王歡歡，焦會(huì)芳，姬響華

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 外科監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450018)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)即運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念在多學(xué)科合作的條件下對(duì)患者實(shí)施一整套優(yōu)化的護(hù)理措施，旨在減少患者術(shù)后生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)并改善預(yù)后[1-2]。先天性心臟病(congential heart disease，CHD)指出生時(shí)心臟血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，由于胎兒時(shí)期心血管系統(tǒng)發(fā)育異?；虬l(fā)育障礙以及出生后應(yīng)當(dāng)退化的組織未能退化造成[3]。目前，我國(guó)CHD發(fā)生率已上升至出生缺陷兒第1位，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為0.8%～0.9%，在死產(chǎn)或流產(chǎn)胎兒中的發(fā)病率達(dá)1%[4]。絕大多數(shù)患兒需要通過(guò)手術(shù)治療，患兒術(shù)后恢復(fù)慢，住院費(fèi)用高。本研究探討ERAS在體外循環(huán)下小兒CHD圍手術(shù)期的護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣方法，選取鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室2019年6月至2020年5月在體外循環(huán)下行CHD手術(shù)的108例患兒作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥1歲，術(shù)前吃奶好，凝血功能正常；②行體外循環(huán)，且轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間≤45 min；③轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室時(shí)一般情況良好，計(jì)劃當(dāng)天拔出氣管插管；④家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②術(shù)前有與手術(shù)無(wú)關(guān)的異常指標(biāo)；③術(shù)中出現(xiàn)血壓低、血氧飽和度低進(jìn)行搶救；④術(shù)后拔出氣管插管后再次上機(jī)；⑤合并有肺炎或其他疾病；⑥復(fù)雜CHD(如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位引流、心內(nèi)膜墊等)；⑦中途放棄或死亡。采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為對(duì)照組和干預(yù)組，各54例。對(duì)照組男24例(44.4%)，女30例(55.6%)，年齡23.9(5.9，8.4)個(gè)月，體質(zhì)量11.7(4.2，8.3)kg；干預(yù)組男26例(48.1%)，女28例(51.9%)，年齡24.2(5.8，9.3)個(gè)月，體質(zhì)量12.3(4.1，9.8)kg。兩組患兒性別、年齡和體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，常規(guī)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行圍手術(shù)期健康宣教。由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1 d晚22:00遵醫(yī)囑給予患兒開(kāi)塞露20 mL加生理鹽水20 mL進(jìn)行清潔灌腸，囑患兒24:00后禁食水；術(shù)日晨給予患兒50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL加維生素C注射液0.5 g靜滴；術(shù)后4 h根據(jù)患兒情況拔出氣管插管，拔管6 h后先試口服溫開(kāi)水，再逐步過(guò)渡到流質(zhì)飲食；術(shù)后24 h內(nèi)禁止下床活動(dòng)，術(shù)后第2天由責(zé)任醫(yī)生拔出胸腔引流管。

1.2.2干預(yù)組 (1)術(shù)前由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)患兒和家屬進(jìn)行溝通交流，告知手術(shù)流程、各個(gè)時(shí)間段患兒所需治療及護(hù)理，解答患兒及家屬所有疑問(wèn)及擔(dān)憂，跟患兒做游戲、派發(fā)棒棒糖，減輕患兒對(duì)護(hù)理人員的疏遠(yuǎn)及恐懼；(2)術(shù)前6 h讓患兒禁食不禁水，術(shù)前4 h給予開(kāi)塞露20 mL加生理鹽水20 mL清潔灌腸，術(shù)前2 h可給予口服透明液體，術(shù)前30 min給予50 g·L-1葡糖糖250 mL加上維生素C 0.5 g靜滴；(3)術(shù)后患兒清醒即可拔出氣管插管，拔管后4 h給予試口服溫開(kāi)水，逐漸減少液體的泵入，增加奶量；(4)采用兒童疼痛行為評(píng)估量表(the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC)對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)分[5]，主要通過(guò)觀察患兒的面部表情、腿、活動(dòng)度、哭鬧程度和可安慰度等5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)0～2分，總分0～10 分，分值越高表明患兒的疼痛和不適感越明顯。當(dāng)患兒術(shù)后疼痛評(píng)分超過(guò)3分時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患兒的住院時(shí)間、拔出氣管插管及胸腔引流管時(shí)間(分別用插管時(shí)長(zhǎng)和引流時(shí)長(zhǎng)表示)、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間并進(jìn)行比較。(2)根據(jù)FLACC疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，在患兒麻醉蘇醒后進(jìn)行首次評(píng)分，記錄總分為此時(shí)患兒的疼痛評(píng)分；對(duì)于總分大于3分的患兒每小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，直至所有患兒的總分均在3分及以下，計(jì)算每例患兒至總分低于3分的時(shí)長(zhǎng)為患兒疼痛時(shí)間。(3)評(píng)估兩組患兒術(shù)后出現(xiàn)出血、感染、心律失常等主要并發(fā)癥的例數(shù)并進(jìn)行比較。疼痛時(shí)間和程度及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，干預(yù)組住院時(shí)間、插管時(shí)長(zhǎng)、引流時(shí)長(zhǎng)、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均較短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后FLACC評(píng)分與對(duì)照組比較，觀察組疼痛時(shí)間較短，疼痛程度較輕(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒疼痛時(shí)間及患兒疼痛程度的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

