復上腹部疼痛2年，再發(fā)3日入院。有長期飲酒史。①②③圖示上腹部CT、MR平掃+增強掃描： 溝槽狀區(qū)域及胰頭呈團狀腫塊影，CT增強中等度強化，MR溝槽狀區(qū)域T1WI低信號，增強明顯強化，周圍間隙不清，十二指腸內(nèi)側(cè)壁增厚、腸腔狹窄。④⑤⑥圖示2021-06-08復查：溝槽狀區(qū)域及胰頭團狀腫塊影略縮小，CT增強輕度強化，十二指腸壁內(nèi)側(cè)壁不規(guī)則增厚，與胰頭間隙增寬。MR示胰頭增大、T1WI信號均勻增高，MRCP是肝內(nèi)膽管、膽總管上段輕度增寬，遠端逐漸變細。

3 討論

3.1病理與臨床

目前GP 病因尚不明確， 可能與膽道系統(tǒng)疾病、消化性潰瘍、胃切除術(shù)后、高胃泌素水平、十二指腸囊腫或異位胰腺等因素相關(guān) [8] 。研究學者及文獻報道認為，慢性酒精刺激等誘因引起十二指腸副乳頭、胰管的功能障礙，出現(xiàn)胰液流出受限、甚至逆流滲出，導致胰頭背部、十二指腸降部及膽總管下段間隙之間解剖學溝槽狀區(qū)域發(fā)生炎性病變，引發(fā)GP [5]。病程進展瘢痕組織形成可對血管、淋巴結(jié)、膽總管、十二指腸等造成壓迫，局部可形成腫塊，十二指腸壁增厚、腸腔狹窄， 膽總管下端漸進性狹窄，膽總管和主胰管可輕度擴張。學者Stolte等 [4]根據(jù)病變是否累及胰頭背部，將GP分為兩類：①單純性GP（僅累及溝槽狀區(qū)域）②節(jié)段性GP（累及溝槽狀區(qū)域及胰腺實質(zhì)尤其是胰頭背部）。GP患者多為有長期飲酒史的 40～50歲男性，典型的臨床表現(xiàn)是餐后上腹部疼痛、惡心、嘔吐、體質(zhì)量下降，臨床癥狀持續(xù)數(shù)周至1年，是一種慢性及消耗性疾病。血清學檢查可有胰酶、轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，腫瘤標志物（ CEA、CA19-9、CA125等）在正常范圍或稍增高[5]。本組病例中有8例患者反復腹痛3～5年病史，其中2例多次返院進行磁共振復查。

3.2 影像檢查及表現(xiàn)與診斷

多層螺旋CT 掃描速度快，空間分辨率的優(yōu)勢能快速發(fā)現(xiàn)病變并對病灶定位，在排除消化道穿孔之后，對組織密度相仿的病變定性有一定難度。對于僅累及溝槽狀區(qū)域炎性滲出病變，CT表現(xiàn)為溝槽區(qū)條片低密度影，邊界不清，增強無明顯強化;病變累及溝槽狀區(qū)域及胰腺頭背部局部形成腫塊時，CT顯示胰頭增大，增強掃描可見均勻或不均勻強化，與十二指腸間隙模糊不清，十二指腸腸壁增厚層次不清;同時能顯示膽總管、胰腺管擴張程度，能清晰顯示膽道結(jié)石或病變區(qū)域鈣化灶。

MRI具有良好的組織分辨率，成像序列多、信息豐富，有效分辨囊性病變、實質(zhì)性病變。累及溝槽狀區(qū)域及胰腺頭背部的炎性滲出病變（急性期及亞急性期）T1WI呈低信號、T2WI 呈高信號，增強掃描時病變明顯強化;病變表現(xiàn)為溝槽區(qū)片狀團塊影時，在T1WI表現(xiàn)為低信號，在T2WI根據(jù)病灶的組織成分可表現(xiàn)為等信號、稍高信號或低信號;DWI上呈等信號，增強掃描為漸進性延遲強化，即延遲期呈高信號。提示病變進展到慢性期為纖維化疤痕組織。胰頭變形增大，部分出現(xiàn)囊變，易與胰頭癌混淆。十二指腸腸壁水腫增厚主要為內(nèi)側(cè)壁增厚，表現(xiàn)為腔內(nèi)粘膜凹凸不平及十二指腸壁囊性變，腸腔狹窄;增強掃描可見強化的板層狀改變，膽胰壺腹和十二指腸腔之間的間隙增寬[9]。有胰膽管擴張時，MRCP 圖像可見膽總管下端和壺腹部胰管逐漸變細，未見占位征象（如圖①～⑥）。

綜上所述，GP 是一種特殊的慢性胰腺炎，雖然確診依賴于病理，影像學檢查對其術(shù)前診斷及鑒別十分重要，與CT相比，MRI診斷檢出率更高，能夠明顯提高臨床診斷準確率，在溝槽狀胰腺炎臨床診斷中具有顯著價值。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌科研課題（合同號Z20190271）