CHD患兒病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，在圍手術(shù)期給予患兒高效且具有針對(duì)性的護(hù)理措施，能有效提高患兒的手術(shù)成功率和預(yù)后[6]。應(yīng)用ERAS對(duì)患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理措施進(jìn)行重新制定，可有效改善患兒各器官的功能狀態(tài)[7]，減輕患兒痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前放寬對(duì)患兒禁食水的限制，不僅能防止低血糖的發(fā)生，也能從心理上減輕患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的恐懼和不安，讓患兒在舒適又安全的環(huán)境下接受手術(shù)。術(shù)后拔出氣管插管后2 h口服 20 mL溫開(kāi)水，無(wú)嘔吐嗆咳給予奶制品，有助于減輕患兒的饑餓感，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[8-9]。本研究顯示患兒進(jìn)食時(shí)間越早，患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越低，術(shù)后切口愈合越快。疼痛的管理對(duì)患兒能否盡早下床活動(dòng)至關(guān)重要，最佳的鎮(zhèn)痛管理是ERAS的先決條件[10]。因此，術(shù)前評(píng)估患兒對(duì)疼痛的耐受程度，針對(duì)耐受度，麻醉師對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)性化用藥，減輕患兒疼痛。術(shù)后采用FLACC評(píng)分對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)組有2例出現(xiàn)重度疼痛，告知醫(yī)生給予右美托咪定持續(xù)泵入后患兒疼痛緩解；4例中度疼痛患兒，通過(guò)視頻、動(dòng)畫(huà)片、音樂(lè)來(lái)緩解患兒疼痛，48例疼痛患兒均無(wú)疼痛并發(fā)癥的發(fā)生。本研究打破患兒術(shù)后4 h拔出氣管插管及術(shù)后第2天拔出引流管的常規(guī)，若患兒術(shù)后查血?dú)鉄o(wú)陽(yáng)性指征，術(shù)后第1次清醒即可拔出氣管插管，出血量小于2 mL·h-1，且大于4 h，即可拔出引流管，減少感染的發(fā)生，也有利于患兒創(chuàng)口的恢復(fù)。ERAS的運(yùn)用，需要護(hù)士具有高度責(zé)任心，對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，從患兒入院到出院，密切觀察患兒的飲食、活動(dòng)情況及心理狀況，并做好記錄，對(duì)每例患兒都要做到閉環(huán)管理。研究表明，責(zé)任護(hù)士是ERAS的主要支柱之一，應(yīng)該統(tǒng)一多學(xué)科管理，以便在患者和護(hù)理過(guò)程的不同參與者之間建立最佳聯(lián)系[11]。

盡管ERAS理念在小兒圍手術(shù)期的管理中有一定的應(yīng)用，但應(yīng)用還相對(duì)局限，并且由于CHD患兒自身的特征以及疾病的嚴(yán)重性和進(jìn)展性，在實(shí)施ERAS中的策略時(shí)更需要精細(xì)化和個(gè)體化，不能完全照搬成人的經(jīng)驗(yàn)。在保證對(duì)患兒有益的條件下，需進(jìn)行更深一步循證醫(yī)學(xué)研究，以期找到更多的適用于兒童的圍手術(shù)期管理策略。盡管本研究中的各項(xiàng)干預(yù)措施在小兒CHD的應(yīng)用中已證實(shí)可有效縮短患兒的住院時(shí)間，盡早拔出氣管插管和引流管，盡早喂養(yǎng)，早期下床活動(dòng)，減輕患兒疼痛并且減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究對(duì)象均為5歲以下患兒，具有一定的局限性，對(duì)較大兒童及低體質(zhì)量?jī)菏欠襁m用，需進(jìn)一步開(kāi)展多中心隨機(jī)試驗(yàn)?？傊珽RAS在低年齡段重癥患兒中的應(yīng)用仍處于初始階段，真正實(shí)施還面臨較大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，需要積極探索更多病種的循證醫(yī)學(xué)研究，相信ERAS在小兒CHD圍手術(shù)期管理中的探索會(huì)對(duì)CHD術(shù)后患兒的康復(fù)帶來(lái)更多積極有益的變化，使更多的患兒受益。